Migraña crónica: definición, epidemiología

rEVISIÓN
Migraña crónica: definición, epidemiología,
factores de riesgo y tratamiento
Francisco J. Carod-Artal, Pablo Irimia, David Ezpeleta
Introducción. La migraña crónica es la complicación más frecuente de la migraña. Se define por la presencia de cefalea 15
o más días al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura durante al menos tres meses, en
ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa.
Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la población, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce
de cuatro a seis veces más discapacidad, disminución de la productividad y alteración de la calidad de vida que la migraña
episódica. El desarrollo de migraña crónica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino,
estatus socioeconómico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresión, apnea del sueño/ronquido, obesidad,
consumo de analgésicos y cafeína). Los pacientes con migraña crónica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una
frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica. Su abordaje requiere la identificación y el manejo de los factores de
riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituación de analgésicos cuando hay abuso, tratamiento específico de las
crisis de migraña y tratamiento preventivo. Entre los fármacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han
demostrado, en grandes ensayos clínicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicación de la migraña.
Conclusiones. La migraña crónica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la
frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave. Discapacidad. Epidemiología. Migraña. Migraña crónica. Migraña episódica. Topiramato. Toxina botulínica.
Servicio de Neurología; Hospital
Virgen de la Luz; Cuenca (F.J.
Carod-Artal). Departamento de
Neurología; Clínica Universidad
de Navarra; Pamplona, Navarra
(P. Irimia). Unidad de Neurología;
Hospital Universitario Quirón
Madrid; Pozuelo de Alarcón, Madrid,
España (D. Ezpeleta).
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Carod Artal.
Servicio de Neurología. Hospital
Virgen de la Luz. Avda. Hermandad
Donantes de Sangre, 1. E-16002
Cuenca.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
Este trabajo no ha contado con
fuente de financiación alguna.
Aceptado tras revisión externa:
02.04.12.
Introducción y definición
El término ‘migraña crónica’ (MC) se incluyó en la
segunda edición de la clasificación de las cefaleas
de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de
2004 y sus criterios se revisaron en 2006 [1,2]. Previamente, Mathew había acuñado el término ‘migraña transformada’ y Silberstein et al desarrollaron
los criterios clínicos que la definieron durante años,
permitiéndose el diagnóstico de migraña transformada con o sin abuso de analgésicos [3,4].
Hoy en día se considera que la MC es una complicación de la migraña [1,2]. Se define por la presencia de cefalea 15 o más días al mes durante al
menos tres meses, de los que al menos ocho deben
cumplir criterios de migraña sin aura o responder a
triptanes o ergóticos, en ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa (Tabla I) [2].
En consecuencia, el concepto vigente de MC excluye a aquellos pacientes con abuso de analgésicos
[2], aunque se discute si el abuso de analgésicos es
la causa del dolor crónico o el efecto lógico de padecer crisis de migraña frecuentes [5-7]. Probablemente, en el futuro cercano se contemplará la MC
con o sin abuso de medicación, una situación más
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natural, acorde con la práctica clínica habitual y coherente con su evolución histórica [8].
El objetivo de este trabajo es revisar los actuales
conceptos sobre epidemiología, factores de riesgo y
tratamiento de la MC.
Cómo citar este artículo:
Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D.
Migraña crónica: definición,
epidemiología, factores de riesgo
y tratamiento. Rev Neurol 2012;
54: 629-37.
© 2012 Revista de Neurología
Epidemiología de la migraña crónica
Prevalencia
La prevalencia de la MC varía según los diferentes
estudios y criterios diagnósticos empleados [9]. En
nuestro medio, se ha estimado una prevalencia en
torno al 2% de la población [10], aunque los valores
crudos dependen de los criterios de clasificación
empleados, barajándose un rango de 0,9-5,1% [8].
