Su Resumen de beneficios

Su Resumen de beneficios
Healthy Support PPO
Healthy Support PPO 500/20/10 Red Select PPO
Este Resumen de beneficios es solo una breve descripción de los beneficios de su plan. Para obtener información más
detallada acerca de los beneficios de su plan, consulte su Certificado de seguro o su Evidencia de cobertura (EOC)
donde se explica toda la gama de servicios cubiertos, además de todas las exclusiones y limitaciones de su plan.
Este plan utiliza una red especial llamada red Select PPO, que es una red restringida de proveedores PPO que ofrece atención
médica de alta calidad de manera rentable. La red de médicos está formada por médicos de cabecera, que incluye medicina
familiar, medicina interna, pediatría, medicina general u obstetricia/ginecología y especialistas. Además, la red utiliza la red
actual de hospitales de PPO de Anthem Blue Cross con la excepción de todos los centros de Sutter. Puede que un médico sea
parte de la red Anthem Blue Cross PPO pero que no forme parte de la red secundaria Select PPO. Antes de recibir servicios, los
miembros deben comprobar que el médico sea parte de la red Select PPO. Para esto, visite el sitio www.anthem.com/ca,
utilice el localizador de proveedores y luego seleccione la red Select PPO. Si el médico en cuestión no es parte de esta red
secundaria, el miembro deberá pagar más ya que se considera que el médico está fuera de la red.
Además de copagos en dólares y porcentuales, los miembros son responsables del pago de deducibles, según se describe más
adelante. Consulte la información sobre deducibles para saber si se aplican a un servicio cubierto específico. Ciertos servicios
cubiertos tienen límites máximos de visitas o de días por año. La cantidad de visitas y de días permitidos para estos servicios
comienza a acumularse a partir de la primera visita o del primer día, independientemente de que ya haya alcanzado el
deducible. Los miembros también son responsables del pago de todos los costos que excedan los máximos del plan. Los
máximos del plan y otra información importante se muestran en letra cursiva. Los beneficios están sujetos a todos los términos,
las condiciones, las limitaciones y las exclusiones de la Póliza.
Sujeto a revisión de utilización
Ciertos servicios están sujetos al programa de revisión de utilización. Antes de programar los servicios, el miembro
debe asegurarse de que se haya obtenido la revisión de utilización. Si no obtiene la revisión de utilización, los
beneficios podrían reducirse o no pagarse, conforme a lo que estipule el plan.
Explicación de la cantidad máxima aprobada
La cantidad máxima aprobada es el reembolso total pagadero según el plan por los servicios cubiertos recibidos de proveedores
participantes y proveedores no participantes. Es el pago que corresponde a los servicios facturados por un proveedor,
combinado con el deducible, el copago o el coseguro correspondientes.
Proveedores que son de una PPO: indica la tarifa que el proveedor acordó aceptar como reembolso por los servicios cubiertos.
Los miembros no tienen la responsabilidad de pagar la diferencia que existe entre los cargos usuales del proveedor y la
cantidad máxima aprobada.
Proveedores que no son de una PPO: en caso de atención que no es de emergencia, la suma del reembolso se basa en lo
siguiente: una tarifa o un programa de tarifas de Anthem Blue Cross, una tarifa negociada con el proveedor, información de un
proveedor externo o los cargos facturados. Corresponde a los miembros la responsabilidad de pagar la diferencia que existe
entre los cargos usuales del proveedor y la cantidad máxima aprobada.
En el caso de atención de emergencias médicas proporcionada por un proveedor no participante u hospital con el que no haya
una relación contractual, el reembolso se basa en el valor usual y razonable. Es posible que el miembro deba pagar los montos
que superen el valor usual y razonable.
Si se utilizan proveedores que no son de una PPO y otros proveedores de atención médica, los miembros deben pagar la
diferencia entre los gastos cubiertos y los cargos reales, así como cualquier deducible y copago porcentual.
