HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) O. Nantes Castillejo, E

Digestivas y Quirurgicas
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
O. Nantes Castillejo, E. Borobio Aguilar, F. Borda Celaya.
Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra.
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en lesiones
situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon).
La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 100.000
habitantes/año, es más frecuente en el varón y aumenta con la edad. Su mortalidad es del 5%
aproximadamente.
Forma de presentación: varía en función de la localización, cuantía del sangrado y de
la velocidad del tránsito intestinal.
•
Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la
degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el
tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc.
o Generalmente se debe a lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede
proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y
el tránsito lento.
o Hay fármacos (hierro, bismuto) y alimentos (espinacas, tinta de calamar,
remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces (falsa melena).
•
Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o
sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia).
o Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de
tramos altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el
tránsito acelerado.
•
Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre. Este tipo de presentación
requiere un estudio diferente que no trataremos en este capítulo.
Evolución de la hemorragia:
•
Hemorragia persistente.
•
Episodio autolimitado: Cuando la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y las
cifras de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones hemorrágicas
por un periodo de 24 horas.
•
Recidiva: reaparición de la hemorragia en los diez días siguientes a su cese inicial.
ETIOLOGÍA:
•
Diverticulosis: es la causa más frecuente de HDB en la población. La rotura de ramas
intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente
profusa e indolora. El 80% se autolimitan, pero hasta el 25% resangrará.
•
Angiodisplasias: Se trata de lesiones arteriovenosas degenerativas adquiridas y su
localización habitual es el ciego y el colon dcho. Suelen causar hemorragias de escasamoderada cuantía, con frecuencia intermitentes. Son frecuentes en el anciano y
asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis hepática o
estenosis aórtica.
•
Colitis segmentarias: la hemorragia masiva no es frecuente en ninguna de ellas.
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o
o
o
o
Isquémica: frecuente en el anciano (factores de riesgo vascular). Típicamente
cursa con dolor en vacío-FII acompañado de diarrea sanguinolenta.
EII: generalmente diarrea sanguinolenta.
Rádica: puede ser aguda (diarrea y tenesmo) y crónica (hemorragias
indoloras, intermitentes y no masivas).
Infecciosa: debut brusco. Suele asociar fiebre, vómitos y dolor cólico. Hay que
descartar viajes a países tropicales, ingestas sospechosas y cuadros similares
en convivientes. Los coprocultivos son frecuentemente positivos.
•
Neoplasias de colon: generalmente se manifiestan como anemias crónicas.
Sospecharlo ante cambios del ritmo intestinal, tenesmo o síndrome general. La
hemorragia postpolipectomía, muy infrecuente, puede manifestarse de forma diferida
varios días después de la extirpación.
•
Patología anorrectal: (Ver capítulo 72). Tanto las hemorroides como las fisuras o
fístulas anales pueden provocar sangrado, pero generalmente se trata de pequeñas
pérdidas intermitentes. La exploración anorrectal es obligada en todo paciente con una
HDB. El hallazgo de estas lesiones, por su frecuencia, no excluye la valoración del
resto del colon.
•
Otras lesiones colónicas: secundarias a la ingesta de AINES (se asocia con
frecuencia a la hemorragia diverticular), úlcera rectal solitaria, úlceras estercoráceas,
fístulas aortocólicas, vasculitis, etc.
•
Hemorragia originada en el intestino delgado: poco frecuente (2-9%),
principalmente se trata de malformaciones vasculares. El divertículo de Meckel es
causa frecuente en el niño, pero puede ser la causa en edades más avanzadas.
•
Desconocida: 15% de los casos.
MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA:
•
Objetivos:
o Valorar la gravedad
o Identificar pacientes de riesgo
o Iniciar resucitación
•
Anamnesis:
o Enfermedad actual:
ƒ Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio.
ƒ Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, pérdida
de peso.
ƒ Ingesta de medicamentos:
• Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos (¡ojo
frecuencia cardiaca (FC)!).
• Anticoagulantes.
• Antiagregantes.
• AINES.
o Antecedentes:
ƒ Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías, cirugía
abdominal o vascular.
ƒ Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución desfavorable.
•
Exploración física:
o Parámetros hemodinámicos: tensión arterial (TA), FC, “Tilt-test” (positivo si el
cambio de decúbito a sedestación provoca ↑ FC 20 lpm ó ↓ TA sistólica (TAs)
20 mmHg).
o Examen físico general.
o Cuidadosa exploración anorrectal.
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•
Estudios complementarios:
o Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de
coagulación, pruebas cruzadas.
o ECG.
o Rx Tórax y Abdomen.
•
Interpretación de resultados:
o Exclusión de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinámica, apoya este
origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe sospecharse en pacientes
con historia de consumo de AINES, enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.
Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave (puede
mantenerse para el control de la hemorragia y para la preparación del colon):
ƒ Aspirado sanguinolento → Gastroscopia.
