Solicitud de Seguro de Prácticas Profesionales y/o Servicio Social.

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Tel. y Fax 1052-0216
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Cel. 044811-0343802
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www.segurossebastianmurillo.com
Helechos No. 1717 Col. Villa Florida
Monterrey, N.L. C.P. 64810
Solicitud de Seguro de Prácticas Profesionales y/o Servicio Social.
Datos de Practicante
Nombre del alumno:
Teléfono:
E-mail:
Fecha de nacimiento: Día
Mes
Año
Sexo
Escuela:
Datos de Empresa
Empresa:
R.F.C.:
Domicilio:
Colonia:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
E-mail:
C.P.
Contacto:
Início:
Término:
Nombre
Riesgos cubiertos
Opción "T"
Parentesco
Muerte Accidental
$ 200,000
Porcentaje
Pérdidas Orgánicas
$ 200,000
Reembolso de Gastos Médicos
$ 60,000
Opción "V"
$ 350,000
$ 350,000
$ 120,000
Opción "U"
Opción "V"
$ 45
$ 70
$ 85
$ 90
$ 140
$ 175
$ 180
$ 200
$ 270
$ 250
$ 335
$ 230
$ 330
$ 410
Sello de la Escuela
Firma del Practicante
Sello de la Empresa
PRESENTAR POR CUADRUPLICADO
4to. Mes
Opción "T"
Meses
$ 140
5to. Mes
$ 100,000
3er. Mes
$ 250,000
2do. Mes
$ 250,000
1er. Mes
Opción "U"
6to. Mes
Beneficiario (S):
$ 270
$ 400
$ 495