Tumores Cerebrales - NeuroCECAR2010-1
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Tumores Cerebrales ¿Qué es un tumor cerebral? Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más frecuentes en los niños. A aproximadamente 1500 niños en Estados Unidos se les diagnostica un tumor cerebral cada año. Los tumores cerebrales, ya sean malignos o benignos, tienen su origen en las células del cerebro. Un tumor es un crecimiento anormal de tejido. Un tumor benigno no contiene células cancerosas y, generalmente, una vez extraído no vuelve a aparecer. La mayoría de los tumores benignos tienen los bordes bien delimitados, lo cual significa que no invaden el tejido que los rodea. No obstante, estos tumores pueden causar síntomas similares a los de los tumores cancerosos debido a su tamaño y ubicación en el cerebro. Los tumores cerebrales malignos contienen células cancerosas. Estos tumores generalmente crecen rápidamente e invaden los tejidos que los rodean. Los tumores cerebrales malignos no suelen diseminarse a otras partes del cuerpo, pero pueden reaparecer después del tratamiento. A veces, un tumor cerebral que no es canceroso se considera maligno debido a su tamaño, su ubicación y el daño que puede producir en las funciones vitales del cerebro. Los tumores cerebrales pueden aparecer a cualquier edad. Los tumores cerebrales que se desarrollan en bebés y niños son extremadamente diferentes de los que se desarrollan en adultos, ya sea en términos del tipo de células y de la receptividad al tratamiento. Anatomía del encéfalo: El sistema nervioso central (CNS) está compuesto por el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo (comúnmente llamado cerebro) es un órgano muy importante, ya que controla el pensamiento, la memoria, las emociones, el tacto, la capacidad para el movimiento, la vista, la respiración, la temperatura, el apetito y todos los procesos que regulan nuestro cuerpo. El encéfalo se puede dividir en el cerebro, el encéfalo y el cerebelo: • Cerebro (supratentorial o parte frontal) - está dividido en el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo. Las funciones del cerebro incluyen: iniciación de los movimientos, coordinación de los movimientos, la temperatura, el tacto, la vista, el oído, el sentido común, el razonamiento, la resolución de problemas, las emociones y el aprendizaje. • Tronco del encéfalo (línea media o medio del cerebro) - está formado por el cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. Las funciones de esta zona incluyen: el movimiento de los ojos y de la boca, la transmisión de los mensajes sensoriales (es decir, calor, dolor, ruidos estridentes), el apetito, la respiración, la consciencia, la función cardíaca, la temperatura corporal, los movimientos musculares involuntarios, los estornudos, la tos, los vómitos y la deglución. • Cerebelo (infratentorial o parte posterior del encéfalo) - está situado en la parte posterior de la cabeza y se encarga de coordinar los movimientos musculares voluntarios y mantener la postura, la estabilidad y el equilibrio. ¿Cuál es la causa de los tumores cerebrales? La mayoría de los tumores cerebrales tienen anomalías de los genes que participan en el control del ciclo celular, haciendo que las células crezcan de manera no controlada. Dichas anomalías se deben a alteraciones directas de los genes o a desarreglos de los cromosomas que hacen cambiar la función de un gen. Los pacientes que tienen ciertas enfermedades genéticas (por ejemplo, la neurofibromatosis, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, el síndrome de Li-Frameni y el retinoblastoma) tienen también mayor riesgo de desarrollar tumores del sistema nervioso central. Existen también algunos informes de niños de la misma familia que desarrollaron tumores cerebrales sin tener ninguno de los síndromes genéticos anteriores. Los investigadores han estudiado a los padres de niños que tienen tumores cerebrales y su exposición en el pasado a ciertas sustancias químicas. Algunas sustancias químicas pueden cambiar la estructura de un gen que protege al cuerpo de las enfermedades y del cáncer. Los trabajadores de las refinerías de petróleo y de las fábricas de caucho y los químicos tienen una mayor incidencia de ciertos tipos de tumores. Aún se desconoce la sustancia química tóxica (si es que existe alguna) que está relacionada con dicho aumento en el desarrollo de tumores. Los niños que han recibido radioterapia en la cabeza como parte de un tratamiento previo para otros tumores malignos también tienen mayor riesgo de desarrollar nuevos tumores cerebrales. ¿Cuáles son los síntomas de un tumor cerebral? A continuación se enumeran los síntomas más comunes de un tumor cerebral. