solicitud para asistencia con pago de cuotas escolares

SOLICITUD
PARA ASISTENCIA CON PAGO
DE CUOTAS ESCOLARES
Esta solicitud para asistencia con el pago de cuotas escolares es
completamente independiente del proceso que utiliza el Distrito para
determinar elegibilidad para recibir alimentos gratis o a precio reducido.
Debe llenar esta solicitud y proveer verificación de ingreso para que se le
considere para asistencia.
Comenzando el 1ro del 2016
no se dispensarán cuotas previamente cargadas a la cuenta del estudiante.
Nombre de el/la
estudiante
(sólo MHS)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Número de
identificación
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Número de personas que viven en la casa: _______________
Nombre a todos los miembros de su hogar que ganen ingreso e incluya su ingreso bruto (antes de deducciones)
Nombre
Ingreso Bruto
Frecuencia (escoja una)
______________________
______________________
______________________
______________________
____________
____________
____________
____________
semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual anual
semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual anual
semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual anual
semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual anual
Por favor provea cualquiera de los siguientes documentos para verificar su ingreso





Dos (2) talonarios de pago de los dos períodos consecutivos más recientes para cada persona que trabaja
Evidencia de elegibilidad para recibir ayudas públicas (TANF, SNAP)
Evidencia de elegibilidad para recibir Seguro Social
Declaración de desempleo que enseñe los beneficios recibidos
Evidencia que recibe pensión o manutención de menores
Proveer información falsa para obtener asistencia con sus cuotas escolares es un delito de clase 4 (720 ILCS 5/17-6)
Doy fe que la información provista en esta solicitud es verdadera y correcta.
______________________________
Nombre del padre o tutor
______________________________
Firma
_______
Fecha
******************************************************************************************
ESTA SECCION ES PARA USO DE LA OFICINA DE NEGOCIOS:
Income Verified:
yes
no
Fees:
Waived
Reduced
Denied