Los estudios en otros ámbitos geográficos muestran resultados similares. En Georgia, la prevalencia de la MC es del 1,4% [11]; en Brasil del 3,6% [12];
y en Estados Unidos, del 2,5% [13]. La MC puede
afectar también a adolescentes, con una prevalencia estimada del 0,79% [14]. El pico de máxima prevalencia de la migraña episódica (ME) se alcanza
entre los 30-40 años de edad, mientras que en la MC
629
F.J. Carod-Artal, et al
to [13]. La cronificación de la ME sucede de modo
gradual, pero puede haber variantes crónicas de migraña desde el inicio [16].
Tabla I. Criterios diagnósticos revisados de migraña crónica [1,2].
Cefalea (tipo tensión o migraña), ≥ 15 días al mes durante al menos tres meses
Remisión
Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraña sin aura
Durante ≥ 8 días al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2
(dolor y síntomas asociados de migraña sin aura):
C1. Al menos dos de los siguientes:
a. Localización unilateral
b. Cualidad pulsátil
c. Intensidad moderada o grave
En el estudio AMPP se observó, tras dos años de
seguimiento, que el 26% de los casos con MC al inicio remitió a ME u otra cefalea episódica, el 40%
tuvo una forma transicional y el 34% siguió cumpliendo criterios de MC. Los principales factores
predictores de remisión fueron la frecuencia de la
cefalea y la ausencia de alodinia [17].
d. El dolor se agrava con la actividad física rutinaria o condiciona evitarla
(p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes:
Diferencias clínicas entre MC y ME
Náuseas o vómitos
Fotofobia y fonofobia
El International Burden of Migraine Study (IBMS)
ha puesto de manifiesto que existen diferencias clínicas entre el dolor migrañoso de la MC y la ME
[18]. Así, en la MC, la intensidad y la duración del
dolor parecen ser mayores que en la ME. Además,
la MC se asocia con una frecuencia mayor de dolor
intenso y pulsátil, fotofobia y fonofobia.
C2.Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1
Sin abuso de medicación y no atribuible a otra causa
Tabla II. Pérdida de productividad en sujetos con migraña crónica y migraña episódica: días perdidos en los tres últimos meses [9].
Crónica
Episódica
Trabajo o escuela
2,4
0,54
↓ productividad >50% (trabajo/escuela)
10,4
1,7
Trabajo doméstico, tareas del hogar
21,4
3,5
↓ productividad >50%, tareas del hogar
18,7
2,6
Actividad social, familiar, ocio
10,5
1,7
Total de días perdidos
63,4
10,0
se retrasa una década. La MC constituye uno de los
motivos de consulta más frecuente en las consultas
de neurología general, y afecta al 5-10% de los pacientes [15].
Incidencia
Los estudios sobre incidencia de la MC son escasos.
En el American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPP), un 2,5% de los pacientes con
ME al inicio pasó a tener una forma crónica con o
sin abuso de medicación tras un año de seguimien-
630
Discapacidad, costes y calidad de vida
La MC se asocia con mayor discapacidad y deterioro de la calidad de vida que la ME [17]. La MC provoca una disminución de la productividad personal
y laboral cuatro a seis veces mayor que la ME (Tabla II) [9,18,19].
Factores de riesgo de
cronificación de la migraña
Polémica sobre el abuso de analgésicos
La progresión de la migraña desde ME a MC sucede
en meses o años. Tal evolución puede deberse a la
propia historia natural de la ME, con independencia
del abuso de analgésicos [20]. Diversos estudios poblacionales señalan que muchos pacientes con MC
no cumplen criterios de abuso [20,21] (Tabla III).
Posiblemente, parte de la percepción generalizada
que asocia MC y abuso de analgésicos se deba al
sesgo de selección inherente a los estudios realizados en centros de referencia en cefaleas, donde la
proporción de ‘abusadores’ es mayor que en la población general [22]. Según esto, el abuso de analgésicos podría considerarse más consecuencia que
causa de padecer MC, poniendo en tela de juicio la
necesidad de excluir los casos con abuso de la definición de MC como cefalea puramente primaria.
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Tabla III. Criterios temporales de abuso de medicación [1].
Tabla IV. Factores de riesgo para desarrollar migraña crónica.
