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¿Cómo llegó a nosotros?
Doctor/Especialista Paciente
FECHA
PRIMER NOMBRE
Inicial 2do nombre
Comentarios
Facebook/Redes sociales
Otro
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Tel. part. (
)
Tel. laboral
Tel. celular (
)
Email
(
)
*Requerido para historia médica
Forma preferida de contacto:
/
Fecha de nac.
Número de Seguro Social
-
 Texto
Sexo:
/
Empleado
Situación laboral
Cell
 Tel. Part.
 Email
Masc
Estado civil:
Desempleado
Fem
Soltero
Estudiante FT
Empleador
Ocupación
CON TAC TO EN EMERGENCIA Nombre
Tel.
Altura
Peso
Casado
Divorciado Viudo
Estudiante PT
Otro
Si tiene niños, ¿cuántos niños tiene?
MEDICACIÓN:
CIRUGÍAS:
1)
1)
2)
3)
2)
3)
HISTORIA FAMILIAR:
1)
1)
ENUMERE LOS DEPORTES O ACTIVIDADES FÍSICAS EN LAS QUE PARTICIPA:
2)
3)
2)
3)
PO R FAV O R EN U ME RE O TRO (S) D OC TO R(ES ) C ON QUIEN (ES ) SE ES TÉ TRATA NDO Y PO R Q UÉ:
4)
1)
5)
2)
6)
3)
C O NS E NTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE MENOR
Yo,
, doy aquí mi consentimiento para que NY Chiropractic and Physical Therapy, trate,
Tutor legal
. Firma del Tutor legal :
examine y tome radiografías a
(Nombre del menor)
Usando las iniciales aquí abajo, indique en el diagrama del cuerpo dónde siente los siguientes síntomas:
Q = Quemazón A = Adormecimiento P = Punzada H = Hormigueo
D = Dolor leve
En una escala de 1 a 10 (10 siendo dolor insoportable), ¿cómo califica el paciente el dolor?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Describa sus síntomas en orden de intensidad, siendo el peor síntoma el #1:
1)
4)
2)
3)
5)
6)
¿Cuándo comenzaron sus síntomas?
Mes
Son sus síntomas resultado de:
Accidente por vehículo motorizado
Otro
¿ESTÁ EMBARAZADA?
Sí
Día
No
Año
Accidente laboral
No sabe
¿Cómo comenzaron sus
síntomas?
¿Con qué frecuencia tiene los síntomas?
Constantemente
(79-100% del día)
Firma del Paciente
Paciente/Aseguración (En letras de imprenta)
Frecuentemente
(51-75% del día)
Ocasionalmente
(26-50% del día)
Intermitentemente
(0-25% del día)
Fecha en que firma
Fecha de nacimiento
Número del Seguro Social
FORMULARIO DE
SOLICITUD DE INGRESO
Nombre del Paciente
Primer nombre
Apellido
Segundo nombre
Dirección particular
Tel. particular
Fecha de nacimiento
X
Requiero por este medio que su institución provea a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (la "Institución"):
{Marque todos los casilleros que correspondan} [ ]
XX
Mi propia copia de la “Información solicitada” indicada abajo
X
Mi historia médica
X
Mi historia de facturas
X
Cualquier otra información personalmente identificable usada en su Institución / Hospital para tomar
decisiones médicas sobre mí
Le permitiré a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY acceso a [marque uno de los tres casilleros abajo]:
Estoy solo interesado en acceder u obtener una copia de la Informacion
solicitada del período
hasta
X
Estoy interesado en acceder u obtener una copia de toda la Información
mantenida por en Institución
Preferiría recibir la Información solicitada como un sumario preparado por su
)
Institución / Hospital a mi costo de($
Entiendo que toda la información provista conforme a esta solicitud no incluirá información compilada con razonable
anticipación de (o para usar en) un proceso civil, criminal, o administrativo o que de otra manera podría ser limitada o
restringida por la ley de aplicación. Si soy un padre o un tutor legal requiriendo acceso a la informacion de un menor,
entiendo que NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY no tendrá acceso al historial relacionado con ciertas
categorías de tratamiento según la ley (por ejemplo, el tratamiento de un menor por enfermedad venérea, el resultado
de una operación de aborto, o atención y tratamiento para el cual el menor puede consentir -sin necesitar obtener el
consentimiento de su padre/guardián legal primero- y ha consentido, por ejemplo, a un examen de HIV, diagnóstico y
tratamiento de enfermedad de transmisión sexual, tratamiento de dependencia química, atención prenatal, atención
recibida por un menor casado y contracepción y/o servicios de planificación familiar.
Entiendo que la Institución / Hospital puede denegar esta solicitud bajo limitadas circunstancias previstas bajo ley
federal y estatal, protegiendo la privacidad de la información de la salud. También entiendo que, excepto que sea
permitido de otra manera bajo la ley en aplicación; tengo el derecho de obtener la revisión de la denegación de mi
solicitud por un médico elegido por la Institución quien no haya participado en la decisión de la Institución en la
denegación de mi solicitud.
