Dolor abdominal2 92KB Jul 27 2011 08:33:18 AM - Aula-MIR

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN
URGENCIAS
1)
Valoración de la situación clínica y estabilidad
hemodinámica del paciente para descartar situación de shock
(hipovolémico/séptico).
 Aspecto general del paciente y nivel de conciencia.
 Toma de constantes.
2)
Antecedentes médico-quirúrgicos:
 Laparotomías e intervenciones previas (posibilidad de bridas,
descartar apendicitis en apendicectomizados).
 Arteriosclerosis (isquemia intestinal).
 Enolismo, dislipemias, hiperparatiroidismo (pancreatitis).
 Mujer: FUR, posibilidad de embarazo, enf.inflamatoria pélvica.
 Toma de fármacos: AINEs (ulcus).
3)
Anamnesis del dolor:
a. LOCALIZACIÓN:
- Difuso: Peritonitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, patología
vascular.
- Hipocondrio derecho: Hepatobiliar, ulcus, pielonefritis aguda o cólico
nefrítico, apendicitis retrocecal, patología pleuropulmonar derecha.
- Hipocondrio izquierdo: patología esplénica, ulcus, pielonefritis, cólico
renal, patología pleuroplumonar izquierda.
- Epigastrio: ulcus, esofagitis, gastritis,
pericarditis, pancreatitis, colecistitis.
cardiopatía
isquémica,
- Periumbilical: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, aneurisma,
cetoacidosis, hernia inguinal, comienzo de apendicitis, pancreatitis,
ulcus…
- Fosa ilíaca derecha: apendicitis, adenitis mesentérica, divertículo de
meckel, ileítis terminal, patología anexial (ectópico, quiste ovárico…)
hernia inguinoescrotal, patología urinaria/riñón derecho, EII, torsión
testicular, perforación/neoplasia de ciego, absceso o hematoma del
psoas.
- Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis aguda, patología anexial, patología
urinaria/riñón izquierdo, patología de colon izquierdo (EII, colon
perforado…), hernia inguinoescrotal, torsión testicular, absceso o
hematoma del psoas.
- Hipogastrio: Apendicitis, patología
renoureteral, EII, patología vesical.
ginecológica,
patología
- Irridiaciones típicas: De HD a escápula típica de patología
obstructiva biliar, en cinturón desde epigastrio de procesos
pancreáticos, desde fosa renal a región inguinal en cólicos nefríticos o
hacia mmii en patología aórtica o radiculopatías.
b. CUALIDADES DEL DOLOR: Orientativas.
- Cólico: Orientar a obstrucción de víscera hueca o espasmos
intestinales. En obstrucción de vía biliar se hace continuo.
- Urente o quemante: orienta a origen péptico.
- Desgarrante, en puñalada: Típico de patología aórtica.
- Continuo, difuso, muy intenso: Pancreatitis, isquémico,
gastroenteritis en ocasiones.
c. CRONOLOGÍA:
- Súbita: Perforación de ulcus, infarto de alguna víscera o cardíaco,
neumotórax, rotura aórtica, torsión testicular/ovárica, embarazo
ectópico.
- Subaguda: Perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta,
pancreatitis, obstrucción biliar, colecistitis, isquemia intestinal, cólico
renal.
- Más lentamente (horas): Diverticulitis, apendicitis, patología
herniaria, obstrucción intestinal baja, retención urinaria, perforación
colónica.
d. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
- Vómitos: En causas médicas suelen preceder al dolor y en causas
quirúrgicas aparecen más tarde.
- Cambios de ritmo intestinal: Diarrea en GEA, estreñimiento sin
expulsión de gases en obstrucción.
- Icteria, coluria y acolia en patología hepatobiliar.
- Fiebre y signos de sepsis.
- Investigar síntomas urinarios e historia ginecológica.
- Sangrado digestivo: melenas, hematoquecia.
4)
Exploración física
a. Inspección:
- Actitud del paciente: Inquieto en dolores cólicos e inmóvil en irritación
abdominal.
- Presencia de distensión abdominal (dato de gravedad).
- Búsqueda de circulación colateral, cicatrices, lesiones cutáneas y hernias.
b.
-
Auscultación:
Ruidos metálicos: obstrucción.
Silencio auscultatorio: íleo paralítico o íleo obstructivo ya claudicado.
Soplos (aorta, mesentéricas).
c. Percusión:
- Timpanismo indica gas y matidez habla de megalias o ascitis.
d. Palpación:
- Signos de irritación peritoneal con vientre en tabla.
- Signo de Blumberg: aumento al soltar bruscamente tras apretar en FID
(apendicitis).
- Signo de Murphy: dolor en HD a la palpación en inspiración
(colecistitis).
- Signo del psoas: Dolor a la flexión de cadera derecha (apendicitis,
proceso inflamatorio como absceso adyacente).
