Listado de muestras Referencia Edad / Sexo / Raza

Facultad de Veterinaria – Pabellón Central. Planta -3
Universidad Complutense de Madrid
Ciudad Universitaria, s/n
28040 – Madrid
Teléfono: +34 629 50 82 83
e-mail: [email protected]
ENVÍO DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO
Remitente: _____________________________________________________ Telf: __________________________
e-mail: _______________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Dirección fiscal: _________________________________________________________________________________
CIF/NIF: ___________________
Dirección envío factura (si difiere de la anterior): ______________________________________________________
Diagnóstico solicitado: __________________________________________________Especie____________________
Tipo de muestra (suero, sangre completa, tejido….):____________________________________________________
Nº de muestras: _________________________________________________________________________________
Razón del muestreo (control sanitario, abortos, signos respiratorios…) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Localización de la explotación/es (municipio y provincia)________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Observaciones:
Listado de muestras
Referencia
Edad / Sexo / Raza
Observaciones (animal tratado,
vacunado, remuestreo…)
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vacunado, remuestreo…)