Entiendo que la Institucion/Hospital me notificará su decisión de aprobar o denegar mi solicitud de acceder u obtener
una copia de la Información solicitada dentro de los treinta (30) días de recibida la presente solicitud si la información
es mantenida o accesible en la Institución, o dentro de los sesenta (60) días si la Información solicitada no es mantenida
o accesible en el lugar de la Institución. Si la Institución no pudiera cumplir con mi solicitud aprobada de la información
mantenida o accesible en el lugar dentro de los treinta (30) días, podrá extender el límite de tiempo aplicado hasta 30
días adicionales notificándome por escrito de ello.
Por favor provea la Información solicitada a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (marque las casillas que
correspondan) [ ] formulario electrónico (en un disco) Ó [ X ] formulario en papel. Podrían preferir [ ] buscar o ver la
Información solicitada en un lugar y momento acordado por ambos; o bien [ X ] que me envíen por correo postal la
Información solicitada a la siguiente dirección:
NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY
1163 Forest Avenue, Staten Island, NY 10310
Tel: (718) 727-0055
Fax: (718) 727-3020
Firma del Paciente (o Representante personal)
Fecha
Nombre en letra imprenta del Representante personal
Fecha
Relación que tiene el representante personal con el Paciente
* * *
*
*
*
Remita el material al Oficial de Privacidad por correo postal a la siguiente
dirección: Privacy Office, NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY
1163 Forest Avenue, Staten Island, New York 10310
POLÍTICA FINANCIERA
El no poder concurrir a un turno sin avisar al consultorio al menos con 24 horas de anticipación, resultará en un costo
de $30 por "Turno perdido". Por favor comprenda que el turno de su tratamiento se reserva solo para usted. Un turno
cancelado difícilmente pueda ser utilizado por otro paciente cuando hay menos de 24 horas de aviso.
Los costos de tratamiento deben ser abonados al llegar al consultorio. Si su factura se vence, se le puede agregar
un costo extra como interés financiero.
Aarzoo Patel P.T., Rushit Katharotia, P.T., Enrique Garcia, D.P.T trabajan con muchos planes de seguro médico.
Una copia actualizada de su tarjeta de seguro se mantendrá en su archivo. Nuestro
consultorio verificará sus beneficios de seguro, obtendrá las autorizaciones
necesarias que hagan falta y le comunicará a usted toda la información recibida.
Con su firma confirma haber leído y comprendido esta política financiera y que usted acepta cumplir.
Firma Fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO
New York Chiropractic & Physical Therapy, PLLC, se compromete en brindarle toda la terapia quiropráctica y la
fisioterapia que usted necesita. Es un placer para nosotros que usted haya elegido nuestros servicios. Tenga en
cuenta sin embargo, que si usted es un paciente quiropráctico no está obligado a recibir atención en esta sede ni
tampoco es obligatorio recibir servicios quiroprácticos si es un paciente de fisioterapia. Nuestro consultorio nunca
recomendará a nuestros pacientes quiroprácticos a nuestros fisioterapeutas ni tampoco recomendará a pacientes de
fisioterapia a nuestros quiroprácticos.
El propósito de la terapia física es prevenir o tratar una lesión, discapacidad y enfermedad, llevando a cabo una
evaluación de la fisioterapia, examinación y tratamiento basado en la historia del paciente y resultado, a través del uso
de varias modalidades, ejercicios terapéuticos incluyendo el uso de equipamiento y aparatos, masaje terapéutico,
movilización, manipulaciones en fisioterapia y procedimientos para ayudar al paciente en la obtención de su máximo
potencial de recuperación funcional.
La respuesta a la intervención en fisioterapia varía de una persona a la otra, por tanto no es posible predecir con
exactitud su respuesta a una modalidad específica, procedimiento o protocolo de ejercicio. El fisioterapeuta, el
asistente del fisioterapeuta y el ayudante del fisioterapeuta no garantizan cuál puede ser su reacción a un tratamiento
específico, ni tampoco pueden garantizar que el tratamiento ayudará a resolver el estado por el cual busca
tratamiento.
Solicito por este medio y consiento la realización de tratamientos quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos,
incluyendo distintas formas de terapias y radiografías de diagnóstico en mi persona (o en el paciente nombrado abajo,
del cual soy legalmente responsable) por cualquiera de los médicos quiroprácticos del NEW YORK CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY PPLC.
He podido hablar con el médico acerca de la naturaleza y propósito de los tratamientos quiroprácticos y otros
procedimientos. Entiendo y estoy informado/a de que, como se da en la práctica de la medicina, en la práctica
quiropráctica existen ciertos riesgos asociados al tratamiento, como por ejemplo fracturas, lesiones de disco,
dislocaciones y esguinces. No es razonable esperar que el doctor pueda anticipar y explicar todos los riesgos y
complicaciones asociados a un procedimiento dado en cualquier visita, y deseo confiar en el juicio del doctor durante
el transcurso del procedimiento sobre lo que él/ella crea conveniente en el momento, basado en factores conocidos,
en mi beneficio.