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas varían dependiendo del tamaño y de la ubicación del tumor. Muchos de los síntomas están relacionados con un aumento de la presión en el encéfalo o en esa zona. En el cráneo no hay espacio libre para ninguna otra cosa que no sean los delicados tejidos del encéfalo y su líquido. Cualquier tumor, tejido adicional o fluido puede ejercer presión en el encéfalo y provocar los siguientes síntomas: • Aumento de la presión intracraneal (ICP) - causado por la presencia de tejidos o fluido adicional en el encéfalo. La presión puede aumentar porque se bloqueó uno o varios ventrículos que drenan líquido cefalorraquídeo (CSF, el fluido que rodea el encéfalo y la médula espinal) dejando líquido atrapado en el encéfalo. El aumento de la ICP puede causar lo siguiente: • Dolor de cabeza. • Vómitos (generalmente por la mañana). • Náuseas. • Cambios de personalidad. • Irritabilidad. • Somnolencia. • Depresión. • Disminución de las funciones cardíaca y respiratoria que, si no se tratan, pueden resultar en un estado de coma. Los síntomas varían en función de la parte del encéfalo en la que se encuentra el tumor. Los síntomas de los tumores en el cerebro (la parte frontal del encéfalo) pueden incluir: • Convulsiones. • Alteraciones visuales. • Dificultad al hablar. • Parálisis o debilidad en una mitad del cuerpo o de la cara. • Aumento de la presión intracraneal (ICP). • Somnolencia o confusión. • Cambios de personalidad. Los síntomas de los tumores en el tronco del encéfalo (la parte media del encéfalo) pueden incluir: • Convulsiones. • Problemas endocrinos (diabetes, trastornos de la regulación hormonal o ambos). • Alteraciones visuales o visión doble. • Dolores de cabeza. • Parálisis de los nervios y músculos de la cara o de la mitad del cuerpo. • Cambios respiratorios. • Aumento de la presión intracraneal (ICP). Los síntomas de los tumores en el cerebelo (la parte posterior del encéfalo) pueden incluir: • Aumento de la presión intracraneal (ICP). • Vómitos (generalmente por la mañana y sin náuseas). • Dolor de cabeza. • Falta de coordinación de los movimientos musculares. • Problemas para caminar (ataxia). Los síntomas de un tumor cerebral pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico. ¿Cómo se diagnostica un tumor cerebral? Además del examen físico y la historia médica completos de su hijo, los procedimientos para el diagnóstico de un tumor cerebral pueden incluir lo siguiente: • Examen neurológico- el médico de su hijo examinará los reflejos, la fuerza muscular, los movimientos de los ojos y de la boca, la coordinación y el estado alerta de este último. • Tomografía computarizada (también llamada escáner CT o CAT.) procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Un escáner CT muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que las radiografías comunes. • Imágenes por resonancia magnética (MRI) - es un procedimiento de diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo. • Radiografía - un examen de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible para obtener imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una placa. • Escáner de los huesos - fotografías o radiografías de los huesos tomadas tras haber inyectado un líquido de contraste que es absorbido por el tejido de los huesos. Se utilizan para detectar tumores y anomalías en los huesos. • Angiograma - se utiliza un líquido de contraste para visualizar todos los vasos sanguíneos que se encuentran en el cerebro a fin de detectar determinadas clases de tumores. • Mielograma - radiografía de la columna; es similar a un angiograma. • Punción lumbar/punción raquídea - se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raquídeo. Ésta es la zona que rodea la médula espinal. De esta manera se extrae una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo (CSF) para ser analizado posteriormente. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal. El diagnóstico de un tumor cerebral depende fundamentalmente de los tipos de células en los que se originó el tumor y de la ubicación del mismo. ¿Cuáles son los distintos tipos de tumores cerebrales? Entre los distintos tipos de tumores cerebrales se incluyen los siguientes: • Gliomas: El tipo más frecuente de tumor cerebral es el glioma. Los gliomas comienzan en las células gliales, que son el tejido de sostén del encéfalo. Existen varios tipos de gliomas que se clasifican en función del lugar en que se encuentran y del tipo de células que originaron el tumor. Los diferentes tipos de gliomas son los siguientes: o Astrocitomas: Los astrocitomas son tumores de células gliales que derivan de células de tejido conectivo llamadas astrocitos. Estas células pueden encontrarse en cualquier lugar del encéfalo o de la médula espinal. Los astrocitomas constituyen el tipo de tumor cerebral más frecuente en los niños. Los astrocitomas se suelen subdividir en tumores de alto grado y tumores de bajo grado. Los astrocitomas de alto grado son los más malignos de todos los tumores cerebrales. Además, los astrocitomas se clasifican según las señales que presentan, los síntomas que causan, el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo, todos estos elementos dependen de la ubicación del tumor. La ubicación más común de estos tumores es el cerebelo; por ello reciben el nombre de astrocitomas cerebelares. Los pacientes suelen tener síntomas de aumento de la presión intracraneal, dolores de cabeza y vómitos. También se pueden originar dificultades en la marcha y la coordinación, así como visión doble. o Gliomas del tronco del encéfalo: Los gliomas del tronco del encéfalo son los tumores que se encuentran en el tronco del encéfalo. La mayoría de los tumores del tronco del encéfalo no se puede extraer quirúrgicamente debido a su ubicación remota y a las delicadas y complejas funciones que se controlan en esta área. Los gliomas del tronco del encéfalo se producen casi exclusivamente en la infancia, principalmente en los niños en edad escolar. El niño generalmente no registra aumento de la presión intracraneal, pero puede presentar problemas como visión doble, dificultad para mover la cara o un lado del cuerpo o dificultades en la marcha y la coordinación. o Ependimomas: Los ependimomas son también tumores de las células gliales. Generalmente se desarrollan en el revestimiento de los ventrículos o en la médula espinal. El lugar donde se suelen encontrar con más frecuencia en los niños es en las proximidades del cerebelo. El tumor a menudo obstruye el flujo de líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal) causando un aumento de la presión intracraneal. Este tipo de tumor afecta principalmente a los niños menores de 10 años. Los ependimomas pueden crecer lentamente, en comparación con otros tumores cerebrales, pero pueden reaparecer una vez que se termina el tratamiento. Los ependimomas recurrentes son tumores más invasivos y presentan mayor resistencia al tratamiento. o Gliomas del nervio óptico: Los gliomas del nervio óptico se encuentran en la zona de los nervios que envía mensajes desde los ojos hasta el encéfalo. A menudo se encuentran en personas que padecen neurofibromatosis, una condición de nacimiento que hace que los niños sean más propensos a desarrollar tumores en el encéfalo. Los pacientes suelen presentar pérdida de visión y problemas hormonales, ya que estos tumores generalmente están situados en la base del encéfalo donde se ubica el control hormonal. Por lo general son difíciles de tratar debido a que están rodeados de estructuras encefálicas muy sensibles. • Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET): Los PNET pueden aparecer en cualquier parte del encéfalo de un niño, aunque la ubicación más frecuente es la parte posterior del encéfalo, cerca del cerebelo. Cuando aparecen en esta zona se denominan meduloblastomas. Los síntomas dependen de su ubicación en el encéfalo pero, por lo general, el niño experimenta un aumento de la presión intracraneal. Estos tumores crecen rápidamente y suelen ser malignos y, en ocasiones, se propagan a todo el encéfalo o a la médula espinal. • Meduloblastomas: Los meduloblastomas son un tipo de PNET que se encuentra cerca de la línea media del cerebelo. Este tumor crece rápidamente y a menudo obstruye el drenaje del líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal), causando síntomas asociados con un aumento de la presión intracraneal (ICP). Las células de los meduloblastomas pueden diseminarse (por metástasis) a otras zonas del sistema nervioso central, especialmente alrededor de la médula espinal. Generalmente se requiere un tratamiento combinado de cirugía, radiación y quimioterapia para controlar