Nombre completo del niñ@: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio completo:

Nombre completo del niñ@:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio completo:
Nombre completo del padre:
Nombre completo de la madre:
Teléfono fijo, móvil y E-mail del padre:
@
Teléfono fijo, móvil y E-mail de la madre:
@
Alergias (tanto hacia alimentos, medicamentos):
¿Lleva su hijo (a) alguna medicina al campamento?:
SI
NO
Tipo de medicamento. Dosis o Indicaciones:
Perfil del niño (si es tímido, hiperactivo, miedos, inquieto, sonámbulo):
¿Es la primera vez que permanece solo en una actividad con una duración de 5 o más días?:
Compañía y número de póliza de Seguro de Gastos Médicos:
Nº de la Seguridad Social (entregar una copia de él):
Curso escolar que ha realizado:
Virtudes que le caracterizan:
Otras consideraciones a tener en cuenta:
r correo electrónico
SI
NO