El tratamiento quiropráctico involucra a la ciencia, la filosofía y el arte de localizar y corregir desalineaciones de la
columna vertebral y por ello está orientado hacia el mejoramiento de la función de la columna relacionado con el
rango de movimiento, y los aspectos musculares y neurológicos. No ha existido promesa, implícita ni otra, de una cura
de ningún síntoma, enfermedad o condición como resultado del tratamiento en este consultorio. Entiendo que el
quiropráctico utilizará sus manos o un aparato mecánico sobre mi cuerpo para ajustar una articulación, lo que puede
causar un "pop" o "clic" audible. Confío en el juicio profesional del doctor durante el transcurso de los procedimientos,
lo que crea conveniente en el momento que derive en mi mejor beneficio. Tampoco la quiropráctica ni la medicina son
ciencias exactas pero se basan en información relacionada por el paciente, información reunida durante el examen y
su interpretación por el doctor, así como el juicio del doctor y experiencia en trabajar con dichos casos.
Como en la práctica de la medicina, en la práctica fisioterapeuta existen ciertos riesgos potenciales en el tratamiento,
como agravamiento de la lesión o estado preexistente, aumento del dolor, distensión o esguince del tejido, irritación
de la piel/quemaduras, entre otros. Otros riesgos más remotos son fracturas, dislocación y ataque cardíaco, entre
otros. Los beneficios potenciales de la fisioterapia son el mejoramiento de los síntomas, fortaleza, resistencia,
flexibilidad y rango de movimiento. Puede experimentar un incremento en su capacidad de realizar sus actividades
diarias y responsabilidades laborales.
Será su responsabilidad el rechazar cualquier parte de su tratamiento en cualquier momento antes o durante el
tratamiento. Si siente molestia o dolor o tiene otras preocupaciones sin respuesta, será su responsabilidad el
preguntar a su fisioterapeuta acerca del tratamiento que se ha planeado para usted, basado en su examen,
diagnóstico fisioterapeuta y pronóstico. En consecuencia, es su responsabilidad conversar los riesgos potenciales y los
beneficios involucrados en su plan individual de tratamiento.
Los riesgos potenciales de NO realizar un tratamiento de fisioterapia incluyen, entre otros, la mayor pérdida de función
o inhabilidad de realizar las actividades diarias, disminución de la fuerza, de la flexibilidad y del rendimiento, aumento
de los síntomas. Si usted no desea tratarse con un programa de fisioterapia, conversará las alternativas médicas,
quirúrgicas o farmacológicas con su fisioterapeuta así como con su médico.
He leído, o me han leído el consentimiento aquí arriba expuesto. He también tenido la oportunidad de hacer preguntas
sobre su contenido. Al firmar aquí abajo, consiento el tratamiento quiropráctico.
Firma
Paciente/Seguro
(Nombre en letra de imprenta)
Fecha de la firma del paciente
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
PARA: NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, ARZOO PATEL P.T., RUSHIT KATHAROTIA P.T., ENRIQUE GARCIA,
D.P.T
RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Entiendo que la factura del seguro es un servicio provisto como cortesía y que soy financieramente responsable en todo momento
de cualquier cargo no cubierto ante NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y su s entid ade s afili ad as por los beneficios
de asistencia médica. Es mi responsabilidad notificar a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY de cualquier cambio en mi
cobertura de asistencia médica. En ciertos casos no pueden determinarse los beneficios exactos del seguro hasta que la compañía
aseguradora reciba el reclamo. Soy responsable de la factura completa o su saldo como lo determine NY CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY y/o mi asegurador médico si a las reclamaciones enviadas o a cualquier parte de ellas se les niega el pago
correspondiente. Entiendo que al firmar este formulario acepto la responsabilidad financiera como está más arriba explicado, de
todo el pago de servicios médicos y/o materiales recibidos.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Autorizo el pago directo de todos los beneficios del seguro, incluyendo Medicare, si soy un beneficiario de Medicare, a NY
CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY por todos los servicios médicos y materiales cubiertos, provistos a mi persona durante el
curso del tratamiento y atención provisto por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y/o sus entidades afiliadas o bajo su
dirección. Entiendo y acepto que esta Asignación de Beneficios tendrá efecto continuo durante todo el tiempo que yo sea
tratado/a o atendido/a en NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y constituirá a una autorización continua, mantenida en
archivo en el NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, lo que autorizará y permitirá el pago directo al NY CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY de todos los beneficios de seguro aplicables y eligibles para el tratamiento, servicios materiales y/o atención
subsiguientes y continuos provistos por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY a mi persona.
AUTORIZACIÓN A BRINDAR INFORMACIÓN
Autorizo brindar información médica o cualquier otra a Health Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u
otra entidad necesaria para determinar los beneficios del seguro pagos por servicios médicos relacionados y/o materiales
provistos a mi persona por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY. Una copia de esta autorización será enviada a Health
Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u otra entidad médica, si es solicitada.
AUTORIZACIÓN ERISA
Por contraprestación válida y onerosa designo, autorizo y cedo aquí a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y a los arriba
nombrados al mayor alcance permitido bajo la ley y bajo cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de beneficio de asistencia
médica de empleados: a) el derecho y la capacidad de tomar decisiones en mi nombre en relación con cualquier reclamación,
derecho o elección de acción que pueda tener bajo tal póliza de seguro y/o cualquier plan de beneficio de asistencia médica de
empleados (como el derecho de tomar decisiones en mi nombre con respecto a un plan de beneficio de asistencia médica de
empleados gobernado por las provisiones de Employment Retirement Income Security Act of 1974 impartido por 29 CFR
§2560.503-1(b)(4), entre otros) con respecto a cualquier gasto médico o de asistencia médica incurrido como resultado de los
servicios que recibí del doctor arriba nombrado y, bajo la extensión permitida por ley, reclamar en mi nombre, dichos beneficios
médicos u otros beneficios de servicios de asistencia médica, seguro o reembolso de plan de beneficios de asistencia médica y
cualquier otra compensación aplicable.
