Investigación de Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos

Investigación de Brotes de
Enfermedades Transmitidas por
Alimentos
Ciudad de Guatemala, Guatemala
19-23 de marzo, 2007
1
Objetivo
• Detectar, reconocer y responder a los
factores que complican la investigación
de brotes
• Entender el rol de los epidemiólogos y
del laboratorio en la investigación de
brotes
2
Esquema de Vigilancia
Ministerio de Salud
Epidemiógia/Investigación
Laboratorio/Microbiólogia
Hospitales/Laboratorios
•Jefe del laboratorio
•Jefe de reportes médicos
•Enfermera de Control de Infecciones
Clínica/laboratorios
privados
3
Detectando un Brote
Investigación Epidemiológica
Analisis de laboratorio
•Serotípo(no común)
•Subtípo (PFGE)
•Resistencia antimicrobiana
Médico
Persona(s) enferma(s)
4
Escenarios de brotes
• Brote detectado por la vigilancia nacional de
un país (brotes tradicionales)
• Brote detectado en un país y causado por
un alimento proveniente de otro país (no
común)
• Brote desconocido no detectado por
vigilancia tradicional
5
Factores que complican la
investigación y la detección de
brotes
• El brote está en curso en el momento de la
investigación
• Investigación de brotes es frecuencia pública
• Limitación del número de casos
• Medio de comunicación
• Presión para concluir con la investigación
• Tiempo de la detección del brote
6
Pasos esenciales para la
investigación de brotes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Establecer la existencia de un brote
LAB
Confirmar el diagnóstico
Reunir un equipo
Implementar medidas de control inmediatas
Desarrollar la definición de caso
Analizar la epidemiología descriptiva
Generar hipótesis
Probar la hipótesis
Implementar medidas de prevención y control
Comunicar los hallazgos y realizar la evaluación
7
1. Establecer la existencia de un brote
Brote: ocurrencia de un número de casos en un
área dada, en un periodo de tiempo, relacionados
entre ellos o con causa común
• Comparar la información previa basada en datos
de vigilancia epidemiológica y de laboratorio
• Establecer la tasa previa de la enfermedad y el LAB
resultado de los casos
• Depende de la gravedad de la enfermedad, del
potencial y de la fuente de transmisión
8
9
Brote de Salmonella Newport, Nov 1999 - Feb 2000
No. de aislamientos
70
60
Casos en la semana
50
40
30
Línea basal media de 5 años
20
10
0
29
5
12 19 26
Nov
1999
3
Dec
10 17 24
1
8
Ene
15 22 29
2000
5
12 19 26
4
Feb
10
2. Confirmar el diagnóstico
• Resultados Clínicos
Compatibilidad con el diagnostico
Similaridades entre casos
• Resultados de Laboratorio
Confirmar el diagnóstico por laboratorio
Excluir errores de laboratorio
Identificar el patrón genético
• NO esperar los resultados de laboratorio de todos
los casos para empezar la investigación
11
Patrón de PFGE Salmonella Newport
estándar Cepa del Brote
Enero 4, 2000 se
transmite esta
imagen por el Dept.
de Salud Virginia
De un patrón inusual
de Salmonella
Newport
12
Detección del brote multi-estado de
Salmonella Newport
Virginia
Pattern
Enero 15, 2000: 15 pacientes de otros estados con S.
Newport aislados entre Noviembre y Diciembre 1999 en
PulseNet
13
3. Reunir un equipo
• Constituir un equipo
–
–
Local, regional, nacional
Laboratorio, epidemiólogos, inspectores, médicos,
comunicaciones, directores
• Asignar responsabilidades
–
–
–
–
Recolectar y analizar los datos
Implementar medidas de control
Comunicación
Supervisar las actividades
14
4. Implementar medidas de control inmediatas
• Intentar controlar el brote rápidamente,
implementando medidas generales de control
Promover la higiene y el lavado de manos
Hervir el agua
Avisar sobre alimentos sospechosos
Cerrar instalaciones (escuelas, piscinas, restaurantes)
Separar y aislar las personas enfermas
Tomar muestras del alimento!
