Platino - Blue Cross and Blue Shield of Illinois

2016
Todos los planes de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) proveen cobertura para
servicios preventivos y atención médica durante la maternidad. Por favor consulte el Resumen
de Beneficios o visite espanol.bcbsil.com para obtener información más específica.
Tabla de comparación de planes para individuos y familias
Se muestra la cobertura con un proveedor participante1
Blue Precision Platinum HMO
SM
Platino
104
Deducible individual
Coseguro
El plan paga
El asegurado paga
$0
$250
90%
10%
Gasto máximo de bolsillo (incluye deducible)
$3,000
Consultas médicas (Médico de atención
primaria (PCP) / Especialista)
100% luego del copago
$25 / $55
Sala de emergencias / Atención médica de emergencia para pacientes
ambulatorios (Médico y Hospital)
90%2
deducible de $600 por incidente2
Atención médica urgente
90%2
10%2
Servicios y cirugías médicas provistos por médicos, servicios hospitalarios
y pruebas iagnósticas en el hospital (Cirugía para pacientes hospitalizados /
ambulatorios)
90%2
deducibles de $400 / $200 por incidente2 4
Tratamiento para enfermedades mentales y rehabilitación por abuso de
sustancias (Pacientes internados / ambulatorios)
90%2
deducibles de $400 / $200 por incidente2 4
Red
Blue Precision HMOSM
Elegible para Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA)3
No
Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios: Farmacia participante5 6
100% / 100% / 100% / 100% / 70%2
$0 / $10 / $50 / $100 / 30%2
Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios: Farmacia
no participante5 6
100% / 100% / 100% / 100% / 70%2
$0 / $10 / $50 / $100 / 30%2
Programa de farmacia para medicamentos especializados: Para ser elegible para el beneficio máximo, los medicamentos especializados se tienen que obtener a
través del Proveedor de farmacia para medicamentos especializados participante.
El asegurado paga la diferencia: Cuando elige un medicamento de marca en lugar de un equivalente genérico disponible, usted paga su parte compartida usual más la
Programas de administración de beneficios para la utilización de medicamentos diferencia del costo.
con receta7
Requerimientos de autorización previa / terapia escalonada: Antes de recibir cobertura para algunos medicamentos, su médico necesitará recibir autorización de
BCBSIL y usted quizás primero necesite tratar medicamentos más económicos o apropiados clínicamente.
Programa de pedidos por correo: Dependiendo de su beneficio para medicamentos con receta, usted pudiera recibir un suministro de medicamentos recetados de 90 días a
través del programa de pedidos por correo o en farmacias participantes.
1 Los beneficios son reducidos cuando se utilizan proveedores no participantes. Este es solo un resumen de los detalles de los beneficios.
2 Si es el caso, aplican el deducible anual y coseguro.
3 Como recordatorio, las Cuentas de Ahorros para Gastos Médicos (HSA) tienen consecuencias legales y sobre impuestos. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no proporciona asesoría legal ni sobre impuestos; además, nada de lo aquí contenido se deberá interpretar como una asesoría legal o sobre impuestos. Estos materiales y
cualquier declaración que estos contengan que se relacione con los impuestos, no tienen la intención ni están redactados para que se usen, ni se pueden usar ni basarse en ellos con el propósito de evadir multas sobre impuestos. Las declaraciones relacionadas con los impuestos, si las hubiera, se pudieron haber redactado con
relación a la promoción o mercadeo de las transacciones o asuntos abordados por estos materiales. Usted debe buscar asesoría con base en sus circunstancias en particular de un asesor sobre impuestos independiente con relación a las consecuencias sobre impuestos de los planes o productos de seguros médicos específicos.
4 Se aplica el copago o deducible para ciertos servicios. Consulte el Resumen de Beneficios para obtener detalles adicionales.
5 La cobertura de los beneficios para medicamentos con receta comienza después de que se haya cumplido con el deducible anual en gastos médicos.
6 Medicamentos genéricos preferidos / Medicamentos genéricos no preferidos / Medicamentos de marca preferidos / Medicamentos de marca no preferidos / Medicamentos especializados.
7 Los pedidos por correo no están disponibles para los medicamentos del nivel de medicamentos especializados. El nivel de medicamentos especializados está limitado a un suministro de 30 días. Las limitaciones de cobertura pueden aplicar a ciertos medicamentos.
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
228710.0815