Firma
Paciente/Seguro (Nombre en letra de imprenta)
Fecha de la firma del paciente
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
RE: Informes médicos y derecho de retención del médico
Estimado abogado:
Autorizo aquí al médico antes citado a proporcionarle a usted, mi abogado, un informe completo del examen médico,
diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc., que me realizara con respecto al accidente en el cual estuve involucrado.
Autorizo e instruyo por la presente a usted, mi abogado, a pagarle directamente al mencionado doctor dichas sumas
que puedan estar ya vencidas en su pago y se le deban por servicios médicos brindados a mi persona debido a este
accidente y por cualquier otra factura que se deba en este consultorio y retener dichas sumas de cualquier
mediación, juicio o veredicto necesario para proteger adecuadamente al mencionado doctor. Y además, darle un
derecho de retención en mi caso al mencionado doctor contra todo dinero proveniente de mediación, juicio o
veredicto que debiera ser pagado a usted, mi abogado, o a mí, en lo que se refiere al resultado de las lesiones de las
que he sido tratado o lesiones en conexión con eso.
Entiendo perfectamente que soy directa y totalmente responsable ante el mencionado doctor por todas las facturas médicas
enviadas por él por servicios prestados por él a mi persona, y que este acuerdo es hecho solo para la protección adicional
del mencionado doctor y en consideración de su pago en espera. Y también entiendo que dicho pago no es contingente con
ninguna mediación, juicio ni veredicto por los cuales podría finalmente recuperar la mencionada suma.
Nombre del Paciente:
Firma del Paciente:
Fecha:
El abajofirmante abogado para el paciente anteriormente citado, acuerda por la presente observar todos los términos de lo
aquí mencionado y acuerda retener dichas sumas derivadas de mediación, juicio o veredicto que sea necesario para
proteger adecuadamente al doctor anteriormente mencionado.
Firma del abogado:
Fecha:
*Abogado: P o r f a v o r p o n g a f e c h a , f i r m e y r e m i t a u n a c o p i a a l c o n s u l t o r i o d e l d o c t o r .
Sobre de respuesta adjunto. mantenga una copia para su archivo. Gracias.
Cordialmente
Aarzoo Patel, P.T.
Rushit Katharotia, P.T.
Enrique Garcia, D.P.T.
AUTO
FORMULARIO
Toda persona que intencionalmente y de manera deliberada defraude a una compañía de seguros o archivos o
aplicaciones de otras personas para seguros conteniendo falsa información, o esconda con propósito de confundir,
información relativa a datos reales a ello, y toda persona que intencionalmente hace o asiste deliberadamente,
ayuda, solicita o conspira con otra persona para crear un reporte falso de un vehículo motorizado robado, destruido,
dañado o convertido para la policía, el Departamento de Vehículos Motorizados o una compañía aseguradora
comete un acto fraudulento, que es un delito, será sujeto a una sanción civil que no excederá los cinco mil dólares y
el valor del vehículo motorizado en cuestión o reclamo declarado por cada violación.
Firma:
Fecha:
*Su reclamo no será considerado a menos que este formulario sea firmado y entregado con el formulario de todo riesgo
adjunto.
FORMULARIO ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS LEGALES DE
ASEGURADORA CONTRA TODO RIESGO DE NEW YORK MOTOR
VEHICLE
(PARA ACCIDENTES OCURRIDOS EL 01/03/04 O POSTERIORES)
Yo,
(“Cedente”) asigno por la presente a NY CHIROPRACTIC & PHYSICAL THERAPY (“cesionario”)
(Nombre del paciente en letra de imprenta)
Nombre de hospital o proveedor de servicios de salud en letra de imprenta)
todos los privilegios, derechos y compensación para el pago de servicios de atención médica provistos por el
cesionario a los que tengo derecho bajo el Artículo 51 el estatuto contra todo riesgo) de la Ley de Seguro.
El Cesionario por la presente certifica que no ha recibido pago alguno de o en nombre del Cedente y no
buscará el pago directamente del Cedente por servicios provistos por el mencionado Cesionario por
lesiones prolongadas debido al accidente del vehículo motorizado ocurrido el
,a
pesar de cualquier otro acuerdo en contrario
(Fecha del accidente en
imprenta)
Este acuerdo puede ser revocado por el Cesionario cuando los beneficios no sean pagados basados en la
falta de cobertura del Cedente y/o violación de una condición de póliza debido a las acciones o conducta
del Cedente.
