JORNADAS SUGIA ¿Cuándo deben considerarse patológicas las

Evaluación cuidadosa
¿fisiológico?
Expectante
No iatrogenia
¿patológico?
Diagnóstico y tratamiento
oportuno
Importante impacto en salud sexual y reproductiva y general de estas jóvenes
 -Alteraciones en “más”-Sangrado uterino anormal
- hipermenorrea
-polimenorrea
-Menometrorragia
Historia clínica
- núcleo familiar
-estudios , escolaridad
-antecedentes patológicos familiares
-antecedentes patológicos personales: enfermedades crónicas ,
discrasias
-ingesta de fármacos : hormonal, anticoagulantes, corticoides, AINES
-situaciones vitales estresantes
-Cambios de peso importantes
Antecedentes Ginecológicos
-menarca – características de los ciclos
-inicio de relaciones sexuales
-anticoncepción
HISTORIA ACTUAL
EXAMEN FÍSICO
-Peso, talla, cintura , IMC
-Patrón sangrado: cíclico o no.
-Hematomas, petequias
-Tiempo de evolución
-Sindrome funcional anémico
-Edad Ginecológica
- Traumatismos
- Embarazo
-Relaciones sexulaes y MAC
-Tiroides
-Estadio de Tanner
-Valorar grado de repercusión
CONSTANTES VITALES
Pulso,PA, frecuencia cardíaca..
- Examen ginecológico
Durante los dos primeros años
tras la menarca, el 55-82% de los
ciclos son anovulatorios
originando menstruaciones
irregulares e incluso meses de
amenorrea (anovulación
fisiológica de la adolescente).
En general, luego de 14 meses
de la menarca se establecen los
ciclos regulares y luego de 2
años los ciclos ovulatorios.
Hidalgo V, Guemes M. Trastornos menstruales durante la adolescencia. Pediatr Integral 2009
PALM
COEIN
Polipos
 Adenomiosis
 Leiomioma
 Malignidad e hiperplasia
Excepcionales en

adolescentes

Son trastornos que
pueden diagnosticarse
por Sarcoma
imagen o
botroide
histopatologia)
Coagulopatia
Trastornos ovulatorios
Trastornos
Son más
frecuentes en
endometriales
adolescentes
 Causas iatrogenicas
 No clasificadas



Sangrado uterino anormal. Rev Climaterio vol 15, Num 85; nov ,dic 2011

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
Anovulatory uterine bleeding
Pregnancy related problems
Threatened, spontaneous, incomplete AB
Problems with termination procedures
Ectopic pregnancy
Gestational trophoblastic disease
Infection
Pelvic inflammatory disease
Endometritis
Cervicitis
Vaginitis
Vaginal abnormalities
Carcinoma
Cervical problems
Cervicitis
Polyp
Hemangioma
Carcinoma
Uterine problems
Submucose myoma
Congenital anomalies
Polyp
Carcinoma
IUD
Breakthrooug bleeding
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
Ovulatory bleeding
Blood dyscrasia
Thrombocytopenia
Clotting disorders
Liver disease
Endocrine disorders
Anovulatory bleeding
Thyroid disease
Adrenal disorders
Hyperprolactinemia
Polycystic ovary syndrome
Ovarian failure
Ovarian problems
Cyst
Tumor
Endometriosis
Trauma
Foreign body
Systemic disease
Diabetes mellitus
Renal disease
Lupus
Medications
Hormonal
Anticoagulants, platelet inhibitors
Androgens, espirolonactona
Antipsycothics
Adopted from Emans SJ. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatric and Adolescent Gynecology, -Laufer MR,
Phildelphia 2005, p270-----------------
El 10-20% de las adolescentes
presenta ciclos irregualres a los
5 años de Edad ginecológica
Estos ciclos anovulatorios
fisiológicos en la adolescencia
en ocasiones causan
hemorragia uterina disfuncional
moderada o severa que debe
ser tratada
- Puede definirse como una hemorragia
uterina anormal, en la que no puede demostrarse una lesión
orgánica.
- Suele ser consecuencia de un ciclo anovulatorio
por inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico
- Es frecuente en el primer año post menarca
- Puede ser tan importante y prolongada que requiera
hospitalización, tranfusión sanguínea.
Zerpa,Yajaira. Trastornos menstruales de la adolescente. Rev Venezolana de Endocrinlogia y Metabolismo. 2009

ACOG
Sangrado uterino anovulatorio
Definición:
1. Duracion mayor a 8 dias
2. Períodos menores a 24 y mayores de 38 días
3. Volumen mayor de 80 ml o cambio en el día de mas de
6 apósitos –hemoglobina
4. Sin causa orgánica

Definition and evaluation of abnormal uterine bleeding in adolescents. Author
Nirupama K De Silva, MD. Oct 2013
A partir de ahora nos referiremos a ….
Hemorragia uterina anovulatoria
Causa más frecuente de SUA en
adolescentes
No olvidar diagnósticos diferenciales
Discrasias sanguíneas
Patología tiroidea


30% de las adolescentes
que requieren
internación y transfusión
sanguínea son
portadoras de trastorno
de la crasisel mas frecuente deficit
de factor de Von
Willebrand

SOSPECHA:
Presentación
postmenarca
2. Requiere internacion
3. Inestabilidad
hemodinamica ,
requiere reposición
hematológica
4. No responde a terapia
hormonal
1.
Differential diagnosis and approach to the adolescent with abnormal uterine bleedingAuthor
Nirupama K De Silva, MD-oct 2012
.
ACOG
Cuadro 1. Historia estructurada para
tamizar en busca de
 coagulopatías (categoría C)
conocidas también como trastornos
de la hemostasia sistémica
1. Sangrado menstrual abundante
desde la menarquia
2. Uno de los siguientes:
 Hemorragia posparto
 Sangrado relacionado con un
procedimiento quirúrgico
 Sangrado relacionado con un
procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas
 Equimosis una a dos veces al mes
 Epistaxis una a dos veces al mes
 Sangrado frecuente de encías
 Antecedentes familiares de síntomas
de sangrado


Trastornos de la
hemostasis que
pueden causar
sangrado uterino
anormal

13% de las mujeres con
SUA tienen un trastorno
de la crasis.