- Signo de rovsing: dolor reflejado a FID tras tocar en FII (apendicitis).
- Palpar orificios herniarios.
- Plantear la realización de tacto rectal: dolor en fondos de saco, restos
hemáticos, masas anorrectales.
5)
Pruebas complementarias
a. Hemograma: Anemia, leucocitosis con desviación izquierda, PCR
elevada.
b. Bioquímica:
- Perfil renal y electrolítico y glucemia: Procesos metabólicos
(cetoacidosis, ins. suprarrenal), necesidad de sueroterapia.
- LDH: se eleva de forma inespecífica como parámetro inflamatorio.
Cuidado con las grandes elevaciones en la isquemia mesentérica.
- Perfil hepático: patrón de colestasis o citolisis.
- Perfil pancreático: amilasa (considerar muy sugestivo de pancreatitis
con elevación >X5). Otras situaciones que la elevan de forma más
discreta:
perforación
intestinal,
isquemia
mesentérica,
obstrucciónintestinal, apendicitis, peritonitis, aneurisma, ruptura de
embarazo ectópico, quiste ovárico roto, salpingitis, hepatitis,
insuficiencia renal…
c. Gasometría venosa: Acidosis metabólica como signo de gravedad, ácido
láctico como marcador de gravedad si > 2.
d. Sedimento de orina y Beta HCG (si sospecha de embarazo ectópico).
e. ECG y Enzimas miocárdicas: por sospecha de IAM.
f. Coagulación: Como preoperatorio o si sospecha de CID asociada a
SRIS (por ejemplo sepsis o pancreatitis).
g. Hemocultivo si fiebre.
h. Rx de tórax: Descartar causas torácicas (neumonías, derrames
pleurales, neumotórax…). Pedir en bipedestación por si se visualiza
neumoperitoneo.
i. Rx de abdomen: Calcificaciones a diferentes niveles. En bipedestación
para valorar niveles hidroaéreos, calibre de las asas. En decúbito lateral
puede visualizarse neumoperitoneo.
j. ECO de abdomen:
- De elección en patología hepatobiliar y renoureteral complicada.
- Permite ver colecciones abscesificadas y líquido libre.
- Ayuda en la detección de apendicitis y diverticulitis.
- Ayuda a la detección de patología aneurismática (el TAC es la prueba de
elección).
- La eco ginecológica puede dar el diagnóstico de procesos anexiales,
uterinos y enfermedad inflamatoria pélvica.
- La ECO abdominal suele pedirse cuando se sospecha claramente
los procesos anteriores o cuando la evolución y las pruebas
complementarias indiquen un proceso inflamatorio abdominal
sin claro origen.
k. TAC abdominal: Sospecha de patología aórtica o complicaciones
retroperitoneales (hematomas, abscesos). Es la prueba utilizada para
diagnosticar la isquemia intestinal o renal (angioTAC).
6)
1)
TRATAMIENTO
Descartar en primer lugar que el paciente esté en
shock o inestable. Si inestable consultar.
- Canalización de dos vías periféricas.
- Estabilización hemodinámica con SSF o expansores del plasma
(voluven).
- Extracción de análisis y realización de ECG
2)
Paciente estable:
1. Dieta absoluta.
2. Reposición hidroelectrolítica adecuada. Iniciar con 500cc de SSF o
suero glucosalino.
3. Sonda nasogástrica si sospecha de obstrucción intestinal.
4. Sonda rectal en caso de dilatación masiva del colon.
5. Analgesia moderada (paracetamol iv o nolotil iv). Si lo hacemos de
forma moderada no interferiremos en el diagnóstico al enmascarar la
clínica.
6. Sospecha de sepsis de origen abdominal: Antibioterapia de amplio
espectro inicialmente. Esta pauta de antibioterapia vale para la
patología urgente de la vía biliar: colecistitis y colangitis (avisar al
cirujano de guardia). Ejemplos (hay más pautas):
- Cefotaxima o ceftriaxona 2g/8h + metronidazol 500mg/8h.
- Piperacilina-tazobactam 4g cada 6h iv + gentamicina 5mg/kg
- Ertapenem 1g/d (o cualquier carbapenem).
7. Protección gástrica: pantoprazol iv. De elección especialmente en
patología péptica, que mejorará mucho con él. Al alta está indicado
poner doble protección (omeprazol cada 12h, por ejemplo) si sospecha
enfermedad por RGE o patología péptica.
- VER EVOLUCIÓN DEL PACIENTE. (¡¡¡LA PRUEBA
MÁS IMPORTANTE EN MEDICINA!!!).
- Si buena evolución y pruebas complementarias sin datos
preocupantes se podrá dar de alta al paciente en
“régimen de observación domiciliaria” aconsejando la vuelta
al hospital si empeora o no mejora a las 24-48 horas
SEGÚN PROCESOS:
- PANCREATITIS AGUDA: Avisar a digestivo.