TODA PERSONA QUE DELIBERADAMENTE INTENTE DEFRAUDAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS O A
OTRA PERSONA, LLENE UNA APLICACIÓN PARA ASEGURACIÓN COMERCIAL O DECLARACIÓN DE
RECLAMO PARA BENEFICIOS DE ASEGURACIÓN COMERCIAL O PERSONAL CONTENIENDO FALSA
INFORMACIÓN O ESCONDA CON EL PROPÓSITO DE CONFUNDIR, INFORMACIÓN RELATIVA A DATOS
REALES A ELLO, Y TODA PERSONA QUE, EN CONEXIÓN CON ESA APLICACIÓN O RECLAMO,
INTENCIONALMENTE HACE O ASISTE O AYUDA O SOLICITA O CONSPIRA CON OTRA PARA REALIZAR UN
REPORTE FALSO DEL ROBO, DESTRUCCIÓN, DAÑO O CONVERSIÓN DE UN VEHÍCULO MOTORIZADO A UN
POLICÍA, AL DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS O A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS, COMETE
UN ACTO FRAUDULENTO, QUE ES UN DELITO, Y SERÁ TAMBIÉN PASIBLE DE UNA SANCIÓN CIVIL QUE NO
EXCEDERÁ LOS CINCO MIL DÓLARES Y EL VALOR DEL VEHÍCULO MOTORIZADO EN CUESTIÓN O
RECLAMO DECLARADO POR CADA VIOLACIÓN.
(Nombre del Paciente en imprenta)
(Firma del Paciente)
(Fecha de la firma)
(Dirección del Paciente)
NY CHIROPRACTIC & PHYSICAL THERAPY
(Nombre en imprenta del Proveedor)
1163 Forest Avenue,
Staten Island, NY 10310
(Dirección del Proveedor)
NYS FORM NF-AOB (Rev 1/2004)
(Firma del Proveedor)
NEW YORK MOTOR VEHICLE L E Y D E S E G U R O
TODO RIESGO
CARTA DE PRESENTACIÓN
NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL
ASEGURADOR, AUTOASEGURADOR O
REPRESENTANTE*
NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL
REPRESENTANTE DEL RECLAMO*
ASEGURADO
FECHA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
SOLICITANTE
NÚMERO DE PÓLIZA
FECHA DEL
ACCIDENTE
NÚMERO DE
RECLAMO
COMPLETE
EL
FORMULARIO
DB-450
ADJUNTO
INMEDIATAMENTE
SI
TIENE
DERECHO
A
LOS
BENEFICIOS DE DISCAPACIDAD DEL ESTADO DE NUEVA
YORK Y ENVÍELO POR CORREO O ENTRÉGUESELO A SU
EMPLEADOR. PARA SABER SI LE CORRESPONDE, LLAME
POR TELÉFONO AL NEW YORK STATE DISABILITY
BENEFITS BUREAU A L (718) 802 6964
ESTIMADO SOLICITANTE:
Esto es un acuse de recibo de que puede tener lesiones prolongadas en el accidente manifestado arriba. La ley New York NoFault Law provee el pago de beneficios a las víctimas de accidentes de vehículos motorizados para reembolsarlos por sus
pérdidas económicas básicas. En resumen, pérdidas económicas básicas consisten en hasta $50.000 por persona en beneficios
del tipo siguiente:
a.
b.
c.
d.
todas las facturas médicas y de hopsitales y otros gastos de servicios de salud pagadas d eacuerdo con los programas
de tarifas establecidos o adoptados por el New York State Insurance Department;
80% d e l u c r o c e s a n t e h a s t a u n m á x i m o m e n s u a l d e p a g o d e $2.000 h a s t a t r e s a ñ o s l u e g o
de la fecha del accidente;
hasta $25 d i a r i o s p o r u n p e r í o d o d e u n a ñ o d e s d e l a f e c h a d e l a c c i d e n t e p o r o t r o s
gastos razonables y necesarios en que la persona lesioanda pueda haber
incurrido debido a una lesión resultante del accidente, como el costo de
emplear una persona de limpieza en la casa o gastos de transporte necesarios
hacia y desde un proveedor de servicios médicos; y
un beneficio de $2.000 por fallecimiento, pagado a los herederos de la persona cubierta, además de los $50,000
c u b i e r t o s p o r l a p é r d i d a ec o n ó m i c a a r r i b a d e s c ri p t a.
Podrá ser destinatario de beneficios adicionales si la póliza mencionada fue respaldada para cobertura de Optional
Economic Loss y/o Additional Personal Injury Protection.
Basic
En la determinación de los beneficios pagaderos a usted bajo la ley de todo riesgo, los montos recuperados o recuperables en la
cuenta del accidente de los beneficios de los empleados, New York State Disability, y c i e r t a c o n t i n u a c i ó n d e
planes del salario reducirán sus beneficios de todo riesgo. Por tanto, si tiene derecho a
alguno de estos beneficios, debe realizar su reclamo de inmediato.
Si usted es nombrado asegurado o familiar bajo la póliza Mandatory Personal Injury Protection q u e i n c l u y e
c o b e r t u r a OBEL, puede tener derecho a un adicional de $25.000 p o r c o b e r t u r a d e Basic Economic Loss
coverage. D e b e r e a l i z a r s u r e c l a m o a l a a s e g u r a d o r a d e v e h í c u l o m o t o r i z a d o d e
i n m e d i a t o , y n o m á s a l l á d e l o s 9 0 d í a s d e s p u é s d e s u c o b e r t u r a d e $50.000 de Basic
Economic Loss b a j o l a c u a l e s t a p ó l i z a s e a g o t a .
