Plan B de BlueDirect

Plan B de BlueDirect®
Resumen de beneficios y opciones del plan
Esto es solamente un resumen que menciona las opciones del deducible, los copagos, los coseguros, los gastos en efectivo y
una descripción muy breve de los beneficios de atención médica del Plan B de BlueDirect. En la tarjeta de identificación de
miembro figurará el deducible elegido de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Si desea obtener más información,
consulte el folleto de beneficios de BlueDirect.
Participación del miembro en los
cargos cubiertos
Resumen de beneficios del Plan B de BlueDirect
Proveedor preferido
(PPO)1
Proveedor no
preferido1
$250
$500
$1,000
$2,000
$5,000
(Según el monto elegido
de PPO)
$500
$1,000
$2,000
$4,000
$10,000
Opciones de deducible por año calendario (por persona): Consulte su tarjeta de
identificación para verificar el deducible individual de la PPO que usted eligió. El deducible
por grupo familiar es tres veces el monto elegido por persona.1
Límite anual de gastos en efectivo: sólo incluye el coseguro; NO incluye el deducible, el copago,
los montos de la multa, ni los cargos no cubiertos.2
Máximo en vida
$2,000 ($6,000 por grupo
$4,000 ($12,000 por
familiar)
grupo familiar)
$5,000,000 por miembro
Visitas al consultorio (que no son de rutina): todos los demás servicios recibidos durante la
visita al consultorio están sujetos al deducible y al coseguro, según se menciona a continuación.
Copago de $20 por visita 4
(no se cobra deducible)
40%
Cirugías en el consultorio médico (incluye yesos, férulas y apósitos).
20%
40% 4
Pruebas de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas, otros exámenes de diagnóstico.
20%
Exámenes, sueros e inyecciones para tratar alergias.
Servicios preventivos
Exámenes físicos de rutina y exámenes ginecológicos para adultos, exámenes relacionados
(incluye papanicolaous, mamografías, colonoscopías, exámenes de colesterol, análisis de
orina, etc., de rutina), atención para niños sanos, vacunas, exámenes de rutina, exámenes
oftalmológicos o auditivos de rutina (sólo hasta los 17 años de edad).
40% 4
20%
El plan paga el 100%
(no hay deducible) para los
primeros $400 de cargos
cubiertos (de allí en
adelante, los servicios
están sujetos al deducible y
al coseguro).
40%
20%
40%
Tratamiento de acupuntura (máx. $1,500 por año)
40%
20%
Servicios de ambulancia: transporte terrestre y aéreo en caso de emergencia
Servicios de ambulancia: transporte aéreo en casos que no sean de emergencia
20%4
40%4
Rehabilitación cardíaca y pulmonar
20%4
40%4
Servicios para el tratamiento de lesiones odontológicas o faciales, cirugía oral, tratamiento
de la disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) y del síndrome de disfunción
craneomandibular (DCM)
20%4
40%4
Tratamiento en la sala de emergencias (incluye todos los servicios de emergencia)
Centro de atención de urgencia
Copago de $150 por visita
Copago de $30 por visita
40%
Audífonos y servicios relacionados: los audífonos para miembros menores de 21 años se pagan al 100% de los cargos cubiertos hasta un máximo de $2,200 por año durante un
período de 3 años; las pruebas y los exámenes están sujetos a las disposiciones usuales sobre los costos compartidos. Estos servicios no están cubiertos para miembros de 21 años o
mayores.
Atención médica domiciliaria/Servicios domiciliarios de IV/Hospicio (máx. 100 visitas por año)
20%4
40%4
Servicios para pacientes hospitalizados (consulte “Rehabilitación a corto plazo” para informarse sobre rehabilitación física y admisiones en un centro de
enfermería especializada. También consulte “Servicios de trasplante”, si corresponde).
Estancia completa y atención médica como visitas al consultorio médico, cirujanos y
anestesistas.
Atención de enfermería de rutina para niños recién nacidos cubiertos.
20%5
40%5
20%
40%
Consulte las notas al pie en el dorso de la página.
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Servicio de atención al cliente: (866) 236-1702
1/2
.
Resumen de beneficios del Plan B de BlueDirect
Pruebas de laboratorio, radiografías y otros exámenes de diagnóstico.
Medicamentos recetados, insulina, insumos para diabéticos, productos de
nutrición, alimentos médicos especiales
Prótesis y ortesis
Rehabilitación a corto plazo: terapia ocupacional, física y del lenguaje, incluida
rehabilitación física y servicios en un centro de enfermería especializada.
