los dolores de cabeza

N U M E R O4
OCTUBRE DE 1996
LOS DOLORESDE CABEZA
su vez inducenla liberaciónde otrassustancias.
Seha
postuladotambiénque la disminuciónen los depósitos
de serotoninaintervendríaen la génesisde la migraña.
El dolor de cabezaocefalea,es una de las quejasmás
antiguasy comunesen la consultamédica,tanto del
médico general como del especialista.Hacer un
diagnósticoprecisodesdeel comienzo,sobreel tipo
de cefaleaquepresentael pacienteesmuy importante.
En la mayoríade los casosel diagnósticopuedehacerse
sobrelos datosclínicosy el ex¿rmen
fisico del paciente.
Solo en algunos casos,cuando los síntomas,la
evolución de estoso la respuestaal tratamientono
sea la esperada,estájustificado realizar estudios
paraclínicos(radiología o laboratorio clínico) para
descartarcausasorgánicas graves como tumores,
infecciones,hidrocefaliao lesionesvasculares,etc.
Conocerel tipo de cefaleapermite dar no solamente
un tratamientoespecíficoque controleo prevenga los
síntomas adecuadamente,sino ademásbrindar al
pacienteuna educacióndetalladasobresu enfermedad
en cuantoa evolucióny pronóstico,hacerlo partícipe
de su tratamiento al conocer los factores que
contribuyen en la aparición o persistenciade sus
síntomasy evitar la autoformulaciónde medicamentos
que puedenempeorarel curso de la enfermedad.
La migrañaesuna forma de cefaleareconocidadesde
la antiguedady hamotivado a travésde la historiael
interésde muchosgruposde investigacióna buscarel
origen de estaenfermedad.
A pesar de que las teorías neuronal y vascular han
aportadonuevos conceptosy más claridad sobre los
diferentesmecanismosque interactúanen la génesis
de los episodiosmigrañosos,no existeaún ninguna
explicación satisfactoriaa cabalidad.La alteraciónen
la regulacióndel tono y el flujo de los vasossanguíneos
cerebralesy la inflamación del tejido cerebralparece
estarmediadopor algunasterminacionesnerviosasdel
trigéminoy laliberación de neuropeptidosvasoactivos
talescomo la sustanciaP,neuroquininaAy el péptido
relacionadocon el gen de la calcitonina,los cualesa
Desde 1873 se reconocióla existenciade un factor
hereditario en la migraña.Observacionesde grupos
familiares han mostradoque hastaun 50 % de-los
pacientesmigrañosostienen antecedentesfamiliares
positivos para migraña; sin embargo la ausenciade
antecedentes
familiaresno descartasu presencia.Si
se trata de una enfermedadautosómicadominante o
recesivaaún no se ha podido determinar,incluso los
estudios de ligamiento genético han fallado en
encontrar un posible gen candidato causal de la
enfermedad.Es probable que esta predisposición
genética a la migraña interactúe a través de la vida
con diversos factoresexternoso ambientalestales
como la alimentación,los hábitos,el estrés,etc. los
cuales actuarían como factores desencadenanteso
agravantesde los síntomas.
Así como hay diferentesformas clínicas de migraña
existen variacionesen la forma de presentaciónde la
enfermedadde un pacientea otro, principalmenteen
cuanto al tipo y severidadde los síntomas,factores
desencadenantes,frecuencia, intensidad de los
episodiosy la respuestaal tratamiento.
La migraña puede considerarseuna enfermedad
benignadadoque solo un bajo porcentajede pacientes
no controladosestablecenformas complicadasde la
enfermedadtalescomo estatusmigranosoo el infarto
cerebral.
El tratamientofarmacológicobuscafundamentalmente
modificar o modular algunos de los elementos
neurovascularesresponsablesde los síntomasde la
migraña, tanto duranteel episodio agudo como en el
tratamientoprofiláctico o preventivo que sehacepara
laenfermedad.
JORGE LUIS OROZCO V., M.D.
Servicio de Neurología
Fundación Valle del Lili.
La Fundación Valle del Lili es una institución privada sin ánimo de lucro que pertenece a la comr¡nidad; organizada para ofreccr servicios de salud de
alta tecrología a todas las personas sin distingo de su condición soci o-económica.
El dolor de cabezaes uno de los síntomas más
comunes,ytarrrbiénde los máscomplejos,quemotivan
la consultaa los médicos.Muchos doloresde cabeza.
llamadostambiéncefaleaso cefalalgias,sondebidosa
problemasmédicos generales(por ejemplo, gripas o
dengue)miásque a una enfermedadneurológica como
tal. Sin embargo, todo dolor de cabeza de comienzo
recicnte, muy intenso o que tiene un comportamicnto
dderente al habitual requiere una evaluación
cuidadosa para determinar el diagnóstico.