Mejoras de Healthy Support
} Reembolso de gimnasio
Hasta $400/miembro/año calendario
}
Healthy Lifestyles
Hasta $150/miembro/año calendario
}
Certificación por dejar de fumar
$50/miembro/de por vida
}
FitOrbit
Acceso a entrenadores personalizados por Internet
Deducible del año calendario (sin interaplicación)
} Proveedores que son de una PPO y otros proveedores de $500/miembro; $1,500/familia
atención médica
}
Proveedores que no son de una PPO
$1,000/miembro; $3,000/familia
Deducible adicional para hospitales o centros de
tratamiento residencial que no son de una PPO de
Anthem Blue Cross si no se obtuvo la revisión de la
utilización
$500/admisión (se cancela para admisiones de emergencia)
Deducible por servicios de la sala de emergencias
$150/visita (se cancela si la admisión se realiza directamente
desde la sala de emergencias)
Gastos máximos anuales de bolsillo (sin interaplicación)
} Proveedores que son de una PPO y otros proveedores de $3,500/miembro; $7,000/familia
atención médica
}
Proveedores que no son de una PPO
$7,000/miembro; $14,000/familia
Los siguientes no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: gastos no cubiertos. Después de que se haya alcanzado el
gasto máximo anual de bolsillo para los cargos cubiertos de atención médica o de medicamentos recetados durante un año
calendario, el miembro individual o la familia ya no estarán obligados a pagar un copago o coseguro para cargos cubiertos de
atención médica o de medicamentos recetados durante el resto de ese año. El miembro sigue siendo el responsable de los
cargos que superen los gastos no cubiertos.
Máximo de por vida
Sin límite
Servicios cubiertos
Servicios de atención preventiva
Servicios de atención preventiva, incluso* revisiones físicas,
exámenes de detección con fines preventivos (incluso
exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma
humano [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial,
audición y visión, inmunizaciones, educación sanitaria,
servicios de intervención, pruebas de HIV), y atención
preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas
respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos
Sanitarios.
Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los
servicios de atención preventiva exigidos por las leyes
federales y estatales.
Servicios médicos profesionales
} Visitas domiciliarias y al consultorio médicoƒ (incluso
consultas clínicas realizadas en establecimientos
minoristas y las realizadas mediante Internet)
} Visitas en el hospital y en el centro de enfermería
especializada
} Cirujano y asistente quirúrgico; médico anestesiólogo
o anestesista
} Medicamentos administrados por un proveedor de
atención médica (ciertos medicamentos están sujetos
a revisión de utilización)
Programas de educación sobre la diabetes (requiere
supervisión médica) Educación para los miembros y sus
familias sobre el proceso de la enfermedad, la
administración diaria de la terapia contra la diabetes y el
entrenamiento de autoadministración
} Visitas al consultorio médicoƒ
Terapia física, medicina física y terapia ocupacional
Servicios de atención quiropráctica (se limitan a
30 visitas/año calendario)††
Terapia del habla
}
}
PPO: copago por
miembro
No PPO: copago por
miembro †
Sin copago
(se cancela el deducible)
30%
$20/visita
(se cancela el deducible)
30%
10%
30%
10%
30%
10%
30%
$20/visita
(se cancela el deducible)
10%
$20/visita
(se cancela el deducible)
30%
10%
CONTINÚA EN LA SIGUIENTE PÁGINA
30%
30%
30%
Servicios cubiertos
Acupuntura
} Servicios para el tratamiento de enfermedades
o lesiones (se limita a 20 visitas/año calendario)
Radiografías y análisis clínicos para diagnóstico
} Otros tipos de radiografías y análisis clínicos para
diagnóstico
Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes
(sujeto a revisión de utilización)
PPO: copago por
miembro
No PPO: copago por
miembro †
$20/visita
(se cancela el deducible)
30%
10%
30%
10%
30% (beneficio limitado
a $800/procedimiento)
$20/visita
(se cancela el deducible)
30%
10%
10%
10%
10%
10%
30% (beneficio limitado
a $1,000/por día para
admisiones que no son de
emergencia)
30% (beneficio limitado
a $350/admisión)
Atención urgente (servicios del médico)ƒ
Atención de emergencia
} Suministros y servicios de la sala de emergencias (se
cancela el deducible de $150 si el paciente es admitido)