El mas frecuente es Enf
Von Willebrand
 Hipotiroidismo
Puede producir hiperprolactinemia
Determina anovulación y SUA

Hipertiroidismo
Puede alterar el metabolismo de los estrógenos
Determina anovulación –oligomenorrea -amenorrea



Ocurre con
menstruaciones
cíclicas, que sugieren
ovulación normal
Trastorno primario del
endometrio
Por ej en mec
hemostaticos locales
,desequilibrio de sust
vasoconstrictoras y
vasodilatadoras



Inflamación
Infección
Es un diagnóstico de
exclusión
Gravidotest
 Hemograma
 Metabolismo del Fe
 Crasis sanguínea
 TSH , T4L
 FSH
 LH
 Estradiol


Ecografía ginecológica
Management of abnormal uterine bleeding in adolescents Author
Nirupama K De Silva, MD- Oct 2012
-
Cronicidad
¿Por qué y cuándo
debemos tratarla?
Anemia
Alteración en la calidad de vida
Entidad
Es importante realizar el diagnóstico etiológico
antes de tratar el sangrado
¿Se trata de una hemorragia uterina anovulatoria?
Objetivos del tratamiento son:
En agudo
-Estabilidad hemodinámica
-Prevenir o tratar anemia
A largo plazo
-Tratamiento de patologías que lo causan
-Recuperar ciclos regulares
-Evitar recidivas
-Evitar complicaciones a largo plazo: infertilidad, cancer
Leve autolimitada

son la mayoría
Tranquilizar- observar
No realizar exámenes complementarios innecesarios
No medicar
Moderada
En agudo
 ACO alto nivel estrógenos + Fe via oral
A largo plazo- (3- 6 meses hasta lograr maduración eje HHG)
 ACO a dosis 30 mcg EE u otras asociaciones de E y G
Gestágenos- Progesterona micronizada cíclica
Severa
En agudo
-Hospitalizar.
-Tratamiento hormonal hemostático
1-Asociación estrógenos y gestágenos
2-ACO altas dosis ( cada 6 hs y disminuir en forma progresiva)
3-Estrógenos equino conjugados i/v
Asociar antiemétics
-Fe via oral o parenteral. En ocasiones puede requerir tranfusión GR
A largo plazo- (3- 6 meses hasta lograr maduración eje HHG)
-ACO 30 mcg EE y Fe via oral
Para llevarse como conceptos…
Es importante realizar el diagnóstico etiológico del SUA, y en caso de
plantear Hemorragia uterina anovulatoria , descartar diagnósticos
Diferenciales que requieren tratamientos diferentes
La hemorragia uterina anovulatoria en adolescentes,
aun en casos severos no requiere tratamiento con
Legrado hemostático excepto en situaciones de riesgo
Vital , que son excepcionales
Debe plantearse un tratamiento en agudo.
A largo plazo debe evitarse recidivas y de ser necesario tratar la anemia
Historia clinica
Luciana -13 años- vive con su madre y hermana menor.
MC : genitorragia
Desde hace 1 mes y medio genitorragia con coágulos.
utiliza10 compresas al día. No fiebre . No dolor
abdominal.
Mareos . No otros elementos de sindrome funcional
anémico.
AG: menarca 12 años (agosto 2012). Desde entonces
ciclos Irregulares . ( 5/ 20-60) No IRS.
AP: niega ingesta de fármacos. No vive situación de
stress.
Ejercicio 3 veces por semana 1 hora.
Examen físico
P 42 T1.56 IMC 18.3 PA 90/60 mmHg
Piel y mucosas hipocoloreadas. No elementos
sindrome hemorragiparo.
No se palpa tiroides. Mamas T 4. Pubarca 4
Genitales externos normales
Paraclínica
Hb 9.8 plaquetas normales
crasis sanguínea normal
Gravidotest negativo
TSH 2.4
T4 L1.4
Prolactina, FSH,LH normales
Ecografía ginecológica normal con LE 5mm
¿A qué adolescente debemos tratar ?
Sangrado uterino
anormal
H. Uterina
anovulatoira
Moderada
severa
Patologias
Crónicas
Discrasias,
tiroides
Hemorragia uterina anovulatoria
Prevenir o tratar ANEMIA
Prevenir hiperplasia y cancer de endometrio

Es importante valorar las alteraciones del ciclo
menstrual no como un trastorno aislado, sino en
conjunto con el contexto que rodea a la adolescente en
lo personal, familiar y social.
Prevención
Diagnóstico precoz de
patologías que se
inician en la
adolescencia
No tratar
síntomas
fisiológicos
El diagnóstico y tratamiento de adolescentes con
irregularidades menstrules asociada a patologías,
mejorarán la salud actual de la joven, su sensación de
bienestar y la calidad de vida , además, van a disminuir los
riesgos futuros de enfermedades
Pero la mayoría de las adolescentes presentan alteraciones
del ciclo fisiológicas y en éstas debemos evitar exámenes
innecesarios y tratamientos que pueden ser iatrogénicos