15
Ejemplo de Medidas de Control
Educación: Las
5 Claves de la
Inocuidad de
Alimentos, OMS
16
5. Definir e identificar los casos
• Establecer la “definición de caso” y los
criterios de exclusión
Nueva enfermedad
• Definiciones múltiples de caso
• sensibilidad y especificidad
• Identificar y contar los casos
• Clasificar los casos
17
Componentes principales para la
definición de caso
• Tiempo
• Persona
• Lugar
• Síntomas Clínicos
• Resultados de Laboratorio
18
Definición de Casos
• Caso posible: Se reportaron síntomas que
corresponden a los del agente pero no se ha
obtenido la confirmación
• Caso probable: Está confirmado que los
síntomas corresponden a los del agente del
brote pero no hay nexos epidemiológicos ni de
laboratorio
• Caso confirmado: Síntomas característicos del
agente y confirmado por laboratorio
19
Ejemplos de definición de casos
Caso Posible
• Persona con SINTOMAS DE INTERES, desde
FECHA X, en LUGAR X
≥3 disposiciones diarreicas en 24 horas,
con vomito, cólicos abdominales o fiebre;
entre Noviembre y Diciembre de 1999, en
Estados Unidos
20
Caso probable
• Persona con la enfermedad de interés, desde
FECHA X, en LUGAR X
Una persona con salmonelosis entre
Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en
Estados Unidos
21
Caso confirmado
LAB
• Aislamiento de PATOGENO X en MUESTRA A,
MUESTRA B, o MUESTRA C, desde FECHA X, en
LUGAR X
Aislamiento de Salmonella Newport de
heces o sangre, con el mismo patrón
genético, entre Noviembre del 1999 y
Enero del 2000, en Estados Unidos
22
Definir la población de riesgo
Identificar la población a riesgo de
enfermarse
Viven, trabajan, juegan en el mismo lugar
Participaron en un evento particular
Comen en el mismo restaurante
Usan la misma fuente de agua
…
23
Hallar los casos
Escenario tradicional
•
•
Medios de detecciones
Médicos
Departamento local de
la salud pública
Comunidad
Depende de la vigilancia
sindromática y de buenas
relaciones
LAB
Nuevo Escenario
• Detectado por el laboratorio
Serotipo (no común)
Subtipo (fagotificación,
PFGE)
Resistencia
antimicrobiana
• Depende de la vigilancia de
laboratorio, comunicación
entre los epidemiólogos y
laboratoristas
24
6. Análisis de los datos
Describir los datos recolectados por
– Persona
– Tiempo
– Lugar
Para generar hipótesis acerca de la fuente
potencial
25
Persona
•
•
•
•
•
•
Número de casos, tasa de ataque
Edad (promedio, media, rango)
Sexo
Presentación clínica
Factores de riesgo
Número de muertes, letalidad
26
Registro lineal de casos relacionados con el
brote de E. Coli O157:H7 de una guardería
infantil
Sintomas
ID Nombre Edad Sexo
Inicio
Tipo de caso
Diarrea
>2
Diarrea
sangrienta
Asistio
nineria
E.coli
Sospechoso
Relacionado a
nineria
confirmado
por
laboratorio
1
SN
4
F
14-Jun
1
1
1
1
+
1
2
YH
3
F
17-Jun
1
1
1
1
+
1
3
MB
5
F
16-Jun
1
1
1
1
+
1
4
KQ
2
M
21-Jun
1
1
1
1
+
1
5
TF
1
M
17-Jun
1
+
1
6
SJ
1
M
12-Jun
1
1
1
+
1
7
JB
6
M
21-Jun
1
1
8
OM
4
F
19-Jun
1
1
9
LM
2
F
23-Jun
1
1
10
BK
0
F
18-Jun
1
TOTAL
9
1
1
-
1
-
1
-
1
-
8
5
7
1
1
3
6
27
Número de Casos
Brote de Salmonella Newport en Múltiples Estados
de los Estados Unidos,
40
30
20
10
0
0-5
6-17
18-34
35-49
50-64
65+
Grupos por edades
28
Tiempo: Curva Epidémica
• ¿Que es una curva epidémica?
Representación gráfica del numero de casos
epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la
enfermedad
• ¿Por qué es útil?
Patrón de propagación del brote
Magnitud
Casos aislados
Tendencia en el tiempo
Periodo de exposición e incubación de la enfermedad
29
Tiempo: Tipos de Curvas Epidémicas
Fuente común
Fuente continua
Fuente propagada
Fuente intermitente
Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001.