} Servicios del médico
Servicios médicos hospitalarios (sujeto a revisión de
utilización si se trata de pacientes internados y de ciertos
servicios para pacientes ambulatorios; se cancela para
admisiones de emergencia)
} Habitación privada o semiprivada, servicios
y suministros médicamente necesarios
Suministros, servicios quirúrgicos y atención médica
para pacientes ambulatorios (atención hospitalaria que
no sea la atención en la sala de emergencias)
Centro de enfermería especializada (sujeto a revisión de
utilización)
} Habitación semiprivada, servicios y suministros
(se limita a 100 días/año calendario)
Suministros y servicios médicos relacionados para
pacientes ambulatorios
} El transporte por ambulancia terrestre o aérea, los
servicios y los suministros desechables (si no se trata de
una emergencia médica, el uso de una ambulancia
aérea está sujeto a la revisión previa a la prestación del
servicio y el beneficio está limitado a $50,000 para
aquellos proveedores que no son de una PPO)
} Transfusiones sanguíneas, procesamiento de la sangre
y costo de sangre y hemoderivados que no hayan sido
reemplazados‡
} Sangre autóloga (recolección, pruebas, procesamiento
y almacenamiento de sangre autodonada para cirugía
planificada)‡
Centros de cirugía ambulatoria (ciertas cirugías están
sujetas a una revisión de utilización)
} Cirugía, servicios y suministros para pacientes
ambulatorios
Atención de embarazo y maternidad
} Visitas al consultorio médicoƒ
}
CONTINÚA EN LA SIGUIENTE PÁGINA
10%
10%
30%
10%
En caso de emergencia o con
una remisión autorizada: 10%.
En caso de que no sea una
emergencia: 30%.
20%
20%
20%
20%
10%
30% (beneficio limitado
a $350/admisión)
$20/visita
(se cancela el deducible)
30%
Servicios cubiertos
PPO: copago por
miembro
Medicamento recetado para aborto (mifepristone)
10%
Parto normal, cesárea, complicaciones durante el embarazo
y aborto. Consulte los beneficios correspondientes
a servicios médicos proporcionados por un hospital y un
médico para conocer la cobertura hospitalaria para
pacientes internadas y ambulatorias.
Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias
} Atención médica en un centro para pacientes internados
10%
(sujeto a revisión de utilización; se cancela para
admisiones de emergencia)
}
Visitas médicas a pacientes internados
Atención médica en un centro para pacientes
ambulatorios
} Visitas al consultorio médico (el tratamiento médico del
comportamiento para autismo o trastorno pervasivo del
desarrollo está sujeto a una revisión previa al servicio)
Equipo médico duradero (es posible que esté sujeto a
revisión de utilización)
} Alquiler o compra de equipos médicos duraderos (DME)
(el sacaleches y los suministros están cubiertos por la
atención preventiva sin cargo para proveedores dentro
de la red)
Atención médica domiciliaria (sujeto a revisión de
utilización)
} Servicios y suministros de una agencia de atención
médica a domicilio (se limita a 100 visitas/año
calendario; una visita realizada por un asistente sanitario
a domicilio equivale a cuatro horas o menos)
Terapia de infusión a domicilio (sujeto a una revisión de
utilización)
} Incluye medicamentos, servicios y suministros
auxiliares; capacitación del cuidador y visitas por parte
del proveedor para supervisar la terapia; equipo médico
duradero y servicios de laboratorio
Hemodiálisis
} Servicios y suministros de hemodiálisis para pacientes
ambulatorios
}
}
Atención a enfermos terminales
} Servicios para pacientes internados o ambulatorios;
servicios de duelo familiar
Cirugía bariátrica (sujeto a revisión de utilización; tiene
cobertura solo cuando se efectúa en un Centro de
excelencia médica [CME] en California o en un Centro de
atención especializado Blue Distinction [BDCSC] fuera de
California)
} Servicios provistos a pacientes internados en relación
con una cirugía médicamente necesaria para bajar de
peso, exclusivamente si se trata de obesidad mórbida
} Gastos de viaje para una cirugía específica que haya sido
autorizada (el transporte del paciente y una persona que lo
acompañe está limitado a $3,000 por cirugía)
CONTINÚA EN LA SIGUIENTE PÁGINA
10%
10%
$20/visita
(se cancela el deducible)†
No PPO: copago por
miembro †
30%
30% (beneficio limitado
a $1,000/por día para
admisiones que no son de
emergencia)