Ergóticos
≥ 10 días al mes durante ≥ 3 meses
Edad avanzada
Triptanes
≥ 10 días al mes durante ≥ 3 meses
Género femenino
Analgésicos simples
≥ 15 días al mes durante > 3 meses
Etnia caucásica
Opiáceos
≥ 10 días al mes durante > 3 meses
Combinaciones
≥ 10 días al mes durante > 3 meses
No modificables
Factores genéticos
Estatus socioeconómico bajo
↓ ingresos económicos
↓ trabajo a tiempo completo
Mecanismos de cronificación
Nivel educativo bajo
Se han implicado varios mecanismos: abuso de fármacos, elevada frecuencia de crisis, predisposición
genética, alteración de neurorreceptores nociceptivos, factores psicopatológicos y mecanismos de sensibilización central y periférica [23]. Los estudios
poblacionales han identificado predictores clínicos
de MC, como alodinia cutánea, ansiedad, depresión
y grado de discapacidad según la escala MIDAS
[24]. Fisiopatológicamente, se piensa que la persistencia de los estímulos nociceptivos favorecería la
sensibilización central, produciendo una disfunción
de los sistemas de antinocicepción que potenciaría
los factores cronificadores, cerrándose así un círculo vicioso [23].
Ansiedad, depresión, estrés,
eventos vitales estresantes
Factores de riesgo
Se han identificado numerosos factores de riesgo
de MC que pueden clasificarse en no modificables,
modificables y putativos (Tabla IV) [8,9,25].
Entre los factores de riesgo modificables que predisponen al desarrollo de MC, destacan: número de
crisis de migraña (más de 10 días de cefalea al mes),
estrés, trastornos del sueño (fundamentalmente el
síndrome de apnea del sueño), obesidad, depresión,
abuso de analgésicos y abuso de cafeína [26-28].
Los factores de riesgo pueden coexistir. La obesidad se asocia con frecuencia al síndrome de apneas de sueño [29]. Los sujetos con sobrepeso tienen tres veces más probabilidad de desarrollar una
MC, mientras que en los obesos el riesgo de cronificación es cinco veces mayor [29,30].
La asociación entre MC y depresión parece ser
bidireccional, de modo que la depresión parece ser
factor de riesgo y, a su vez, consecuencia de la MC.
Aunque el riesgo de sufrir depresión es mayor en la
MC que en la ME, cuando la depresión está presente en la ME se comporta como un predictor de MC.
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Trastornos del ritmo del sueño,
síndrome de apnea del sueño, roncopatía
Modificables
Abuso de medicación, abuso de cafeína
Obesidad
Elevada frecuencia de crisis
Putativos
Factores proinflamatorios y protrombóticos
Por otro lado, el riesgo de padecer MC se incrementa con la gravedad e intensidad de los síntomas depresivos. En consecuencia, se considera que la depresión es un factor de riesgo de progresión a MC
de primer orden [8].
La ausencia de tratamiento preventivo puede favorecer la progresión de una ME a una MC. Los estudios poblacionales muestran que la proporción
de pacientes que reciben tratamiento preventivo en
la ME es muy dispar, desde el 2% en Latinoamérica
al 6% en Francia y el 12,4% en Estados Unidos [31].
En un estudio transcultural Brasil-España, también
se observaron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que usaban fármacos preventivos en las consultas especializadas de cefalea (el
22% en Brasil frente al 53% en España) [32].
Comorbilidad
La migraña se asocia con un amplio espectro de
procesos patológicos estadística y biológicamente
relacionados. Muchas de estas comorbilidades, como
varios trastornos psiquiátricos, cuadros de dolor
631
F.J. Carod-Artal, et al
Tabla V. Comorbilidades asociadas a la migraña crónica y la migraña episódica (modificado de [25]).