Los dolores de cabezanoson, como podría pensarse,
trna característicaúnica de la civilización y el estrés
de la vida moderna. Se describenen analesescritos
que datande la edad Sumeria.En el siglo V antesde
Cristo, el autor romanoCaeliusAurelianusrefiere los
síntomas característicosdel más frecuente de los
dolores de cabez4la migraña o jaqueca. El término
migrarladeriva del latín "hemicránea"y hacereferencia
a una de sus característicasprincipales, dolor que
afectala mitad de la cabeza.
Muchas personas famosas han sufrido de cefaleas
severas,probablemente migrañas y son también
famosos los relatos literarios que describen sus
síntomas.Las descripcionesde Freud, Nietsche y
Lewis Carrol son muy detalladas.Se piensa, por
ejemplo,que "Alicia en el paísde las maravillas" es el
relato de los síntomasque precedenal dolor de cabez4
y que constituyenel llamado "aura" de la migraña, el
miís frecuentede los cualeses la alteraciónvisual.
Varios estudios epidemiológicos muestran que la
frecuenciade las cefaleases muy alta. Una historia de
algún tipo de dolor de cabezase encuentraen el 65%o
de los hombresy en el 80% de las mujeres; en otros
trabajos, se muestra la figura complementana:solo
16% de las mujeres y 17% de los homhres informa
que nunca ha tenido dolor de cabeza. En Estados
Unidos, constituye el principal motivo de consulta
médica.
Cada pacienteque sufre de dolor de cabezarequiere
una evaluación cuidadosa y una historia clínica
completa para establecerel diagnóstico correcto del
tipo de cefalea, tanto en los casos agudos como
recurrentes.
La historia debeincluír los sieuientesfactores:
l. Sitio del dolor
2. Factoresprecipitantes
3. Frecuenciadelos ataquesde dolor
4. Duración del dolor
5. Cualidad o característicasdel dolor
(en especial,si es o no pulsátil)
6. Tiempo de comienzo
7. Modo de comienzo
8. Síntomasasociados
9. Factoresque alivian el dolor
10. Factoresque lo agravan
I l. Historia familiar de dolor de cabeza.
La migraña es un conjunto muy variado de síntomas
que incluye un tipo especial de dolor de cabeza.
Muchos la han llamado un "drama en tres actos": el
primero, constituído por los prodromos y el aura
(síntomaspremonitoriosy síntomasprevios al dolor);
el segundo,el dolor de cabezapropiamentedicho y el
tercero, la fase posterior'o postdromo.
Lamigrañaes una enfermedadqueno estiírelacionada
con una anormalidad anatómica o estructural del
cerebro. Varios factores, genéticos,hormonalesy
ambientalestienen influencia en la aparición y
perpetuaciónde estetipo especialde dolor.
La migraña sin aura es la va¡iedad más frecuente,
por lo que se llama también migraña común. En ese
caso, la cefaleano es precedidapor ningún síntoma
atribuíble a compromiso neurológico focal como
ocurre en la migraña con aura, conocida como
migrañacl¿ásica.
Algunos síntomas muy inespecíficosy vagos,
generalmenteno reconocidosni por los pacientesni
por sus médicos, puede ocurrir de horas a días antes
de un ataque de cualquier tipo de migraña. Estos
incluyen,cambiosenel humor, initabilidad, retención
de líquidos, sed y orinadera. Son comunestambién,
tanto una sensaciónde letargia como, al contrario,un
exceso de energía y aumento de la actividad con
sensaciónde euforia. Puedehaber fatiga y aumento
de la necesidadde sueño. También es frecuente el
apetito por ciertas comidas especificas,incluído el
chocolate.
Ocurreen aproximadamentel0 al 15% de las personas
con migrañas y pueden no presenta¡seen todos los
ataques.Se presentansíntomasvisuales, motores,
sensitivos, del lenguaje e incluso psíquicos. El
fenómeno más frecuente se denomina "escotoma
cintillante" caracterizadopor una área de extrema
brillantez, que se puede percibir aún con los ojos
cerrados,con una cualidad enzigzagde variasbandas
de coloresbrillantes o luz blancaque correnparalelas
unas a otras. Este fenómeno se dispersaa través del
crlmpo visual y es seguido por un ¿íreade visión
oscurecidao ciega.
Otras personastienen defectosde visión localizados,
alteraciónde lapercepción del tamarloo forma de los
objetos y alteraciónen el reconocimientode caras.