30%
30% (beneficio limitado
a $350/admisión)
30%
10%
30%
10%
30%
10%
30% (beneficio limitado
a $600/día)
10%
30% (el beneficio está limitado
a $350/visita si se trata de un
centro de hemodiálisis que no
está ubicado en un hospital)
Sin copago
(se cancela el deducible)
30%
10%
Sin cobertura§
10%
(se cancela el deducible)
Sin cobertura§
Servicios cubiertos
Trasplantes de órganos y tejidos (sujeto a revisión de
utilización; los trasplantes específicos tienen cobertura solo
cuando se efectúan en un Centro de excelencia médica
[CME] en California o en un Centro de atención
especializado Blue Distinction [BDCSC] fuera de California)
} Servicios provistos a pacientes internados en relación
con trasplantes de órganos o tejidos que no tengan
como fin la investigación
} Gastos de viaje para un trasplante específico que haya
sido autorizado (el transporte del paciente y una
persona que lo acompañe está limitado a $10,000 por
trasplante)
} Búsqueda de un donante que no sea pariente, limitada
a $30,000 por trasplante
Dispositivos prostéticos
} Cobertura para prótesis mamarias; dispositivos
prostéticos para restaurar un método de habla;
implantes quirúrgicos; extremidades ortopédicas
o prótesis oculares; el primer par de lentes de contacto
o de anteojos que sea necesario a raíz de una cirugía
ocular; y calzado terapéutico y plantillas para miembros
con diabetes
PPO: copago por
miembro
No PPO: copago por
miembro †
10%
Sin cobertura§
10%
(se cancela el deducible)
Sin cobertura§
10%
30%
Este Resumen de beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las
disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobada recientemente. A medida que
recibamos orientación y explicaciones adicionales sobre las nuevas leyes de reforma de la atención médica del Departamento
de Salud y Servicios Humanos, del Departamento de Trabajo y del Servicio de Impuestos Internos, es posible que debamos
implementar otros cambios en este Resumen de beneficios. Esta actualización del Resumen de beneficios está sujeta a la
aprobación del Departamento de Seguros de California y del Departamento de Atención Médica Administrada de California,
según corresponda.
†
El copago en porcentaje por servicios que no son de emergencia prestados por proveedores que no son de una PPO de
Anthem Blue Cross se basa en la suma prevista.
‡
Estos proveedores no figuran en la red de PPO.
§
Excepción: si se presta el servicio en un Centro de excelencia médica [CME], los servicios tendrán la misma cobertura
que la del beneficio de una PPO (dentro de la red).
ƒ
El copago en dólares se aplica solo a la visita en sí. Se aplica un deducible para los servicios prestados en el consultorio
(por ejemplo, radiografías, análisis clínicos, cirugías).
††
Se pueden autorizar visitas adicionales cuando sean médicamente necesarias; debe obtenerse la revisión previa al
servicio antes de que se reciban los servicios.
Exclusiones y limitaciones
No médicamente necesarios. Por definición, servicios o suministros que no son
médicamente necesarios.
Experimental o de investigación. Todo procedimiento o medicamento de carácter
experimental o de investigación. Sin embargo, si se niegan beneficios al miembro porque se
determina que el tratamiento solicitado es experimental o de investigación, puede solicitar una
revisión médica independiente, según se describe en el Certificado.
Fuera de Estados Unidos. Los servicios o suministros brindados y facturados por un
proveedor fuera de los Estados Unidos, a menos que estos servicios o suministros se brinden
en casos de atención urgente o de emergencia.
Delito o energía nuclear. Afecciones producidas por (1) la perpetración de un delito grave
o el intento de cometer un delito grave por parte del miembro, siempre que no haya lesiones
causadas por una afección médica o un acto de violencia doméstica; o bien por (2) toda
liberación de energía nuclear, independientemente de que se produzca como consecuencia
de una guerra o no, cuando existan fondos gubernamentales para tratar la enfermedad
o lesión que dicha liberación de energía nuclear provoque.
Sin cobertura. Servicios que el miembro recibe antes de la fecha de entrada en vigencia de la
cobertura. Servicios recibidos después de que finalice la cobertura del miembro, salvo que se
los estipule como cubiertos en el Certificado.