Comorbilidad
psiquiátrica
Comorbilidad
cardiovascular
Comorbilidad
respiratoria
Otras
comorbilidades
Crónica
(n = 655)
Episódica
(n = 11.249)
Odds
ratio
Ansiedad
30,2%
18,8%
1,80
Depresión
30,2%
17,2%
2,00
Trastorno bipolar
4,6%
2,8%
1,56
Obesidad
25,5%
21,0%
1,24
Cardiopatía
9,6%
6,3%
1,43
Ictus
4,0%
2,2%
1,65
Trastornos circulatorios
17,3%
11,4%
1,51
Alergia
59,9%
50,7%
1,47
Asma
24,4%
17,2%
1,53
Bronquitis
9,2%
4,5%
1,99
Enfisema/broncopatía
4,9%
2,6%
1,73
Sinusitis
45,2%
37,0%
1,39
Se recomienda calcular el índice de masa corporal y
advertir sobre la importancia de reducir el peso en
aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. La
presencia de sobrepeso u obesidad puede condicionar la selección del tratamiento preventivo, pues
muchos fármacos provocan aumento de apetito y
ganancia ponderal. Si se demuestra un síndrome de
apneas del sueño, hay que considerar el tratamiento
con presión de aire positiva continua [36].
La depresión y la ansiedad requieren tratamiento específico [37]. La venlafaxina [38] y la amitriptilina [39] son fármacos preventivos que cabe utilizar
en el paciente con MC deprimido. La fluoxetina
también puede mejorar la sintomatología depresiva
y la cefalea [40]. Además, debe valorarse el uso de
ansiolíticos y psicoterapia. Finalmente, debería recomendarse a todo paciente con MC que evite el
consumo de cafeína, por el riesgo de cronificación
asociado a su consumo crónico [41].
Artritis
33,6%
22,2%
1,71
Tratamiento de las crisis de migraña
Dolor crónico
31,5%
15,1%
2,49
Debe aconsejarse llevar un ritmo de vida regular,
una buena higiene del sueño y evitar todas las circunstancias reconocibles que pueden desencadenar
las crisis. El tratamiento sintomático debe individualizarse según el tipo o tipos de crisis y su intensidad. En las crisis de mayor intensidad, se recomienda administrar el tratamiento sintomático precozmente. En las crisis menos intensas, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) junto con antieméticos en caso de náuseas.
En las crisis moderadas o intensas, se prefieren los
agonistas serotoninérgicos 5-HT1B/D (triptanes), solos o en combinación con AINE y antieméticos [42].
Debe evitarse el uso de ergóticos, opiáceos y fármacos que contengan barbitúricos y cafeína.
crónico, ciertas enfermedades respiratorias y algunos factores de riesgo vascular, se encuentran con
una frecuencia significativamente mayor en la MC
que en la ME (Tabla V) [25].
Tratamiento de la migraña crónica
El tratamiento de la MC puede dividirse al menos
en cuatro partes bien diferenciadas, a saber: identificación y manejo de los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de MC, deshabituación de
analgésicos cuando existe abuso, tratamiento agudo
de las crisis de migraña y tratamiento preventivo
[33,34]. El objetivo principal es reducir la frecuencia, intensidad y duración de las crisis de migraña,
sin olvidar el manejo individualizado de las comorbilidades asociadas a cada caso.
El paciente con MC debe, en primer lugar, recibir una explicación sencilla sobre las causas de su
enfermedad y comprender los porqués y objetivos
de los tratamientos sintomático y preventivo. Ade-
632
más, debe conocer de antemano que el tratamiento
preventivo puede prolongarse durante un año e incluso más [35].
Control de los factores de riesgo de cronificación
Deshabituación de analgésicos
En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso
de fármacos se recomienda su brusca supresión.
Ello suele provocar un empeoramiento de la cefalea, náuseas e incluso vómitos, trastornos de sueño
y ansiedad durante períodos variables que, en general, duran menos de siete días. Para evitar este efecto rebote, el paciente debe recibir AINE y antieméticos pautados durante al menos siete días. Puede
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ser preciso el uso de amitriptilina, tiaprida o clorpromacina en una dosis única nocturna [43-45]. Los
esteroides pueden facilitar el proceso de deshabituación [45,46]. Según el grado de abuso y los fármacos implicados (ergóticos, opiáceos e incluso triptanes), puede ser preciso realizar la deshabituación
en régimen de ingreso [47].