NOTA: L a l e y No-Fault Law (Todo riesgo) estipula que si usted es herido en un bus o un bus escolar del Estado
de Nueva York, los beneficios de Todo riesgo deben ser pagados por su autoasegurador y si no tiene auto, el
auto asegurador de un familiar con el que resida. La ley estipula además, que usted debe completar solo un reclamo de
Todo riesgo con el asegurador del bus o bus escolar si no hay tal auto póliza en su hogar. Si la reglamentación anterior no aplica,
puede completar un reclamo Todo riesgo con el asegurador del bus o bus escolar si es el operador, propietario o empleado del
propietario de la compañía de bus.
NYS FORM NF-1A (Rev 1/2004)
Página 1 de 2
CARTA PRESENTACIÓN -PÁGINA DOS
Para permitirnos determinar si usted tiene derecho a beneficios Todo riesgo, por favor complete la aplicación e inmediatamente
envíe la APLICACIÓN PARA BENEFICIOS TODO RIESGO DE VEHICULOS MOTORIZADOS (NYS FORM NF-2) j u n t o c o n
copias de facturas que haya recibido a la fecha. Esta aplicación debe sernos enviada
dentro de los 30 días de la fecha del accidente si su aviso original a nosotros no fue
por escrito.
Tiene derecho a recibir beneficios de asistencia médica sin límite de tiempo si es posible determinar durante el
primer año después del accidente que más servicios médicos serán requeridos después del primer año. Toda
factura adicional médica que reciba, o cualquier otra factura que usted crea está cubierto, nos las deben enviar
inmediatamente. Para considerar su pago, todas las facturas de los servicios de asistencia médica deben ser
admitidas dentro de los 45 días del tratamiento. Si no es posible para usted o su servicio médico de salud enviar
esas facturas dentro de ese período, una explicación por escrito debe ser enviada con el motivo d ela demora.
Reclamos por pérdidas económicas y otros gastos razonables y necesarios deben ser enviados dentro de los 90
días. reintegraremos tan pronto como seamos capaces de verificar que son expensas cubiertas bajo el Todo
riesgo. Por favor identifique todos los contactos con nosotros con el número de reclamación que aparece arriba. Si
tiene preguntas acerca de su reclamación, será un placer asistirle. Por favor llame al representante de
reclamaciones al número provisto en la parte superior de la página uno.
TENGA EN CUENTA QUE EL TIEMPO PERMITIDO PARA PROVEER AVISO Y PRUEBA DE RECLAMACIÓN A SU
ASEGURADOR HA SIDO REDUCIDO. EL NO ENTREGAR UNA APLICACIÓN COMPLETA DEL FORMULARIO PARA LOS
BENEFICIOS DE VEHÍCULO MOTORIZADO TODO RIESGO (NF-2) A S U A S E G U R A D O R A T I E M P O P U E D E
RESULTAR EN PÉRDIDA DE TODOS LOS BENEFICIOS. EL NO ENVIAR LAS FACTURAS DE
ASISTENCIA MÉDICA DENTRO DE LOS 45 DÍAS DEL TRATAMIENTO O EFECTUAR LA RECLAMACIÓN
POR LUCRO CESANTE U OTROS GASTOS RAZONABLES Y NECESARIOS DENTRO DE LOS 90 DÍAS
DE OCURRIDOS PUEDE RESULTAR EN LA NEGACIÓN DE ESOS BENEFICIOS. Si su asegurador
niega la cobertura por no haber enviado a tiempo la documentación, puede brindarle una respuesta
por escrito declarando por qué no pudo cumplir con los tiempos establecidos y su asegurador deberá
considerarlo.
TODA PERSONA QUE DELIBERADAMENTE INTENTE DEFRAUDAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS O
A OTRA PERSONA, LLENE UNA APLICACIÓN PARA ASEGURACIÓN COMERCIAL O DECLARACIÓN DE
RECLAMO PARA BENEFICIOS DE ASEGURACIÓN COMERCIAL O PERSONAL CONTENIENDO FALSA
INFORMACIÓN O ESCONDA CON EL PROPÓSITO DE CONFUNDIR, INFORMACIÓN RELATIVA A DATOS
REALES A ELLO, Y TODA PERSONA QUE, EN CONEXIÓN CON ESA APLICACIÓN O RECLAMO,
INTENCIONALMENTE HACE O ASISTE O AYUDA O SOLICITA O CONSPIRA CON OTRA PARA REALIZAR
UN REPORTE FALSO DEL ROBO, DESTRUCCIÓN, DAÑO O CONVERSIÓN DE UN VEHÍCULO
MOTORIZADO A UN POLICÍA, AL DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS O A UNA
COMPAÑÍA DE SEGUROS, COMETE UN ACTO FRAUDULENTO, QUE ES UN DELITO, Y SERÁ TAMBIÉN
PASIBLE DE UNA SANCIÓN CIVIL QUE NO EXCEDERÁ LOS CINCO MIL DÓLARES Y EL VALOR DEL
VEHÍCULO MOTORIZADO EN CUESTIÓN O RECLAMO DECLARADO POR CADA VIOLACIÓN.
