SOLICITUD PARA BAJOS INGRESOS

SOLICITUD PARA BAJOS INGRESOS
Nombre del Propietario
Domicilio
Ciudad
SECCIÓN 1
SECCIÓN 2
Si usted recibe cualquiera de los beneficios siguientes, por favor
prevee la documentación de cualquiera de las siguientes agencias
verificando que usted recibe uno de los siguientes beneficios:
Si usted no recibe ninguno de los beneficios mencionados en la
Sección 1, vea la gráfica siguiente para la elegibilidad de bajos ingresos.
SECCIÓN 3
• Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI*); o
• Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF*); o
• Pago Suplementario Estatal (SSP*); o
• Programa de California de Oportunidades de Trabajo y
Responsabilidad hacia los Niños (CalWORKs*); o
• Asistencia General (GA*) o Ayuda General (GR*); o
• Cobertura médica subsidiada públicamente (Medi-Cal*).
Nota: Si recibe cualquiera de los beneficios mencionados arriba,
usted cumple con los requisitos para bajos ingresos y no se
necesita entregar prueba de ingresos.
* por sus siglas en inglés
Si su hogar es de bajos ingresos, de acuerdo con la gráfica en la sección
2, debe de proveer una copia de sus impuestos federales o estatales
(Forma 540 o 1040) del año más reciente. Si los impuestos federales o
estatales no aplican a su hogar, necesitará proveer una explicación al
porque, con una copia de uno o más de los siguientes documentos
aplicables de cada miembro del hogar para verificar su elegibilidad:
• Una copia del resumen de su cuenta bancaria, un talón de
cheque, y/o el documento de cualquier agencia nombrada
en la Sección 1 dentro de 60 días indicando la cantidad que
recibe para todos los miembros del hogar. Ejemplos incluyen:
desempleo del Departamento do Desarrollo de Empleo,
Beneficios de Veteranos, Seguro Social (incluye Seguro Social
para Incapacidad) y/o Asistencia Pública.
• Otros documentos aprobados por el Distrito.
VERIFICAR
Estado Código Postal
# de Personas
en el hogar**
Ingresos Brutos
ANUALES
1
2
3
4
5
6
7
8
8+ agregue la siguiente
cantidad por persona
Ingresos Brutos
MENSUALES
$26,258
$35,393
$44,528
$53,663
$62,798
$71,933
$81,068
$90,203
o
o
o
o
o
o
o
o
$2,188
$2,949
$3,711
$4,472
$5,233
$5,994
$6,756
$7,517
$9,135
o
$761
* La gráfica de Elegibilidad de Ingresos es actualizada cada febrero.
**Hogar incluye a todos los miembros de familia u otras personas, incluyendo
usted, que viven juntos y comparten los gastos de subsistencia mutuos.
Número de personas que viven
en el hogar (incluyendo usted):
Agregue el ingreso bruto total de todos los miembros del
hogar, incluyendo usted mismo.
MENSUAL o
ANUAL
Salarios:
Pagos de desempleo:
Pagos de Seguro Social:
Pagos de Beneficios para Veteranos:
Otros ingresos:
Ingreso Bruto Total:
Reconozco que la información en esta solicitud será usada para evaluar y verificar mi elegibilidad de bajos ingresos para el programa de Burn
Cleaner. Mi firma da permiso para que esta información sea compartida con otras agencias del gobierno. Declaro, bajo pena de perjurio bajo las
leyes del estado de California, que a lo mejor de mi conocimiento, la información en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que someter
información falsa puede resultar en una cadena penal o una sanción civil de por lo menos $150 y no más de $1000, y que no seré elegible para
recibir asistencia en el futuro.
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Nombre Imprimido
DISTRICT
USE ONLY
Eligible
Not Eligible
Firma
Fecha
Project #
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Reviewed by
Version 03/2014