En los pacientes que precisan ingreso, el valproato sódico por vía intravenosa [48] y la clomipramina intravenosa [49] pueden facilitar la rápida deshabituación. El valproato sódico intravenoso tiene un
efecto adicional, pues actúa como analgésico en la
crisis de migraña [50].
Por último, es fundamental que el paciente comprenda la necesidad de limitar el uso de analgésicos.
Aunque la supresión de los analgésicos es la norma,
no siempre mejora la cefalea de estos pacientes, y
existe una controversia abierta sobre la necesidad de
suprimir bruscamente los analgésicos en los pacientes con MC [51]. Tradicionalmente, se ha considerado que el consumo continuo de analgésicos condiciona que los tratamientos preventivos no sean eficaces, recomendándose la deshabituación antes de
iniciar cualquier abordaje preventivo farmacológico.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que los fármacos preventivos pueden ser eficaces en
la MC, aunque el paciente continúe usando analgésicos en exceso [52-54]. Por lo tanto, se aconseja iniciar el tratamiento preventivo de la migraña a la vez
que la deshabituación de los analgésicos, y prescribirlo incluso en aquellos pacientes con MC incapaces de reducir su consumo de analgésicos.
Tabla VI. Fármacos preventivos que podrían utilizarse en la migraña
crónica.
Atenolol
Metoprolol
Betabloqueantes
Propranolol
Nebivolol a
Valproato sódico
Antiepilépticos/
neuromoduladores
Topiramato es uno de los fármacos mejor estudiados en el tratamiento preventivo de la migraña.
Existe una sólida evidencia de su eficacia en pacientes con MC [56]. El primer estudio aleatorizado con-
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Gabapentina a
Lisinopril
Otros antihipertensivos
Candesartán
Antagonistas del calcio
Flunaricina
Amitriptilina
Nortriptilina a
Antidepresivos
Clomipramina a
Fluoxetina a
Venlafaxina
Pizotifeno
Antagonistas serotoninérgicos
Ciproheptadina
Tizanidina a
Otros fármacos
Topiramato
Topiramato
Zonisamida a
Tratamiento preventivo de la MC
La utilización de fármacos preventivos es, probablemente, la piedra angular en el tratamiento de la
MC. Cualquier fármaco preventivo con indicación
en la ME puede prescribirse en la MC [42,55], tanto
en monoterapia como en combinación (Tabla VI).
Sin embargo, existen tratamientos, concretamente
topiramato y la Onabotulinumtoxin A (OnabotA),
que han demostrando específicamente su eficacia
en pacientes con MC, así como otras estrategias terapéuticas que se han utilizado con éxito en pacientes con cefalea crónica diaria o MC refractaria y
que deben ser consideradas.
Nadolol
Vitamina B2 (riboflavina) a
Coenzima Q10 a
Magnesio a
Onabotulinumtoxin A
a Fármacos
con menor nivel de evidencia.
trolado frente a placebo en MC (grupos paralelos,
28 sujetos) mostró que una dosis baja del fármaco
(50 mg/día) reducía la media de días con cefalea
mensual (8,1 ± 8,1 días frente a 20,6 ± 3,4 días; p <
0,0007) [57]. Posteriormente se realizaron dos estudios con un diseño muy parecido que compararon
topiramato frente a placebo en pacientes con MC.
El estudio de Silberstein et al incluyó a 306 sujetos
que fueron tratados con 100 mg de topiramato o
placebo, observándose una reducción comparativa
en la frecuencia de días con migraña en el grupo
633
F.J. Carod-Artal, et al
activo (5,6 ± 6 días) frente a placebo (4,1 ± 6,1 días;
p = 0,03) [58]. El estudio de Diener et al incluyó a
59 sujetos y también se observó una reducción del
número de días con migraña en el grupo tratado
con una dosis media de topiramato de 100 mg/día
(–3,5 ± 6,3 días) frente a placebo (0,2 ± 4,7 días; p =
0,02) [54]. Además, se observó que la eficacia del
topiramato se mantenía en situación de abuso de
analgésicos [54].
