Distrito José Francisco Vergara

GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE
DISTRITO JOSÉ FRANCISCO VERGARA
FICHA MÉDICA ANUAL
Este documento tiene un carácter oficial y legal, por lo cual el correcto llenado de los datos requeridos es
de exclusiva responsabilidad de los padres y/o apoderados del beneficiario. Deben completarse todos los
campos solicitados, en caso de no acreditar información el campo deberá tarjarse. La información
expresada será la base referencial para las actividades del año en curso
A. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y Apellidos
RUN
SEXO
FECHA DE
NACIMIENTO
B. DIRECCION POSTAL
Calle
Nº,
block,
departamento
Villa,
población
o
condominio
Comuna
C. ANTECEDENTES MÉDICOS
Sistema de salud
Médico que lo atiende
Fono
Grupo sanguíneo
(Grupo y factor RH)
Alérgico a
(Al detalle)
Enfermedades crónicas
y su tratamiento.
Intervenciones
quirúrgicas
relevancia
de
[email protected]
Distrito José Francisco Vergara
Está efectuando algún
tratamiento médico de
carácter anual que
requiera de cuidados
especiales, cuáles.
Indique
aquellos
medicamentos de tipo
genérico
que
Ud.
autoriza a consumir en
la
situaciones
planteadas (el botiquín
de campamento sólo
dispondrá
de
medicamentos
genéricos de acuerdo
a las disposiciones del
MINSAL)
Dolor de cabeza:
Fiebre:
Dolor de estómago:
Diarrea:
Indique aquellos
medicamentos que NO
AUTORIZA que se
administren y la razón
de ello.
Observaciones
Nombre, firma y RUT del
Padre y/o madre y/o
apoderado
del
beneficiario.
[email protected]
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