Datos Personales Datos Académicos y Profesionales Otros datos

DR. ANTONIO CORTÉS LLADÓ, 6 - EDIFICIO MADEIRA
TELEF. 95/4416111 - FAX 95/4416300
E-MAIL: asociació[email protected]
41004 SEVILLA
ASOCIACIÓN DE INGENIEROS INDUSTRIALES
ANDALUCÍA OCCIDENTAL
Solicitud de Afiliación de SOCIO ADHERIDO
Datos Personales
Nombre:_________________________________________ Apellidos:_____________________________________________
N.I.F. __________________________ Estado civil _____________________ Nacionalidad ___________________________
Nacido el _______________________ en ____________________________________ Provincia _________________________
Domiciliado en ______________________________________________________________ Código Postal ________________
Población ___________________________________________________________ Provincia ___________________________
Teléfono ________________________ E-mail ________________________________________ Fax _____________________
Datos Académicos y Profesionales
Estudios cursados en _____________________________________________ Año de terminación última asignatura __________
Especialidad cursada en la carrera ____________________________________________________________________________
Otros títulos o estudios ____________________________________________________________________________________
Empresa donde trabaja __________________________________________________________ C.I.F. _____________________
Domicilio _______________________________________________________________________________________________
Código Postal __________ Población ________________________________________ Provincia ________________________
Teléfono _______________________ E-mail ________________________________________ Fax ______________________
Otros datos
Nombre de los padres__________________________________________ y ________________________________________
Nombre y apellidos del cónyuge________________________ Fecha de nacimiento___________________________________
Nombre hijos y fecha de nacimiento______________________________ ( / / ), ______________________________ ( / / )
____________________ ( / / ), ________________________________ ( / / ), _____________________________ ( / / )
__________, ____ de ______________ de 20
NOTA
Deberá acompañar:
-
Certificado de tener aprobadas todas las asignaturas de la carrera
de Ingeniero Industrial, a falta del Proyecto Fin de Carrera.
D.N.I.
FIRMA: