dolor abdominal agudo en urgencias

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN
URGENCIAS
Es una de las situaciones más frecuentes en las urgencias, pudiendo ser
de origen intra y extrabdominal. En ocasiones es difícil realizar un diagnóstico
preciso dada la etiología tan extensa. Lo que sí es importante es llegar al
diagnóstico en aquellos cuadros que por su gravedad pudieran necesitar
atención quirúrgica o médico inmediata.
MÁS DE UN 30% DE LOS CASOS DE DOLOR ABDOMINAL
QUEDAN SIN DIAGNÓSTICO (es importante saberlo para aquellos que,
como yo, suelen frustrarse por no llegar a los diagnósticos).
1)
Valoración de la situación clínica y estabilidad
hemodinámica del paciente para descartar situación de shock
(hipovolémico/séptico).
 Aspecto general del paciente y nivel de conciencia.
 Toma de constantes.
2)
Antecedentes médico-quirúrgicos:
 Laparotomías e intervenciones previas (posibilidad de bridas,
descartar apendicitis en apendicectomizados).
 Arteriosclerosis (isquemia intestinal).
 Enolismo, dislipemias, hiperparatiroidismo (pancreatitis).
 Mujer: FUR, posibilidad de embarazo, EIP.
 Toma de fármacos: AINEs (ulcus).
3)
Anamnesis del dolor:
a. LOCALIZACIÓN:
- Difuso: Peritonitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, patología
vascular.
- Hipocondrio derecho: Hepatobiliar, ulcus, pielonefritis aguda o
cólico nefrítico, apendicitis retrocecal, patología pleuropulmonar
derecha.
- Hipocondrio izquierdo: patología esplénica, ulcus, pielonefritis,
cólico renal, patología pleuroplumonar izquierda.
- Epigastrio: ulcus, esofagitis, gastritis,
perocarditis, pancreatitis, colecistitis.
cardiopatía
isquémica,
- Periumbilical: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica,
aneurisma, cetoacidosis, hernia inguinal, comienzo de apendicitis,
pancreatitis, ulcus…
- Fosa ilíaca derecha: apendicitis, adenitis mesentérica, divertículo de
meckel, ileítis terminal, patología anexial (ectópico, quiste ovárico…)
hernia inguinoescrotal, patología urinaria/riñón derecho, EII, torsión
testicular, perforación/neoplasia de ciego, absceso o hematoma del
psoas.
- Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis aguda, patología anexial, patología
urinaria/riñón izquierdo, patología de colon izquierdo (EII, colon
perforado…), hernia inguinoescrotal, torsión testicular, absceso o
hematoma del psoas.
- Hipogastrio: Apendicitis, patología
renoureteral, EII, patología vesical.
ginecológica,
patología
- Irridiaciones típicas: De HD a escápula típica de patología
obstructiva biliar, en cinturón desde epigastrio de procesos
pancreáticos, desde fosa renal a región inguinal en cólicos nefríticos o
hacia mmii en patología aórtica o radiculopatías.
b. CUALIDADES DEL DOLOR: Orientativas.
- Cólico: Orientar a obstrucción de víscera hueca o espasmos
intestinales. En obstrucción de vía biliar se hace continuo.
- Urente o quemante: orienta a origen péptico.
- Desgarrante, en puñalada: Típico de patología aórtica.
- Continuo, difuso, muy intenso: Pancreatitis, isquémico,
gastroenteritis en ocasiones.
c. CRONOLOGÍA:
- Súbita: Perforación de ulcus, infarto de alguna víscera o cardíaco,
neumotórax, rotura aórtica, torsión testicular/ovárica, embarazo
ectópico.
- Subaguda: Perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta,
pancreatitis, obstrucción biliar, colecistitis, isquemia intestinal, cólico
renal.
- Más lentamente: Diverticulitis, apendicitis, patología herniaria,
obstrucción intestinal baja, retención urinaria, perforación colónica.
d. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
- Vómitos: En causas médicas suelen preceder al dolor y en causas
quirúrgicas aparecen más tarde.
- Cambios de ritmo intestinal: Diarrea en GEA, estreñimiento sin
expulsión de gases en obstrucción.
- Icteria, coluria y acolia en patología hepatobiliar.
- Fiebre y signos de sepsis.
- Investigar síntomas urinarios e historia ginecológica.
- Sangrado digestivo: melenas, hematoquecia.
4)
Exploración física
a. Inspección:
- Actitud del paciente: Inquieto en dolores cólicos e inmóvil en irritación
abdominal.
- Presencia de distensión abdominal (dato de gravedad).
- Búsqueda de circulación colateral, cicatrices, lesiones cutáneas y
hernias.
b.
c.
Auscultación:
Ruidos metálicos: obstrucción.
Silencio auscultatorio: íleo paralítico o íleo obstructivo ya claudicado.
Soplos (aorta, mesentéricas).
Percusión:
- Timpanismo indica gas y matidez habla de megalias o ascitis.
d. Palpación:
- Signos de irritación peritoneal con vientre en tabla.
- Signo de Blumberg: aumento al soltar bruscamente tras apretar en FID
(apendicitis).
- Signo de Murphy: dolor en HD a la palpación en inspiración
(colecistitis).
- Signo del psoas: Dolor a la flexión de cadera derecha (apendicitis,
proceso inflamatorio como absceso adyacente).
- Signo de rovsing: dolor reflejado a FID tras tocar en FII (apendicitis).
- Palpar orificios herniarios.
- Plantear la realización de tacto rectal: dolor en fondos de saco, restos
hemáticos, masas anorrectales.
5)
Pruebas complementarias
a. Hemograma: Anemia, leucocitosis con desviación izquierda, PCR
elevada.
b. Bioquímica:
- Perfil renal y electrolítico y glucemia: Procesos metabólicos
(cetoacidois, ins. suprarrenal), necesidad de sueroterapia.
- LDH: se eleva de forma inespecífica como parámetro inflamatorio.
Cuidado con las grandes elevaciones en la isquemia mesentérica.
- Perfil hepático: patrón de colestasis o citolisis.
- Perfil pancreático: amilasa (considerar muy sugestivo de pancreatitis
con elevación >X5). Otras ituaciones que la elevan de forma más
discreta:
perforación
intestinal,
isquemia
mesentérica,
obstrucciónintestinal, apendicitis, peritonitis, aneurisma, ruptura de
embarazo ectópico, quiste ovárico roto, salpingitis, hepatitis,
insuficiencia renal…
c. Gasometría: Acidosis metabólica como signo de gravedad (cetoacidosis,
ins suprarrenal, hipoxia tisular), ácido láctico como marcador de
gravedad si > 2.
d. Sedimento de orina y Beta HCG (si sospecha de embarazo ectópico).
e. ECG y Enzimas miocárdicas: por sospecha de IAM.
f. Coagulación: Como preoperatorio o si sospecha de CID asociada a
SRIS (por ejemplo sepsis o pancreatitis).
g. Hemocultivo si fiebre.
h. Rx de tórax: Descartar causas torácicas (neumonías, derrames
pleurales, neumotórax…). Pedir en bipedestación por si se visualiza
neumoperitoneo.
i. Rx de abdomen: Calcificaciones a diferentes niveles. En bipedestación
para valorar niveles hidroaéreos, calibre de las asas. En decúbito lateral
puede visualizarse neumoperitoneo.
j.
-
ECO de abdomen:
De elección en patología hepatobiliar y renoureteral complicada.
Permite ver colecciones abscesificadas y líquido libre.
Ayuda en la detección de apendicitis y diverticulitis.
Ayuda a la detección de patología aneurismática (el TAC es la prueba
de elección).
- La eco ginecológica puede dar el diagnóstico de procesos anexiales,
uterinos y enfermedad inflamatoria pélvica.
- La ECO abdominal suele pedirse cuando se sospecha claramente los
procesos anteriores o cuando la evolución y las pruebas
complementarias indiquen un proceso inflamatorio abdominal sin
claro origen.
k. TAC abdominal: Sospecha de patología aórtica o complicaciones
retroperitoneales (hematomas, abscesos). Es la prueba utilizada para
diagnosticar la isquemia intestinal o renal (angioTAC).
6)
1)
TRATAMIENTO
Descartar en primer lugar que el paciente esté en
shock o inestable.
- Canalización de dos vías periféricas.
- Estabilización hemodinámica con SSF o expansores del plasma
(voluven).