Sumas excedentes. Toda suma que exceda el gasto cubierto o cualquier máximo de un
beneficio médico.
En relación con el trabajo. Afecciones relacionadas con el trabajo si los beneficios se
recuperan o se pueden recuperar, ya sea por adjudicación, acuerdo u otros medios, en virtud
de cualquier ley de compensación para trabajadores, ley de responsabilidad del empleador
o ley de enfermedad ocupacional, independientemente de que el miembro reclame dichos
beneficios. Si existe una disputa de incertidumbre sustancial respecto a la posibilidad de
recuperar los beneficios por las afecciones de acuerdo con la compensación del trabajador,
los beneficios de este plan para esas afecciones se brindan conforme al derecho de
recuperación y reembolso, según el Código de trabajo de California, Sección 4903, según se
los estipule como cubiertos en el Certificado.
Tratamiento brindado por el gobierno. Todos los servicios que recibió el miembro efectivamente
proporcionados por una agencia gubernamental federal, estatal o local, excepto cuando se exija
expresamente por la ley federal o estatal el pago según este plan. No cubriremos el pago de estos
servicios si el miembro no está obligado a pagarlos o si los recibe gratuitamente.
Servicios recibidos de parientes. Servicios profesionales recibidos de una persona que
habite en la vivienda del miembro o que esté relacionada con el miembro mediante vínculo
consanguíneo o matrimonial, excepto en la medida en que se hayan especificado como
cubiertos en el Certificado.
Pago voluntario. Servicios que el miembro no está legalmente obligado a pagar o para los
cuales no se cobraría ningún costo si no existiera cobertura de seguro u otra cobertura del
plan médico, excepto los servicios recibidos en un hospital de investigación y benéfico que no
pertenezca al gobierno. Dicho hospital debe cumplir con las siguientes pautas: 1. Se lo debe
reconocer en el ámbito internacional por estar dedicado principalmente a la investigación
médica. 2. Debe invertir por lo menos el 10% de su presupuesto anual en investigación no
relacionada directamente con la atención de pacientes. 3. Por lo menos un tercio de sus
ingresos brutos debe provenir de donaciones o subsidios en lugar de obsequios o pagos por
atención de pacientes. 4. Debe aceptar pacientes que no puedan pagar. 5. Dos tercios de sus
pacientes deben sufrir afecciones relacionadas directamente con las investigaciones que
realiza el hospital.
No indicados específicamente. Servicios no mencionados específicamente como cubiertos
en el plan.
Contratos privados. Servicios o suministros proporcionados de conformidad con un contrato
privado celebrado entre el miembro y un proveedor, para el que se prohíban reembolsos en
virtud del programa Medicare, tal como se especifica en la sección 1802 (42 U.S.C. 1395a) del
título XVIII de la Ley de Seguro Social.
Pruebas de diagnóstico para pacientes internados. Cargos de habitación y alimentos del
paciente internado en relación con una admisión en el hospital efectuada principalmente para
realizar pruebas de diagnóstico, que podrían haberse realizado de manera segura por medio
del régimen de paciente ambulatorio.
Trastornos mentales o nerviosos. Pruebas de índole académica o educativa, procedimientos de
asesoramiento y recuperación. Trastornos mentales o nerviosos o drogadicción y alcoholismo, incluso
atención de rehabilitación relacionada con estas afecciones, excepto en la medida en que se hayan
especificado como cubiertos en el Certificado.
Consumo de nicotina. Programas para dejar de fumar o tratamientos para el consumo de nicotina
o tabaco cuando el programa no está afiliado con Anthem. Medicamentos para dejar de fumar,
excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en la EOC/el Certificado.
Ortodoncia. Frenos y otros aparatos o servicios de ortodoncia.
Servicios o suministros dentales. Aquellos por tratamiento dental, independientemente de
la causa o el origen, salvo que se especifique lo contrario más abajo. “Tratamiento dental”
hace referencia, por ejemplo, a atención preventiva y tratamientos de fluoruro, radiografías,
suministros y aparatos dentales, implantes dentales y todos los gastos asociados; diagnóstico
y tratamiento relacionados con los dientes, las mandíbulas o las encías, incluidos, entre otros:
1. Extracción, restauración y reemplazo de dientes. 2. Servicios para mejorar los resultados
clínicos de los procedimientos dentales.