Onabotulinumtoxin A
La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de
dolor, incluyendo migraña, desde hace más de 10
años. Los estudios iniciales en pacientes con ME no
lograron demostrar que la OnabotA redujese la frecuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo,
se observó que el fármaco podía mejorar a los pacientes con ME frecuente [59] y cefalea crónica diaria con o sin abuso de analgésicos [60-62]. Posteriormente, siguiendo la pista de la migraña frecuente y crónica, se diseñó el programa Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy
(PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y
seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El
programa PREEMPT se desarrolló en dos ensayos
clínicos de diseño gemelo, uno realizado en centros
norteamericanos [53] y el otro en centros de Europa y Norteamérica [52]. Estos trabajos se publicaron primero de forma independiente [52,53] y después en conjunto, con los resultados de la fase controlada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta
las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (ambos ensayos) se incluyó a 1.384 sujetos (OnabotA:
688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se inyectó por vía intramuscular en dosis y en lugares
fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA distribuidas en 31 puntos de infiltración (5 U por punto), con la opción de administrar 40 U adicionales
en ocho puntos de inyección siguiendo una estrategia ‘follow the pain’ según un protocolo estándar
[52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 semanas y la eficacia se evaluó a las 24 semanas. Esta
fase controlada se siguió de una fase abierta de seguimiento durante 32 semanas hasta completar 56
semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1)
no se observaron diferencias significativas entre la
OnabotA y el placebo en el objetivo primario del
estudio, la reducción de la frecuencia de episodios
de cefalea, pero sí en todos los objetivos secundarios [53]. El hecho de que el objetivo primario del
estudio no se cumpliese puede explicarse en parte
porque la frecuencia de episodios de cefalea era diferente entre ambos grupos de pacientes antes del
634
inicio del tratamiento. En el ensayo PREEMPT 2, el
tratamiento con OnabotA fue superior al placebo
tanto en el objetivo primario del estudio como en
prácticamente todos los objetivos secundarios [52].
El ulterior análisis conjunto de ambos ensayos demostró que el tratamiento con OnabotA era superior al placebo en la reducción tanto de episodios
como de días con cefalea, observándose también que
el tratamiento activo lograba una reducción significativa del consumo de triptanes [63,64]. El tratamiento con OnabotA se toleró bien (menos del 4%
de los pacientes lo suspendió por efectos adversos).
Además, según los datos de seguimiento obtenidos
en la fase abierta, la eficacia se mantuvo a largo plazo [64]. Finalmente, otro de los hallazgos de los ensayos PREEMPT es que, al igual que se observó con
topiramato, no es preciso suspender los analgésicos
en caso de abuso para que OnabotA sea eficaz. Más
del 60% de los sujetos incluidos en los estudios
PREEMPT abusaban de analgésicos y se les permitió tomarlos a demanda sin que este factor disminuyera la eficacia.
Otras opciones terapéuticas en MC
El valproato sódico [34], la amitriptilina [39], la gabapentina [66], la fluoxetina [40] y la tizanidina [67]
han mostrado eficacia en ensayos controlados frente a placebo en cefalea crónica diaria. Es probable
que una elevada proporción de estos sujetos sufrieran MC y, por tanto, los fármacos mencionados podrían ser útiles en la MC. La memantina [68], la
pregabalina [69] y la zonisamida [70,71] también se
han evaluado específicamente en pacientes con MC,
pero su eficacia no está claramente establecida por
el carácter abierto de estos estudios o el bajo número de sujetos incluidos.
El neurólogo debe buscar la presencia de puntos
gatillo, especialmente en el punto de Arnold y el
área troclear, que podrían facilitar la cronificación
de la migraña [72-74]. La experiencia demuestra
que la infiltración de estos puntos gatillo con anestésicos o corticoides, según los casos, mejora a los
pacientes con MC.