Cordialmente,
RECORDATORIO IMPORTANTE
POR FAVOR RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS DEL FORMULARIO DE
APLICACIÓN Y FIRME AMBAS AUTORIZACIONES ASÍ PODREMOS BRINDARLE
PRONTA RESPUESTA A SU RECLAMO
* A SER LLENADO POR EL ASEGURADOR O
AUTOASEGURADOR. NYS FORM NF-1A (Rev 1/2004)
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LEY ASEGURADORA NEW YORK MOTOR VEHICLE NOFAULT
APLICACIÓN PARA BENEFICIOS TODO RIESGO DE
VEHÍCULOS MOTORIZADOS
NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL
REPRESENTANTE DE RECLAMACIÓN DEL
SEGURO*
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ASEGURADOR *
FECHA
ASEGURADO
NÚMERO DE PÓLIZA
FECHA DEL
ACCIDENTE
NÚMERO DE
RECLAMACIÓN
Para permitirnos determinar si usted tiene derecho a beneficios bajo la ley de Nueva York NO-FAULT LAW, por
favor complete el formulario y envíelo inmediatamente
IMPORTANTE: 1. PARA SER APTO PARA LOS BENEFICIOS DEBE COMPLETAR Y FIRMAR ESTA APLICACIÓN.
2. DEBE FIRMAR TODAS LAS AUTORIZACIONES ADJUNTAS.
3. REGRÉSELO INMEDIATAMENTE CON COPIAS DE LAS FACTURAS QUE HAYA RECIBIDO HASTA LA
FECHA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE*
1. SU NOMBRE
2. NÚMS DE TEL.
3. SU DIRECCIÓN
(NÚM., CALLE, CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL)
6. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE
PART.
LABORAL
4. FECHA DE
NACIMIENTO
5. NÚM. DE SEGURO SOCIAL
7. LUGAR DEL ACCIDENTE (CALLE), CIUDAD Y ESTADO
A.M.
P.M.
8. BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
9. DESCRIBA SU LESIÓN
10. IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO QUE OCUPABA U OPERABA AL MOMENTO DEL
ACCIDENTE: NOMBRE DEL PROPIETARIO
MARCA
AÑO
ESTE VEHÍCULO ERA:
UN BUS O BUS ESCOLAR,
MOTOCICLETA
UN CAMIÓN,
UN AUTO, O UNA
SÍ
11. ¿USTED MANEJABA EL VEHICULO MOTORIZADO?
¿ERA USTED UN PASAJERO DEL VEHÍCULO
MOTORIZADO? ¿ERA USTED UN PEATÓN?
¿ERA USTED UN MIEMBRO DE NUESTRA FAMILIA DE ASEGURADOS?
¿USTED O UN FAMILIAR CON QUIEN CONVIVA SON PROPIETARIOS DE UN
VEHÍCULO MOTORIZADODO?
CONTINÚA EN LA PRÓXIMA PÁGINA
NYS FORM NF-2 (Rev 1/2004)
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NO
APLICACIÓN PARA BENEFICIOS TODO RIESGO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS - - PÁGINA DOS
12. ¿FUE TRATADO POR DOCTOR(ES) U OTRA(S) PERSONA(S) QUE BRINDABA(N) ASISTENCIA MÉDICA?
SÍ
NO
EN CASO AFIRMATIVO, NOMBRE Y DIRECCIÓN DE/DE LOS DOCTOR(ES) O PERSONA(S)
13. SI FUE TRATADO EN HOSPITAL, ERA USTED UN PACIENTE
EXTERNO?
INTERNO?
FECHA DE ADMISIÓN:
NOMBRE DEL HOSPITAL Y DIRECCIÓN:
14. MONTO DE FACTURAS
MÉDICAS A LA FECHA:
15. TENDRÁ MÁS TRATAMIENTO(S)
MÉDICO(S)?
SÍ
NO
$
17. ¿PERDIÓ TIEMPO DE
TRABAJO?
SÍ
NO
FECHA DE AUSENCIA DEL
EMPLEO COMENZÓ:
EN CASO AFIRMATIVO, LA FECHA EN QUE
REGRESÓ:
18. ¿CUÁL ES SU GANANCIA
SEMANAL BRUTA PROMEDIO?
16. EN EL MOMENTO DE SU ACCIDENTE
¿ESTABA USTED EN EL TRANSCURSO DE SU
JORNADA LABORAL?
SÍ
NO
¿REGRESÓ A TRABAJAR?
