declaracion jurada de origen y destino de los fondos

DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS
Yo, _____________________________, identificado con la Cédula de Identidad Nº
___________________actuando en nombre propio y de manera voluntaria dando fe de la
legitimidad de la fuente de donde provienen los fondos que ingreso a INTERBURSA CASA DE
BOLSA, C.A, con el propósito de contribuir al combate de delitos provenientes de actividades
ilícitas y en cumplimiento a lo establecido en el art 29 de las Normas para la Prevención, Control y
Fiscalización de las operaciones de Legitimación de Capitales aplicables al Mercado de Capitales
Venezolano, Resolución 178-05 emitida por la Comisión Nacional de Valores, por medio del
presente documento declaro bajo fe de juramento que:
1. La cantidad de dinero con la cual procedí a la apertura de la mencionada cuenta, así como
las inversiones, acciones y bonos que he manejado provienen del desarrollo de las
actividades lícitas que marcadas con una (X) se indican a continuación:
Persona Natural
Persona Jurídica
Sueldo o Salario (Incluidas prestaciones)
Repatriación de Capitales
Libre ejercicio de la profesión
Libre ejercicio de Comercio o Negocio
Venta de bienes inmuebles
Venta de bienes inmuebles
Venta de bienes muebles
Venta de bienes muebles
Seguros
Explotación de minas y canteras
Herencia
Dividendos
Arrendamiento de bienes
Actividad Agrícola o Pecuaria
Donación
Seguros
Explotación de Minas y Canteras
Inversiones
Dividendos
Arrendamiento de bienes
Actividad Agrícola o Pecuaria
Donación
Ejercicio del comercio o negocio: (Especifique)
Otros: (Especifique)
2. Que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con
INTERBURSA CASA DE BOLSA, C.A no tienen relación con actividades producto del delito de
Legitimación de Capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con los delitos previstos
en los artículos 4 y 5 de la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada, ni en los artículos 209
y siguientes de la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito y el Consumo de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrópicas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier
ley penal vigente
3. Asimismo, eximo a INTERBURSA CASA DE BOLSA, C.A de toda responsabilidad que se
derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento
y/o de los anexos; o de la violación de los mismos.
Igualmente declaro bajo fe de juramento que destinare los fondos para los fines siguientes:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento a los
____ días del mes de _____________ de 2008 en la ciudad de ___________
Firma del declarante