Rehabilitación para pacientes hospitalizados (máx. 30 días por año)
Participación del miembro en los cargos cubiertos
Proveedor preferido (PPO) 1
Proveedor no preferido 1
20%4
40%4
Plan Rx nivel 4: $10/$35/$75/15% (consulte la cláusula adicional del
plan de medicamentos recetados).
(el plan de $5,000 solamente cubre los medicamentos recetados
acordados).
20%4,6
40%4,6
(Beneficio ilimitado)
(Máximo de $1,000 por año)
20%4,5
40%4,5
Rehabilitación para pacientes ambulatorios y en el consultorio médico
(máx. $3,500 por año)
Servicios de manipulación vertebral (máx. $1,500 por año)
Insumos y equipamiento médico duradero
Cirugía para pacientes hospitalizados y ambulatorios (para trasplantes,
consulte “Servicios de trasplante” a continuación)
20%
40%
20%4,6
(Beneficio ilimitado)
40%4,6
(Máximo de $1,000 por año)
20%4,5
40%4,5
20%4
40%4
Terapia: quimioterapia, diálisis y radioterapia
Servicios de trasplante (deben prestarse en un centro que tenga contrato con BCBSNM o con nuestra red nacional de trasplantes)
Córnea, riñón y médula ósea
Corazón, corazón y pulmón, hígado, pulmón, y páncreas y riñón (sujeto a
un límite aparte de gastos en efectivo de $5,000 por tipo de trasplante.
También se aplican máximos de beneficio adicionales. No se aplica un
deducible por año calendario).
20%4,5
Sin beneficios
CARACTERÍSTICAS Y LIMITACIONES ADICIONALES:
Límite de edad para los hijos: están cubiertos sólo hasta los 24 años.
Elija a quién cubrir: la cobertura se ofrece sólo para niños, sólo para adultos o para toda la familia.
Elija a sus proveedores: los miembros elijen a los especialistas y proveedores preferidos de nuestra red que funciona
en todo el estado para pagar costos en efectivo más bajos. También pueden elegir a otros proveedores para los
servicios cubiertos y recibir beneficios de menor alcance. (No hay cobertura para los servicios de transplante si se
reciben de un proveedor no preferido)
Servicios no cubiertos: no hay beneficios para los servicios de maternidad o complicaciones en el embarazo, servicios
para la salud mental o para el tratamiento por el consumo de alcohol y el abuso de sustancias. Los transplantes deben
recibirse en los centros que tengan contrato con BCBSNM o a través de nuestra red nacional de transplantes, y deben
estar aprobados previamente para que se puedan cubrir.
NOTA AL PIE:
1 Los cargos iniciales cubiertos del miembro en un año calendario se aplican al deducible del año calendario. Se debe
alcanzar el deducible antes de que se paguen los beneficios (esto excluye los servicios por los cuales usted paga sólo un
copago fijo y los audífonos). El deducible del proveedor preferido no se aplica en forma cruzada al deducible del
proveedor no preferido o viceversa.
2 Después de que un miembro alcanza el límite de gastos en efectivo correspondiente, BCBSNM paga el 100 por
ciento de los cargos cubiertos de ese miembro que correspondan a proveedores preferidos y no preferidos. El coseguro
del proveedor preferido no se aplica en forma cruzada al límite en efectivo para proveedores no preferidos o viceversa.
3 El tratamiento inicial de una emergencia médica se paga conforme al nivel de Proveedor preferido. El tratamiento
de seguimiento y el tratamiento que no es de emergencia se pagan conforme al nivel de Proveedor no preferido.
4 Algunos servicios no se encuentran cubiertos si no se obtiene la autorización previa de BCBSNM. Consulte el folleto
de beneficios para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa.
5 Se requiere una revisión para las admisiones. Deberá pagar una multa de $300 por recibir servicios cubiertos en
centros si no se autorizan. Consulte el folleto de beneficios para obtener más información.
6 Los beneficios de alquiler de equipamiento médico y otros elementos no podrán exceder el precio de compra de una
nueva unidad.
IMPORTANTE: los montos de deducibles y porcentajes de coseguros se aplican a los cargos cubiertos de BCBSNM que
pueden ser inferiores a los cargos facturados. Los proveedores preferidos no le cobrarán la diferencia entre el cargo
cubierto y el cargo facturado por los servicios cubiertos; es posible que los proveedores no preferidos sí lo hagan.
2/2
Servicio de atención al cliente: (866) 236-1702
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