SÍ
NO
TIEMPO PERDIDO EN EL TRABAJO:
NÚMERO DE DÍAS QUE TRABAJA POR
SEMANA:
NÚMERO DE HORAS QUE TRABAJA
POR DÍA:
19. ¿RECIBIA BENEFICIOS DE DESEMPLEO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
SÍ
NO
20. ENUMERE NOMBRES Y DIRECCIONES DE SU EMPLEADOR Y OTROS EMPLEADORES EN UN AÑO
PREVIO A LA FECHA DEL ACCIDENTE Y DETALLE OCUPACIÓN Y FECHAS DE EMPLEO:
EMPLEADOR Y DIRECCIÓN
OCUPACIÓN
DESDE
A
EMPLEADOR Y DIRECCIÓN
OCUPACIÓN
DESDE
A
EMPLEADOR Y DIRECCIÓN
OCUPACIÓN
DESDE
A
21. COMO RESULTADO DE SU LESIÓN, HA TENIDO ALGÚNOS OTROS GASTOS?
SÍ
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTE EXPLICACIÓN Y MONTO DE DICHOS GASTOS
22. DEBIDO A ESTE ACCIDENTE, HA RECIBIDO O ES ELIGIBLE PARA PAGOS BAJO:
¿DISCAPACIDAD EN EL ESTADO DE NUEVA YORK?'
INDEMNIZACIÓN LABORAL? NYS FORM NF-2 (Rev 1/2004)
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YES
NO
APLICACIÓN PARA BENEFICIOS TODO RIESGO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS - - PÁGINA TRES
EL SOLICITANTE AUTORIZA AL ASEGURADOR ENVIAR ESTOS FORMULARIOS A OTRA PARTE O ASEGURADOR SI FUERA
NEECSARIO PARA COMPLETAR SUS DERECHOS DE RECUPERACIÓN ESTIPULADOS BAJO LA LEY TODO RIESGO
ESTE FORMULARIO ES SUSCRIPTO Y CONFIRMADO
POR EL SOLICITANTE COMO VERDADERO BAJO SANCIÓN
DE FALSO TESTIMONIO
TODA PERSONA QUE DELIBERADAMENTE INTENTE DEFRAUDAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS O A
OTRA PERSONA, LLENE UNA APLICACIÓN PARA ASEGURACIÓN COMERCIAL O DECLARACIÓN DE
RECLAMO PARA BENEFICIOS DE ASEGURACIÓN COMERCIAL O PERSONAL CONTENIENDO FALSA
INFORMACIÓN O ESCONDA CON EL PROPÓSITO DE CONFUNDIR, INFORMACIÓN RELATIVA A DATOS
REALES A ELLO, Y TODA PERSONA QUE, EN CONEXIÓN CON ESA APLICACIÓN O RECLAMO,
INTENCIONALMENTE HACE O ASISTE O AYUDA O SOLICITA O CONSPIRA CON OTRA PARA REALIZAR UN
REPORTE FALSO DEL ROBO, DESTRUCCIÓN, DAÑO O CONVERSIÓN DE UN VEHÍCULO MOTORIZADO A UN
POLICÍA, AL DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS O A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS, COMETE
UN ACTO FRAUDULENTO, QUE ES UN DELITO, Y SERÁ TAMBIÉN PASIBLE DE UNA SANCIÓN CIVIL QUE NO
EXCEDERÁ LOS CINCO MIL DÓLARES Y EL VALOR DEL VEHÍCULO MOTORIZADO EN CUESTIÓN O
RECLAMO DECLARADO POR CADA VIOLACIÓN.
. FIRMA
FECHA
NO SEPARAR
AUTORIZACIÓN PARA RENUNCIAR AL TRABAJO Y OTRA INFORMACIÓN DE
PÉRDIDAS
ESTA AUTORIZACIÓN O SU FOTOCOPIA LO AUTORIZARÁ A BRINDAR TODA LA INFORMACIÓN QUE PUEDA TENER
ACERCA DE MIS SALARIOS, SUELDOS U OTRA PÉRDIDA MIENTRAS FUI EMPLEADO POR USTED. ESTÁ AUTORIZADO A
BRINDAR ESTA INFORMACIÓN DE ACUERDO A LA LEY TODO RIESGO NEW YORK COMPREHENSIVE MOTOR VEHICLE
INSURANCE REPARATIONS ACT (NO-FAULT LAW).
NOMBRE (EN IMPRENTA)
NÚM. SEGURO SOCIAL.
FIRMA
FECHA
NO SEPARAR
AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR INFORMACIÓN DE SERVICIO MÉDICO O TRATAMIENTO
ESTA AUTORIZACIÓN O SU FOTOCOPIA LO AUTORIZARÁ A BRINDAR TODA LA INFORMACIÓN QUE PUEDA TENER
ACERCA DE MI ESTADO BAJO SU OBSERVACIÓN O TRATAMIENTO, INCLUYENDO LA HISTORIA OBTENIDA, LOS
RESULTADOS DE RADIOGRAFÍAS Y MÉDICOS, DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS. ESTÁ USTED AUTORIZADO A
BRINDAR ESTA INFORMACIÓN DE ACUERDO A LA LEY TODO RIESGO NEW YORK COMPREHENSIVE MOTOR VEHICLE
INSURANCE REPARATIONS ACT (NO-FAULT LAW).
NOMBRE (EN IMPRENTA)
FIRMA
FECHA
(SI EL SOLICITANTE ES UN MENOR, UN PADRE O TUTOR DEBERÁ FIRMAR E INDICAR EN CARÁCTER DE QUÉ FIRMA Y
RELACIÓN)
* A SER LLENADO POR EL ASEGURADOR O AUTOASEGURADOR.
NYS FORM NF-2 (Rev 1/2004)
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