Algunas otras tienen sensaciónde adormecimientoo
cosquilleoen los labios,la lenguao los brazos.A veces,
debilidad de una extremidad y muy ocasionalmente,
trastomosdel lenguaje.
Ya sea que esté o no precedido por lo síntomas
anteriores,el dolor es de comienzo relativamente
gradual, y empeora en minutos a una o dos horas.
Puede durar varias horas (4 horas en promedio) a
variosdías.La intensidadesvariablee inclusoempeora
con la posición o la actividad del individuo.
Generalmente,la completa inactividad reduce la
intensidaddel dolor y escomúnque el pacientedesee
acostarsecon la cabezaun poco elevada.El dolor es
pulsátil, "late como el corazón dentro de la cabeza",
inicialmentehemicráneopero cualquierlocalización
sepuedepresentar,e incluso serglobal.
Hablandoestrictamente,el término migraña sepuede
aplicardespuésde que un individuo ha tenido por lo
menos cinco ataquesde característicassimilares.
Ocurren muy frecuentemente durante períodos de
estrés,perotambiénen el períodode alivio posterior
al estrés(incluídosfines de semanay vacaciones).La
influencia de los factoreshormonalesen la muier hace
que seanmás frecuenteslos episodiosen relaiión con
los ciclos menstrualesy la mayoría mejoran dramáticamente durante los embarazos.En la mayoría de
las mujeres,la administraciónde los anticonceptivos
oralesempeoranel cuadro.
Muchos otros síntomasse asocianal dolor de cabeza
durante un ataque agudo de migraña, como manifestaciónde un compromiso sistémicoy no únicamente
"cerebral".Los más frecuentes son los gastrointestinales,con náuseay vómito, intoleranciaa ciertos
olores y alimentos, diarrea, distención abdominal,
borborismosy constipación.La palidez y frialdad de
la piel también son una queja frecuente.Los ruidos y
la luz sevuelven muy molestos,fenómenosllamados
fonofobia y fotofobia.
Existen otros dolores de cabeza cuyo diagnóstico
debeconsiderarse en todo paciente que presente por
primera vez o muy recientemente los síntomas; se
denominanasí,doloresde cabezasintómaticos.Estos
incluyen ciertas entidades que tienen manejo y
tratamiento específtcosy en muchos casos,pueden
incluso ser mortales. Entre estas tenemos: el dolor
de cabezaasociado
a infeccionesdel sistemanervioso
(meningitis) que sepresentanademáscon fiebre. Los
tumores, los hematomas intracraneanosy otras
lesionesintracerebralesque ademástienen signos y
síntomas de afección específicade iíreas cerebrales
(lenguaje, sensibilidad, motilidad, convulsioneso
trastornos de la conciencia).Las hemorragias
intracraneanas(hemorragiassubaracnoideay derrames
cerebrales)que se asocian con un severo dolor de
cabeza"el peor dolor que he tenido en la vida" y
ocasionalmentecon signos de compromiso cerebral
(convulsiones, parálisis).Ante la sospechade
cualquierade estascausas,debeconsulta¡seal médico
y probablemente se requerirán estudios complementarios (escanografíao resonanciamagnética
cerebrales,exámenesde laboratorio)paradeterminar
la causa.Ningún examenparaclínico,de laboratorioo
de imágenes,hace el diagnósticode migraña. Los
exámenesse utilizan para excluír las otras causasde
dolor de cabeza,pero el diagnóstico sigue siendo
eminentementeclínico.
Actualmente, no existe una solución universalmente
efectiva para este complicado problema de salud. El
tratamiento efectivo requiere una consideración
individual, de paciente a paciente, para planear su
propia terapia.
F.n principio, se requiere corroborar y asegurar el
diagnósticode migraña; la historia típica, el examen
neurológico normal y la exclusión de otras causasde
dolor de cabezason indispensables.
Como la migraña es una enfermedadcrónica (más de
cinco episodios de característicassimilares) y como
su tratamiento varía de acuerdo a la frecuencia y
severidad de los ataques,es importante el conocímiento personal que cada paciente haga de las
característicasde su dolor. Se recomiendaque lleve
un "diario" de dolor, anotandofecha hora infensidad,
factoresdesencadenantes
y factoresde alivio.
Las medidas terapéuticasno farmacológicas son
indispensablesy puedenlograrpor si solasimportante
mejoría. Estasincluyen:
2. Serregularcon los hábitosde alimentacióny sueño,
inclusoen vacacionesy fines de semana.Los relojes
biológicos de las personascon migraña son muy
sensiblesa alteracionesde los horariosde las comidas o del dormir.
3. Evitar ciertos alimentos,en especialaquellosque
contenganmuchos condimentos,colorantesy
preservativos.