La neuroestimulación del nervio occipital podría
resultar útil en los pacientes con MC refractaria,
aunque son necesarios más estudios para demostrar su eficacia [75]. En la actualidad se dispone de
tres ensayos frente a placebo. El estudio ONSTIM
incluyó a 75 pacientes con MC. Se consideró que
había respuesta a la estimulación occipital si la reducción en el número de días con cefalea al mes era
> 50% o si había una reducción significativa en la
intensidad del dolor. Se observó que el 39% de los
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pacientes mejoraba con la estimulación. La eficacia
del procedimiento de estimulación fue independiente de que la cefalea hubiera respondido previamente a la infiltración del nervio occipital mayor [76].
En el estudio PRISM, completaron el estudio 125
sujetos y no se observó mejoría significativa frente
a placebo. La estimulación activa redujo el número
mensual de días con migraña en 5,5 frente a 3,9
(p = 0,29) [77]. Por último, Silberstein et al han evaluado recientemente la eficacia de la estimulación
occipital en 157 pacientes. El objetivo primario del
estudio (disminución del dolor > 50% en una escala
analógica) no se cumplió, aunque se observó una
reducción estadísticamente significativa en el número de días de cefalea y la puntuación MIDAS respecto al grupo control [78].
Un reciente estudio taiwanés ha comunicado que
la acupuntura podría ser una alternativa eficaz en la
MC con una eficacia superior a topiramato [79]. Se
compararon dos brazos de tratamiento asignados
de forma aleatoria: acupuntura (24 sesiones; 12 semanas; 33 sujetos con MC) y topiramato (4 semanas
de escalado hasta una dosis máxima de 100 mg/día
y 8 semanas de seguimiento; 33 sujetos con MC). El
objetivo primario fue la reducción media mensual
de días con cefalea moderada o grave. El grupo de
acupuntura obtuvo una reducción desde 20,2 ± 1,5
días a 9,8 ± 2,8 días, y el grupo de topiramato desde
19,8 ± 1,7 días a 12 ± 4,1 días (p < 0,01). Las diferencias a favor de la acupuntura también se observaron en todas las variables de eficacia secundarias
e incluso en los sujetos con abuso de medicación.
La frecuencia de efectos adversos fue del 6% en el
grupo de acupuntura y del 66% en el grupo de topiramato. El editorial que encabezó el número de
Cephalalgia donde se publicó este trabajo, lejos de
criticar su diseño (lo correcto hubiera sido control
con placebo y doble enmascaramiento), afirmó lo
siguiente: ‘los pacientes con MC, que precisan un
tratamiento efectivo de forma desesperada, pueden
beneficiarse del ritual de imposición de manos de la
acupuntura y el estrecho contacto que se establece
entre el paciente y su terapeuta’ [80].
Conclusiones
La MC conlleva una elevada prevalencia, discapacidad y afectación de la calidad de vida [81]. Los nuevos criterios diagnósticos aportan una sólida base
para estudiar sus factores de riesgo y establecer
un diagnóstico precoz. La MC es probablemente un
trastorno biológicamente heterogéneo, por lo que
es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de
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sus biomarcadores y diferentes fenotipos clínicos.
A excepción de los ensayos clínicos con toxina botulínica y topiramato, existe una carencia de estudios controlados con nuevos fármacos en esta complicación de la migraña.
Bibliografía
1. Headache Classification Subcommittee of the International
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Chronic migraine: definition, epidemiology, risk factors and treatment
Introduction. Chronic migraine is the most frequent complication of migraine. It is defined by the presence of headache
on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of
three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause.
Development. The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been
estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of
quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable
risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression,
sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic
pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires
identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in
the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the
preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale
placebo-controlled clinical trials.
Conclusions. Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency
of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients’ quality of life.
Key words. Botulinum toxin. Chronic migraine. Disability. Epidemiology. Episodic migraine. Migraine. Topiramate.
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