Esta exclusión no se aplica a lo siguiente:
1. Servicios que, según estipulaciones de las leyes, deben cubrirse. 2. Servicios que aparecen
indicados como cubiertos en este folleto. 3. Servicios dentales para preparar la boca a fin de
aplicar radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello o de cabeza.
Pruebas de audición o dispositivos para la audición. Dispositivos para la audición
y pruebas de audición de rutina, excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos
en el Certificado.
Suministros o servicios optométricos. Servicios optométricos y ejercicios oculares,
incluidos ejercicios ortópticos. Exámenes oculares de rutina y refracciones oculares de rutina,
en la medida que se especifiquen como cubiertos en el Certificado. Anteojos o lentes de
contacto, excepto en la medida que se especifiquen como cubiertos en el Certificado.
Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios. Terapia ocupacional para pacientes
ambulatorios, excepto cuando sea provista por una agencia de atención médica domiciliaria,
atención a enfermos terminales o un proveedor de terapia de infusión a domicilio, en la
medida en que se haya especificado como cubierta en el Certificado.
Terapia del habla para pacientes ambulatorios. Terapia del habla para pacientes ambulatorios,
excepto en la medida en que se haya especificado como cubierta en el Certificado.
Cirugía cosmética. Cirugía cosmética u otros servicios realizados exclusivamente con objetivos de
embellecimiento o para alterar o reformar las estructuras o los tejidos normales (incluido el
envejecimiento) del cuerpo para mejorar el aspecto. Esta exclusión no se aplica a la cirugía
reconstructiva (es decir, la cirugía que se realiza para corregir malformaciones causadas por lesiones,
enfermedades o anomalías congénitas o del desarrollo, con el objeto de mejorar el funcionamiento del
cuerpo o la sintomatología o crear una apariencia normal), incluidas las cirugías realizadas para
restaurar la simetría luego de una mastectomía. La cirugía cosmética no adquiere carácter de cirugía
reconstructiva por motivos psicológicos o psiquiátricos.
Programas comerciales para bajar de peso. Programas para perder peso, aunque la participación
se realice bajo supervisión médica, salvo que se mencionen específicamente como cubiertos en este
plan. Esta exclusión abarca, entre otros, los programas comerciales para bajar de peso (Weight
Watchers, Jenny Craig, LA Weight Loss) y los programas de ayuno. Esta exclusión no es aplicable
a los tratamientos médicamente necesarios de la obesidad mórbida ni a las evaluaciones o asesorías
dietéticas, tampoco a los programas de modificación del comportamiento para el tratamiento de la
anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. El tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida está
cubierto, como se describe en el Certificado.
Reversión de la esterilización.
Tratamiento de la infertilidad. Todo servicio o suministro proporcionado en relación con el
diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad, incluidas, entre otras, pruebas de diagnóstico,
medicamentos, cirugía, inseminación artificial, fertilización in vitro, inversión de la esterilización
y transferencia intratubárica de gametos.
Servicios de alquiler de vientre. Todo servicio o suministro proporcionado a una persona
que no esté cubierta por el plan en relación con un alquiler de vientre (que incluye, entre otros,
una mujer que da a luz a un niño para una pareja infértil).
Calzado ortopédico y plantillas. Esta exclusión no se aplica a calzado ortopédico utilizado
como parte integral de un aparato ortopédico, plantillas moldeadas y personalizadas para el
paciente, o calzado y plantillas terapéuticas diseñadas para tratar complicaciones en los pies
debido a la diabetes, según se establece específicamente en la EOC/el Certificado.
Equipos de aire acondicionado. Purificadores de aire, equipos de aire acondicionado
o humidificadores.
Atención bajo custodia o curaciones a base de reposo. Los cargos por comida
y alojamiento relacionados con la admisión en el hospital, principalmente para cambio de
entorno o terapia física. Servicios provistos por una casa de reposo, un hogar para personas
mayores, un hogar de ancianos o un centro similar. Servicios prestados por un centro de
enfermería especializada, centro de atención en custodia o curación de reposo, excepto en la
medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado.
