Recordatorio de semiología

Recordatorio de semiología
Exploración del hombro doloroso
Alejandro Tejedor Varillasa y José L. Miraflores Carpiob
Centro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid. España.
Centro de Salud Getafe Norte. Getafe. Madrid. España.
a
b
Con el termino “hombro doloroso“ se
incluyen diferentes cuadros clínicos, ya
sean de origen en el propio hombro (cápsula
articular, manguito de los rotadores, bolsa
subacromial, tendón de la porción larga del
bíceps, articulaciones escapulohumeral,
acromioclavicular, etc.) o como dolor referido
de origen externo (radicular, neurovascular,
cardiopulmonar, etc.).
Puntos clave
• La anamnesis y la exploración física continúan
siendo la clave para el diagnóstico del hombro
doloroso: es un diagnóstico clínico.
El cuadro clínico de “hombro doloroso” incluye diferentes entidades clínicas, que pueden originarse tanto en estructuras del
hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como
dolor referido de origen externo. Presenta una alta prevalencia
en la población general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega
hasta un 21% en mayores de 70 años.
Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con
gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere
de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorácica) y unos 30 músculos, nos haremos
cargo de la importancia de poder llegar a familiarizarnos con la
sistemática de la exploración funcional del hombro, para poder
establecer un diagnóstico diferencial lo más preciso posible.
Una correcta anamnesis debería recoger datos como: edad,
actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
Respecto al dolor es importante recoger:
– Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
– Características del dolor: localización, e irradiación, carácter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.
– Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.
• La anamnesis debería recoger datos como:
edad, actividad laboral (movimientos frecuentes
y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes
traumáticos, enfermedades sistémicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
Interrogar también sobre la existencia de: rigidez, limitación
funcional o debilidad del hombro.
• La exploración física debe incluir: inspección,
palpación y movilidad.
Exploración
• Las principales maniobras exploran: la
movilidad pasiva o rango de movimiento, la
movilidad activa con y sin resistencia y las
maniobras selectivas específicas (test de
pinzamiento subacromial impingement, Apley,
Hawkins, etc.).
• Se debe explorar la movilidad siguiendo
una sistemática: para intentar diferenciar
selectivamente la patología del paciente y
su posible origen: patrón articular-capsular,
periarticular o dolor referido extrínseco.
La exploración física continua es la clave para el diagnostico del
hombro doloroso: es un diagnóstico fundamentalmente clínico.
Inspección
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o
sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados
en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.
En la inspección anterior, se valorará la morfología del hombro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, coracoides,
en busca de alteraciones como atrofia del músculo deltoides,
desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas,
etc.
En la inspección lateral valoraremos los relieves del acromión, el espacio subacromial, la espina posterior de la escápula
y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.
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Figura 1.
Movimientos activos del hombro.
Abducción
Tabla I.
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Aducción
Flexión
Movimientos Movimientos
pasivos
activos
Maniobras
resistidas
Articular-capsular
Limitados Limitados con dolor
con dolor
Normales. No hay
movimiento: No hay
dolor articular
Periarticular
Normales
Limitados con dolor
Limitados (con dolor
a las maniobras
selectivas)
Dolor referido
Normales
Figura 2.
Normales
Rotación externa
Rotación interna
Palpación
Patrones funcionales
Patrón
Extensión
Normales
Maniobra de Apley: abducción + rotación externa.
Se deben palpar:
– Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina posterior de la escápala, la articulación acromioclavicular, la
articulación esternoclavicular y las líneas articulares glenohumerales anterior y posterior.
– Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la
corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que
es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso
y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión
en caso de rotura de este tendón).
Movilidad
Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo más
selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen:
patrón articular, extraarticular y dolor referido como se recoge
en la tabla I.
Movimientos activos
El hombro es la articulación con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del
espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión 160º, extensión
60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º (fig. 1).
Figura 3.
Maniobra de Apley: abducción + rotación interna.
Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase
la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto
(abducción y rotación externa) (fig. 2); después debe tocarse
el ángulo inferior del omoplato opuesto (aducción y rotación
interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y
sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de
los rotadores (fig. 3).
Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo
en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el
hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enfermedad
acromioclavicular.