- Si criterios de gravedad de Ransom (>3): Observación/UCI.
- Edad>70
- Leucocitos>18000
- Glucemia>200
- LDH>350
- GOT>250
- Tratamiento (respecto a lo dicho antes)
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia 3000 suero glucosalino/24h con 1 amp de
ClK en cada 500cc.
- 3 ampollas de nolotil+ 2 tramadol (adolonta) a pasar en
500cc de suero en 24h.
- Si no mejora: ½ ampolla de meperidina (dolantina) o
cloruro mórfico.
- Antibioterapia de amplio espectro si fiebre (Imipenem 1g
cada 6h) o si pancreatitis grave.
- CÓLICO BILIAR (no colecistitis o colangitis)
- Dolor en HD (frecuente irradiación a escápula). Relación con
comidas grasas. Dura 3-4h y se controla con analgesia
(AINEs, meperidina).
- No fiebre ni ictericia. Normalmente no leucocitosis ni
neutrofilia.
- Derivar a digestivo al alta.
- COLECISTITIS
- Dolor en HD con signo de Murphy positivo. Aspecto de
enfermedad.
- Acompañado de fiebre, leucocitosis y neutrofilia.
- Diagnóstico por Ecografía.
- Consultar con cirugía general e instaurar antibioterapia.
- COLANGITIS
-
Tríada de Charcot (fiebre,ictericia y dolor). Estado séptico.
Parámetros analíticos de infección.
Diagnóstico por ecografía (20% no ven dilatación biliar).
Avisar a digestivo/cirugía e instaurar antibioterapia.
- APENDICITIS
-
Dolor periumbilical inicial, posteriormente se focaliza en FID.
Náuseas, vómitos, postura antiálgica.
Fiebre y reactantes de fase aguda en analítica.
Signos de blumberg, rovsing, psoas, obturador.
Avisar a cirugía.
- ISQUEMIA MESENTÉRICA
- Dolor abdominal muy intenso que no calma con analgesia.
- Inicio brusco en ocasiones, de naturaleza cólica inicial y luego
se hace continua.
- AP de patología cardíaca o vascular o situaciones de bajo
gasto.
- Dx de laboratorio similar a los demás procesos abdominales.
- Ante la sospecha clínica consultar con adjunto y solicitar
AngioTAC.
- Tratamiento médico intensivo y quirúrgico.
- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
- Etiología:
- Paralítico: infecciones, fármacos, alt metabólicas,
postquirúrgico.
- Mecánico:
- Intestino delgado: hernia incarcerada (1ª causa si no
hay cirugía abdominal previa), complicaciones
postQ, tumores, EII…
- Intestino grueso: neoplasia, diverticulitis, vólvulo.
- Dolor tipo cólico con náuseas y vómitos, distensión
abdominal, alteración en emisión de heces y gases.
- Dolor difuso e irritación peritoneal si perforación.
- Sonidos intestinales aumentados al principio, luego de lucha
(metálicos) y finalmente silencio.
- Signos de deshidratación (3er espacio + vómitos).
- Rx de abdomen simple y en bipedestación: dilatación de asas,
edema de pared, niveles hidroaéreos.
- Avisar a cirugía.
- PATOLOGÍA PÉPTICA: (Úlcera, esofagitis, gastritis
aguda)
- Derivar al paciente a consultas de digestivo si sospecha de
úlcera péptica (siempre con tratamiento IBP con doble
dosis).
- Instaurar tratamiento con IBP (en urgencias pantoprazol iv) y
al alta estar durante unos días con omeprazol 20mg / 24h.
- MISCELÁNEA Y RECOMENDACIONES:
- Cuidado con un joven con dolor abdominal agudo y mal
estado general que llega a la urgencia, no olvidar realizar una
glucemia capilar urgente aparte de la orina y gasometría para
que no se escape la cetoacidosis.
- Ante el diagnóstico de abdomen quirúrgico (apendicitis,
colangitis, colecistitis, isquemia mesentérica, obstrucción
intestinal, abscesos…) avisar a Cirugía.
- Derivar al paciente a Ginecología si sospecha o diagnóstico de
enfermedad inflamatoria pélvica.
- Tener “tras la oreja” otros cuadros que pueden producir dolor abdominal de forma
aguda aunque son más raros:
- Crisis addisoniana: dolor abdominal, hipotensión, shock,
hiperpotasemia. Es una urgencia médica. Tratamiento con
hidrocortisona ante la sospecha.
- Anemia hemolítica, cuadros hematológicos (leucemias por
esplenomegalia).
- Porfiria aguda intermitente: asociado generalmente a síntomas
neurológicos y disautonómicos.
- Vasculitis intestinal (LES, PAN, Schonlein-Henoch) ETC…………
UN 30% DE LOS CASOS DE DOLOR ABDOMINAL QUEDAN SIN
DIAGNÓSTICO