30
Numero de casos
Casos de S. Newport, por semana desde el
inicio de los casos, USA, 1999.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
11/6 11/13 11/20 11/27
12/4 12/11 12/18 12/25
1/1
Semanas
31
Brote de Salmonela Newport en Multiples Estados
de los Estados Unidos, Enero-Febrero 2003 (n=68)
8
7
6
Número de Casos
5
4
3
2
1
26
/0
3
2/
19
/0
3
2/
12
/0
3
2/
5/
03
2/
29
/0
3
1/
22
/0
3
1/
15
/0
3
1/
8/
03
1/
1/
1/
03
0
Fechas iniciales de la enfermedad
32
/2
4
10
/1
7
10
/1
0
10
/3
10
9/
26
9/
19
9/
12
9/
5
14
12
10
8
6
4
2
0
8/
29
Número de casos
Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil
August-October, 2002 (n=110)
Fechas de inicio de enfermedad
33
/2
4
10
/1
7
10
/1
0
10
/3
10
9/
26
9/
19
9/
12
9/
5
14
12
10
8
6
4
2
0
8/
29
Número de casos
Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil
August-October, 2002 (n=110)
Fechas de inicio de enfermedad
34
Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional Juvenil
August-October, 2002 (n=110)
12
Not lab-confirmed
10
Lab-confirmed
8
6
4
2
/2
4
10
/1
7
10
/1
0
10
/3
10
9/
26
9/
19
9/
12
9/
5
0
8/
29
Número de casos
14
Fechas de inicio de enfermedad
35
Lugar
• Esquema de agrupación geográfica
• Diseminación geográfica
Trazar un mapa
– Casos
– Otros puntos geográficos
• Fuente de agua
• Distribución de animales
• Carreteras
• Restaurantes
• …
36
Pueblo de Put-In-Bay
Isla de South Bass, Lago Erie, Ohio
37
Isla de South Bass, Ohio
Pueblo de
Put-In-Bay
= Lugares donde casos tomaron agua
Lugares de la exposición del agua entre los casos
38
Isla de South Bass, Ohio
No encontraron
ejemplos
positivos del
sistéma de agua
municipal del
pueblo
= Cultivos positivos de pozos
= Cult pos de pozos auxiliares
Resultados positivos del muestreo del agua
39
7. Generar hipótesis
• Revisiones de literatura médica, epidemiológica, y
microbiológica
• Recursos existentes
Cuestionario estandarizado
• Datos recolectados
personas, lugares y tiempo
• Visitas y entrevistas en profundidad con los casos
–
–
–
Uno o pocos investigadores
Entrevistas estructuradas
Si no hay pistas, parar y empezar de nuevo
40
Ejemplo de cuestionario para generar
hipóteses
41
Desarrollo de un cuestionario
• Información
Identificación
Demográfica
Clínica y de laboratorio
Exposición o factores de riesgo
• Fuente de la información
42
Ejemplo de desarrollo de un
cuestionario – Infección de E. coli
O157:H7 en Michigan
• Hipótesis principales
Consumo de brote de alfalfa
Consumo de lechuga
• Ejemplos de preguntas para evaluar la hipótesis
¿Consumió usted alguno de estos vegetales?
¿Cuándo los consumió?
¿Cuánto consumió?
¿Dónde los compró?
¿Los obtuvo de algún distribuidor específico?
43
8. Probar la hipótesis
• Estudios epidemiológico analíticos
Caso-control: usado en una población no muy bien
definida donde la población en riesgo no puede ser
identificada
Cohorte (o de seguimiento): usado en una
población pequeña y bien definida donde se puede
hacer seguimiento de las personas.
• Investigación ambiental
• Rastreo
44
9. Implementar medidas de prevención
• Inmediatamente
–
–
Retirar el producto del mercado
Alertar a la población para que no consuma el producto
• A largo plazo
Modificar los procedimientos de cultivo, transporte y
procesamiento de los alimentos
- Educación sobre las medidas de preparación de
alimentos
– Establecer reglas o leyes
–
45
10. Comunicación y evaluación
• Informe escrito
Diagnóstico del brote
Actividades realizadas en la investigación
Análisis y conclusiones
• Un documento para la acción: hacer
recomendaciones prácticas
• Un registro de eventos que se tome como
referencia en situaciones similares en el futuro
46
10. Comunicación y evaluación (cont.)
• Evaluación
•
Proceso
•
Impacto
47
Pasos en la investigación de brotes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
LAB
Establecer la existencia de un brote
Confirmar el diagnóstico LAB
Reunir un equipo LAB
Implementar medidas de control inmediatas
Desarrollar definición de caso y hacer hallazgo de caso
Analizar los datos según tiempo, lugar, persona
Generar hipótesis
Probar la hipótesis LAB
Implementar medidas de prevención y control LAB
Comunicar los hallazgos y conductas de evaluación LAB
LAB
48
Muchas gracias
49