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Instrucciones:
1. Esta forma debe de ser llenada diario
2. Escriba la comida servida,
y los horarios en que lo sirve a la izquierda
3. En los cuadritos ponga la cantidad de niños que esta cobrando
4. a fin de mes firme feche y envié para que sea recibida para el 5 de cada mes
Fecha:
Nombre del Proveedor /a:
Fecha:
Fecha:
Nutrition First
P.O. Box 2316
Salem Or, 97308-2316
(503) 581-7563 o 1-800-288-6368
Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.
Fecha:
Mes de:________
Fecha:
Desayuno Fruta /Ver
Se sirve a Pan
las ______ Leche
B. M.
A las ____
Almuerzo Carne /Alter
Se sirve a Fruta /Verd
las ______ Fruta /Verd
Tortilla /Pan
Leche
B. T.
A las ____
Cena Carne /Alter
Se sirve a Fruta /Verd
las ______ Fruta /Verd
Tortilla /Pan
Leche
B. N.
Atención: favor escriba “HC” a un lado de las comidas como sopas u guisos que son hechos en casa.
Yo certifico que la información sometida es correcta en todos los respectos. Entiendo que este reembolso me es dado en conexión con ingresos de los fondos
Federales y que la falsificación premeditada puede resultar en prosecución del Estado o del Gobierno Federal
Firma _________________________________________________________ Fecha_________________________________________