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Movimientos pasivos
Se necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el
explorador el que provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitación
funcional.
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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en
antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el
codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la
rotación externa (figs. 4 y 5).
Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotación interna,
se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexión: es
positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento;
“signo de roce positivo”.
Las 2 son unas maniobras muy “sensibles” e importantes, ya
que generan una comprensión en el espacio subacromial: “pinzamiento acromial” y si son negativas casi podemos descartar
que se trate de un hombro doloroso.
Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber.
Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente
intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia
del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una
tendinitis del subescapular (fig. 9).
Maniobra de Speed
Flexión contra resistencia con el codo y el hombro en extensión y supinación 90º (fig. 10).
Figura 5.
Impigement test (maniobra de Hawkins).
Figura 6.
Maniobra resistida impigement
(supraespinosos y bursa).
Figura 7.
Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).
Maniobra de bostezo o distensión de la articulación
acromioclavicular. Con el brazo en retropulsión o extensión,
el explorador hace una aducción forzada despertando dolor en
la articulación acromioclavicular, si hay inflamación de ésta.
También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de
abducción, maniobra de rotación externa y maniobra de
rotación interna.
Maniobras resistidas
El explorador impide que se realice el movimiento aplicando
una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo
del paciente.
Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial.
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con
el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente
despegue el brazo del tórax, si se despierta dolor en el hombro el
paciente puede tener patología del manguito o bursitis (fig. 6).
Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe. El
paciente realiza una abducción hasta los 90º, flexión de
30º y rotación interna (con el pulgar apuntando al suelo).
En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano
contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener
afección del supraespinoso (fig. 7).
Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte.
Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el
explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele,
el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso (fig. 8).
Figura 4.
Impigement test (maniobra de Hawkins).
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Tabla II.
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Diagnóstico diferencial del hombro doloroso
Maniobras positivas
Clínica
Diagnóstico
Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos
Dolor de hombro generalizado
Con signos inflamatorios
Artritis glenohumeral
Limitación de movimientos activos y pasivos
Mujeres en la edad media con enfermedades asociadas (diabetes, enfermedades tiroides)
Capsulitis adhesiva
Hombro congelado
Maniobra de bostezo de la articulación
acromioclavicular dolorosa
Dolor en la parte superior del hombro y al palpar la articulación acromioclavilar
Artritis acromioclavicular
Maniobra de impingement supraespinoso y bursa (+) (Hawkins +, Neer +)
Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión
en espacio subacromial
Bursitis subacromial
Maniobra de impingement del supraespinoso +, maniobra de Jobe +
Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno
Tendinitis del supraespinoso
Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad con una presión mínima)
Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jóvenes
En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro
doloroso crónico y debilidad para la abducción
Rotura del supraespinoso
Maniobra de Patte
Dolor en la cara lateral del hombro
Tendinitis del infraespinoso
Maniobra de rotación interna resistida
Dolor de localización poco específica
Tendinitis del subescapular
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
Dolor en la cara anterior del hombro
Tendinitis del bicipital
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Figura 8.
Maniobra de Patte (rotación externa resistida).
Figura 9.
Maniobra de Gerber (rotación interna resistida).
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Figura 10.
Maniobra de Speed:
flexión contrarresistencia.
Figura 11.
Maniobra de Yergason (supinación resistida).
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Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º.
Estas 2 maniobras exploran el tendón largo del bíceps (fig.
11).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: la anamnesis, las
características del dolor y una exploración adecuada y sistemática del hombro nos orientarán sobre su origen (tabla II). En
las patologías de partes blandas, la radiología y la analítica son
de escaso valor diagnóstico. Las radiografías simples permiten
objetivar la presencia de alteraciones óseas o calcificaciones de
la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cambios artrósicos. La sospecha clínica de rotura de supraespinoso
o manguito de rotadores es la principal indicación en pruebas
de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la
ecografía como la resonancia magnética han demostrado su
eficacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores,
aunque la ecografía parece ser más coste-efectiva y detecta
mejor las lesiones incompletas. J
Bibliografía recomendada
Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys.
1995;51:1677-87,1690-2.
Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997.
Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7.
Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: Part I. Clinical evaluation. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de la DUE D.ª Filomena Farreras de Paz
para realizar la iconografía de este artículo.
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