Escuela Nacional de Entrenadores - Real Federación Española de

REAL FEDERACION ESPAÑOLA DE NATACION
Escuela Nacional de Entrenadores
Juan Esplandiú, 1 – 28007-MADRID.
Tlf: 915 572 014-15 - Fax: 914 097 062 - e-mail: [email protected] - www.rfen.es
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IMPRESO PARA SOLICITUD DE CERTIFICADO ó DUPLICADO DE TITULO ó CARNET
1. DATOS PERSONALES:
APELLIDOS:
NOMBRE:
D.N.I.
Domicilio (Calle, plaza, nº):
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Teléfono fijo:
Móvil:
E-mail:
Fax:
Deseo que envíen el documento: por correo
□
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por e-mail
por fax
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en mano
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2. SOLICITA:
CERTIFICADO
TITULACION EN TRAMITE
(con prácticas aprobadas)
TEORICO APROBADO PENDIENTE DE
PRACTICAS
CARGA LECTIVA
DUPLICADO
CARNET
(*)
P
DIPLOMA (*)
P
P
OTROS (Monográficos, etc.)
NOTAS
(*) INDICAR NIVEL (MONITOR, AUXILIAR, PROFESOR, SUPERIOR) Y
ESPECIALIDAD (NATACION, WATERPOLO, SALTOS, SINCRO)
OTROS: (especificar)
3. TASAS:
- CERTIFICADO....... 50 €
- DUPLICADO DIPLOMA............ 50 €
- DUPLICADO CARNET .............. 50 €
Las solicitudes de duplicado por robo, si van acompañadas de denuncia, están exentas de pago.
4. FORMA DE PAGO: Efectivo, Giro Postal, Talón, Transferencia bancaria.
Cuenta Corriente: 2100-4173-10-2200097930 de LA CAIXA a nombre de Real Federación Española de
Natación.
Esta solicitud se deberá enviar debidamente cumplimentada junto con el justificante de pago a la dirección arriba indicada
(fax, correo, e-mail).
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5. PLAZO DE ENTREGA/ENVÍO: 10 días desde la petición del documento.
Firma:
En ...............................a ........ de ............................... de 2012