- Extracción de análisis y realización de ECG
- ECO abdominal urgente si hay tiempo.
- Valoración de laparotomía urgente por parte del cirujano.
2)
Paciente estable:
- Dieta absoluta.
- Reposición hidroelectrolítica adecuada. Iniciar con 500cc de SSF o
suero glucosalino.
- Sonda nasogástrica si sospecha de obstrucción intestinal.
- Sonda rectal en caso de dilatación masiva del colon.
- Analgesia moderada (paracetamol iv o nolotil iv). Si lo hacemos de
forma moderada no interferiremos en el diagnóstico al enmascarar la
clínica.
- Sospecha de sepsis de origen abdominal: Antibioterapia de amplio
espectro inicialmente. Esta pauta de antibioterapia vale para la
patología urgente de la vía biliar: colecistitis y colangitis (avisar al
cirujano de guardia). Ejemplos:
- Ampicilina 1g/6h + metronidazol 500mg/8h + gentamicina
3mg/kg/24h.
- Ciprofloxacino 400 mg/12h + metronidazol 500mg/8h
- Cefotaxima o ceftriaxona 2g/8h + metronidazol 500mg/8h.
- Piperacilina-tazobactam 4g cada 6h iv.
- Ertapenem 1g/d (o cualquier carbapenem).
- Protección gástrica: pantoprazol iv. De elección especialmente en
patología péptica, que mejorará mucho con él. Al alta está indicado
poner doble protección (omeprazol cada 12h, por ejemplo) si sospecha
enfermedad por RGE.
- VER EVOLUCIÓN DEL PACIENTE. (¡¡¡LA PRUEBA
MÁS IMPORTANTE EN MEDICINA!!!).
- Si buena evolución y pruebas complementarias sin datos
preocupantes se podrá dar de alta al paciente en “régimen
de observación domiciliaria” aconsejando la vuelta al
hospital si empeora o no mejora a las 24-48 horas.
- Si no mejora repetir las pruebas complementarias
que sean necesarias sin descartar la realización de laparotomía
exploradora si hay datos de inflamación a nivel analíticos sin
diagnóstico.
COSAS A TENER EN CUENTA:
- PANCREATITIS AGUDA: Avisar a digestivo.
- Criterios de gravedad de Ransom (>3): Observación/UCI.
- Edad>70
- Leucocitos>18000
- Glucemia>200
- LDH>350
- GOT>250
- Tratamiento (respecto a lo dicho antes)
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia 3000 suero glucosalino/24h con 1 amp de
ClK en cada 500cc.
- 3 ampollas de nolotil+ 2 tramadol (adolonta) a pasar en
500cc de suero en 24h.
- Si no mejora: ½ ampolla de meperidina (dolantina) o
cloruro mórfico.
- Antibioterapia de amplio espectro si fiebre (Imipenem 1g
cada 6h) o si pancreatitis grave.
- Derivar al paciente a consultas de digestivo si sospecha de úlcera
péptica (siempre con tratamiento IBP con doble dosis).
- Cuidado con un joven con dolor abdominal agudo y mal estado
general que llega a la urgencia, no olvidar realizar una glucemia capilar
urgente aparte de la orina y gasometría para que no se escape la
cetoacidosis.
- Ante el diagnóstico de abdomen quirúrgico (apendicitis, colangitis,
colecistitis, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, abscesos…)
avisar a Cirugía.
- Derivar al paciente a Ginecología si sospecha o diagnóstico de
enfermedad inflamatoria pélvica. Si presenta mal estado general puede
comenzarse con una pauta antibiótica antes de mandarla (por ejemplo
cefalosporina o amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam o
carbapenem más doxiciclina).
-
Tener “tras la oreja” otros cuadros que pueden producir dolor abdominal de forma
aguda aunque son más raros:
- Crisis addisoniana: dolor abdominal, hipotensión, shock,
hiperpotasemia. Es una urgencia médica. Tratamiento con
hidrocortisona ante la sospecha.
- Anemia hemolítica, cuadros hematológicos (leucemias por
esplenomegalia).
- Porfiria aguda intermitente: asociado generalmente a síntomas
neurológicos y disautonómicos.
- Vasculitis
intestinal
(LES,
PAN,
Schonlein-Henoch)
ETC…………