ƒ Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.
ƒ Resto de casos → No concluyente.
o
Constantes hemodinámicas:
Gravedad
(% pérdida hemática)
HDB leve (<10%)
HDB moderada (10-25%)
HDB grave (25-35%)
TA
Sistólica*
>100
>100
<100
Frecuencia
Cardiaca#
<100
<100
>100
Tilttest
-/+
+
Signos de mala
perfusión periférica
No
Palidez, frialdad
Vasoconstricción intensa,
agitación, oliguria
Shock hipovolémico, estupor o coma, anuria
HDB masiva (>35%)
*En pacientes previamente normotensos.
#
En pacientes sin medicación cronotrópica negativa.
o
Hemoglobina y hematocrito:
ƒ Normales al inicio
ƒ Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las
24-72 horas del inicio del sangrado.
ƒ La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren
sangrado crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
TRATAMIENTO:
•
Vía aérea:
o Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.
o Administración de oxígeno mediante cánula nasal.
•
Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC entre 5-12
cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100.
o Acceso venoso:
ƒ Dos vías periféricas gruesas.
ƒ Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas
y en pacientes cardiópatas.
o Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión
con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de
administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación
hemodinámica.
o Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para
evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
o Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
•
Transfusión de concentrados de hematíes:
o Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de
hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...).
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o
o
Resto de casos:
ƒ Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%).
ƒ Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de
recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Hto <30%).
Si el número de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que
administrar plasma y plaquetas.
•
Situaciones especiales: Comentar con Hematólogo.
o Pacientes anticoagulados o con coagulopatías: valorar la administración de
vitamina K iv y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio).
o Trombopenias (<50.000/mm3) y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1
udad/10 kg de peso).
•
Exploraciones diagnósticas:
o
Colonoscopia precoz:
ƒ Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el
enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h).
ƒ Necesaria preparación vía oral o por SNG (No enemas) en 4-6 h
con solución de polietilenglicol, previa administración de 10 mg de
Metoclopramida iv. Se requiere un periodo de 6 h desde el final de la
preparación hasta la sedación para la colonoscopia.
ƒ
Puede ofrecer información pronóstica, permite terapéutica
endoscópica y tiene pocas complicaciones (0,8%).
o
Arteriografía: Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo 50%).
Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva).
Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente,
o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente.
o
Gammagrafía: Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un
menor débito (0.1-0.4 ml/min). Más económica, prácticamente inocua.
Preconizada como buen procedimiento para optimizar la angiografía. Si se
sospecha una HD por divertículo de Meckel el pertectenato de Tc-99m tiene
una sensibilidad del 75-85% y una especificidad del 95%.
o
Laparotomía exploradora: en HD grave persistente si los demás métodos no
han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia
intraoperatoria puede ser de ayuda.
o
Otras exploraciones:
ƒ TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).
ƒ Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha
cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica,
enteroscopia, Meckel.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Fiestas-García I, Palomo-Cousido S, Sanz-de-Villalobos E. Hemorragia digestiva baja. En:
Yusta-Izquierdo A, Mateos-Hernández J, Rodríguez-Zapata M editores. Algoritmos clínicos
en medicina. Madrid; 2003; 437-41.
2. Iglesias-García J. Hematemesis, melenas y rectorragia. En: Domínguez-Muñoz JE editores.
El paciente con síntomas digestivos, guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica.
Barcelona, 2001; 103-12.
3. Mones-Xiol J, Borda-Celaya F, Herrerías-Gutiérrez JM. Hemorragia digestiva baja. En:
Sainz-Samitier R, Carballo-Álvarez F, Gomollón-García F editores. Estrategias en patología
digestiva hospitalaria. 2003.
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4. Naranjo-Rodríguez A, González-Galilea A, Gálvez-Calderón C. Hemorragia digestiva baja.
En: Vázquez-Iglesias JL, Díaz-Rubio M, Herrerías-Gutiérrez JM editores. De los signos y
síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología digestiva. 2002; 189-200.
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ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA HDB:
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(HDB)
Valoración clínica inicial
HDB leve
Patología
asociada
Estabilización hemodinámica
HDB moderada
Síntomas
asociados
Episodio
autolimitado
Hemorragia
persistente
Estudio
Ambulatorio
Ingreso
planta
Autolimitada
HDB grave
Hemorragia
persistente
Ingreso
planta
Descartar HDA
¿Gastroscopia?
Observación
Preparación colon
(Golitely)
COMENTAR
CIRUGÍA y/o UCI
Hemorragia
persistente
Colonoscopia
Autolimitada
Arteriografía
Ingreso
planta
Negativa
Observación
Preparación colon
(Golitely)
Observación
Preparación colon
(Golitely)
Positiva
Control sangrado
Positiva
No respuesta
Colonoscopia
Ingreso
planta
Cirugía
Ingreso
Planta
Colonoscopia
Ingreso
planta
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