4. Manejo del estrés,la depresióny la ansiedadcuando
estosfactoresseanimportantesen el desencadenamiento o persistenciadel dolor.
5. Manejo farmacológico en casode que el dolor sea
muy frecuenteo muy intenso.
Existen muchos medicamentospara prevenir la
recurrenciade los ataques,aunque ellos mismos no
son análgesicos:se denominan profilácticos. Otros
alivian el dolor cuando ya se ha presentado:son los
verdaderos analgésicos. De acuerdo con las
característicaspersonalesde cadapaciente,los factores
asociadosy lasposiblesconüaindicaciones,el médico
estableceráel mejor tratamiento profiláctico, si lo
requiere y también le indicará el analgésico más
conveniente.
YURI TAKEUCHI, M.D.
Seruicio de Neurología
Fundación Valle del Lili.
2. Headache.Neurologic Clinics. Editada por:
PackardRC, vol. I No.2, 1983.
Headache.Neurologic Clinics. Editada por:
MathewNT, vol.8 No. No. 4.1990.
- Adends de la migraña, qué otros tipos de
dolores de cabezo crónicos existen?
Hay m:ís de cien clasesde dolor de cabeza.Entre los
m¿ísfrecuentesestán:
Despuésde la migraña el segundotipo mrís frecuente
de dolor de cabezase conoce como cefalea tipo
tensional. Generalmente se asocia con espasmo y
contracción de la musculaturaposterior del cuello y
de la parte baja de la cabeza.Se presentacomo dolor
Estapublicaciónescortesíad. :--W
Comité Editorial:
.Dr. MartinWartenbe¡g
.Dr.EdgardNessim
. Dr. Hermann Gonzilez.
.Dra.Yu¡iTalauchi
Existe otro tipo de dolor de cabezaperiódico,mucho
más ra¡o en paísestropicalescomo Colombia, que se
presentaprincipalmente en hombres. Se denomina
cefaleade Horton o cefaleaen racimos. Como su
nombre lo indica, se presentan"rachas" o períodos
que duran aproximadamenteuno o dos meses,en que
hay varios episodios al día de dolor muy intenso,
unilateral,retroocular,con lagrimeoy enrojecimiento
del ojo y tapazónnasal.Sepresentancon horario fijo,
a vecesrelacionadoscon el sueño.Luego pasanmeses
a años en que la personaestá asintomáticay luego
nuevamentecomienzala "racha" del dolor.
- En resumen, qué casos de dolor de cabeza
ameritan consultar al neurólogo ?
l . Updateon Headache:A ComprehensiveCoursein
Mechanismsand Management.
American Asociation ofthe Study of Headache,
Scottsdale,enero 1993.
a
J.
tipo pesou opresión,de menor intensidadque el de la
migrañ4 miís constantey localizado sobrelas zonas
mencionadas.Frecuentementese relaciona con
factoresde ansiedad,depresióno estrés.
S-{.
En primer lugar, cuandohay un dolor tan intensoque
se catalogaríacomo "el peor dolor que he tenido en
la vida" porque podría tratarse de una hemonagia
cerebral.También se debeconsultar,cuandoel dolor
se asocia a fiebre (meningitis?) o a algun síntoma
neurológicoadicional(cambiosmentales,debilidado
compromiso de la sensibilidad en alguna parte del
cuerpo, trastornosdel lenguaje, síntomasvisuales o
convulsiones).Adicionalmentesi un dolor crónicono
respondeal tratamiento médico instauradotambién
se requiere una evaluación cuidadosa por el
especialista.
- Porqué no es conveniente tomar analgésicos
sin indicación médica (autoformulación o
automedicación) ?
Porquemuchos medicamentosque se expendenpara
el dolor de cabeza contienen combinación de
diferentes sustanciasquímicas, cada una con sus
indicacionesprecisasy efectossecunda¡iosquepueden
ser indeseables.Además el tomar analgésicos
indiscriminadamentepuedecambiar las características
del dolor e incluso enmascarla apariciónde síntomas
graves (fiebre). En personascon migraña, pueden
producir adicción y dependenciay tansformar el dolor
en uno peor, crónico, diario y muy intenso.
y Productora de PapelesS.,{'.
.Dr. Hern¿ín Gírdoba
. Dra. Ma. Caroüna Gutiérrsz
. Dr.Jairo S¿inchez
. Enfermera Patricia Echeverry
. Dr.Adolfo Congote
. Sra. Clauüa d" Piedrahita
"Esta publicación pretende mejorar su información en tcmas de la salud. Las inquietud€s que s€ relacionen con su salud personal, dcben
ser consultadas y resueltas con su médico".