Ensayos clínicos. Servicios y suministros relacionados con ensayos clínicos, excepto los que
estén especificados como cubiertos en la EOC/el Certificado.
Membresías de centros de entrenamiento. Membresías de centros de entrenamiento,
equipo para realizar ejercicios, los cargos de un instructor físico o de un entrenador personal,
o todo otro cargo por actividades, equipo o centros que se utilizan normalmente para
desarrollar o mantener un buen estado físico, incluso cuando los recete un médico. Esta
exclusión también se aplica a los centros de salud (spa).
Efectos personales. Todo suministro para la comodidad, la higiene o el embellecimiento.
Educación o asesoramiento. Servicios educativos o asesoramiento nutricional, excepto en la
medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Esta exclusión no se
aplica al asesoramiento para el tratamiento de la anorexia o bulimia nerviosas.
Suplementos alimenticios o dietéticos. Suplementos dietéticos y/o nutricionales, excepto
según se estipula en este plan o lo requieran las leyes. Esta exclusión incluye, entre otras, las
fórmulas nutricionales y los suplementos dietéticos de venta libre, cuya adquisición no
requiere por ley una receta escrita ni que los dispense un farmacéutico autorizado.
Consultas telefónicas y por fax. Consultas proporcionadas por teléfono o fax.
Exámenes o pruebas de rutina. Pruebas o exploraciones físicas de rutina que no
constituyan el tratamiento directo de una enfermedad, lesión o afección reales, incluidos
aquellos exigidos para fines laborales o por autoridades gubernamentales, excepto en la
medida en que se especifiquen como cubiertos en el Certificado.
Acupuntura. Tratamiento de acupuntura, salvo que se especifique como cubierto en el
Certificado. Acupresión o masaje para controlar el dolor, tratar una enfermedad o promover la
salud al aplicar presión en una o más zonas específicas del cuerpo, sobre la base de los
dermatomas o puntos de acupuntura.
Cirugía ocular para corregir defectos de refracción. Toda cirugía ocular que se realice
exclusiva o principalmente para corregir defectos de refracción como la miopía (cortedad de
vista) o el astigmatismo. Lentes de contacto y anteojos necesarios a raíz de esta cirugía.
Terapia física o medicina física. Servicios de terapia física o medicina física prestados por
un médico, excepto si se prestan durante una admisión hospitalaria cubierta o según se hayan
especificado como cubiertos en el Certificado.
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Fármacos o medicamentos
recetados e insulina para pacientes ambulatorios, excepto en la medida en que se hayan
especificado como cubiertos en el Certificado. Todo medicamento o fármaco original
o patentado de venta libre sin receta. Cosméticos, accesorios de salud o de belleza.
Medicamentos especializados. Medicamentos especializados que deben obtenerse a través
del programa de especialidades farmacéuticas, pero que no están cubiertos en este plan en
caso de obtenerse en farmacias minoristas. El miembro deberá pagar el costo completo de los
medicamentos especializados si los obtuvo en farmacias minoristas cuando debía obtenerlos
a través del programa de especialidades farmacéuticas.
Dispositivos anticonceptivos. Métodos anticonceptivos recetados para el control de
natalidad, excepto si se especifican como cubiertos en el Certificado.
Suministros para diabéticos. Suministros recetados y de venta libre para diabéticos,
excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado.
Enfermería privada. Servicios de enfermería privada.
Programas relacionados con el estilo de vida. Programas para modificar el estilo de vida
que pueden incluir, entre otros, dieta, ejercicio, folletería o nutrición. Esta exclusión no se
aplicará a los programas de rehabilitación cardíaca aprobados por nosotros.
Tratamiento de venas varicosas. Tratamiento de várices o telangiectasias (arañas
vasculares) mediante cualquier método (incluye escleroterapia u otras cirugías) cuando los
servicios se prestan con fines cosméticos.
Pelucas.
Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company tiene
derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por
daños de una tercera parte responsable legalmente.
Coordinación de beneficios. Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro
posee otra cobertura dental o de salud grupal, de manera que los servicios recibidos de todas
las coberturas para grupos no superen el 100% del gasto cubierto.
Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
anthem.com/ca Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (EC) Vigente desde 2015-01 Impreso en 12/2014 LP2164-SPP 2015-01