estos tumores. • Craneofaringioma: Los craneofaringiomas son tumores benignos que aparecen en la base del encéfalo, cerca de los centros hormonales y de los nervios que van desde los ojos al encéfalo. La mayoría de los pacientes que tienen este tipo de tumor desarrolla los síntomas antes de los 20 años de edad. Los síntomas incluyen dolores de cabeza y problemas en la visión. Los desequilibrios hormonales son frecuentes e incluyen la falta de crecimiento y baja estatura. También pueden aparecer síntomas de aumento de la presión intracraneal. Aunque estos tumores son benignos, son difíciles de eliminar debido a que están rodeados de estructuras encefálicas muy sensibles. • Tumores de la región pineal: Cerca de la glándula pineal, que contribuye a controlar los ciclos del sueño y la vigilia, pueden desarrollarse muchos tumores diferentes. Los gliomas son frecuentes en esta región, al igual que los pineoblastomas (PNET). Además, los tumores de las células germinales, otro tipo de tumores malignos, también pueden aparecer en esta zona. Los tumores en esta área son más frecuentes en los niños que en los adultos y constituyen entre el 3 y el 8 por ciento de los tumores cerebrales pediátricos. Los quistes benignos de la glándula pineal también aparecen en este lugar, con lo que resulta difícil diferenciar entre un tumor maligno y uno benigno. Con frecuencia es necesario realizar una biopsia o extraer el tumor para distinguir si se trata de un tumor maligno o uno benigno. Los pacientes que tienen tumores en esta zona a menudo padecen dolores de cabeza o síntomas de aumento de la presión intracraneal. El tratamiento depende del tipo de tumor y de su tamaño. Tratamiento de los tumores cerebrales: El tratamiento específico para los tumores cerebrales será determinado por el médico del niño basándose en lo siguiente: • La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia médica. • El tipo, la ubicación y el tamaño del tumor. • Qué tan avanzada está la enfermedad. • La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. • Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. • Su opinión o preferencia. El tratamiento puede incluir (solo o en combinación): • Cirugía La cirugía suele ser el primer paso para el tratamiento de los tumores cerebrales. El objetivo consiste en eliminar la mayor cantidad de tumor posible manteniendo al mismo tiempo las funciones neurológicas. También se recurre a una cirugía cuando se debe realizar una biopsia para examinar los tipos de células que constituyen el tumor y obtener un diagnóstico. Esto se suele hacer cuando el tumor está rodeado de estructuras sensibles que pueden dañarse al extraerlo. • Quimioterapia / Radioterapia • Esteroides (para tratar y prevenir la inflamación, especialmente en el encéfalo). • Medicamentos anticonvulsivos (para tratar y prevenir las convulsiones asociadas con el aumento de la presión intracraneal). • Derivación ventriculoperitoneal (también conocida como derivación VP). Se puede colocar una derivación VP en la cabeza a fin de drenar el exceso de líquido desde el interior del encéfalo. Dicha derivación ayuda a controlar la presión que se genera en el interior del encéfalo. • Punción lumbar o raquídea (para medir la presión en el sistema nervioso central, detectar células sospechosas y administrar medicación si es necesario). • Trasplante de médula ósea. • Cuidados de apoyo (para tratar los efectos secundarios del tumor o del tratamiento). • Rehabilitación (para recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscular perdidas; en el equipo de cuidados de la salud pueden participar fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y del habla). • Antibióticos (para tratar y prevenir las infecciones). • Seguimiento continuo (para controlar la enfermedad, detectar reapariciones del tumor y controlar los efectos tardíos del tratamiento). Perspectivas a largo plazo para un niño con un tumor cerebral: El pronóstico depende en gran medida de lo siguiente: • El tipo de tumor. • Qué tan avanzada está la enfermedad. • El tamaño y la ubicación del tumor. • La presencia o ausencia de metástasis. • La respuesta del tumor a la terapia. • La edad y el estado de salud general de su hijo. • La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. • Nuevos acontecimientos en el tratamiento. Como sucede con cualquier tipo de cáncer, el pronóstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar mucho según el individuo. La atención médica inmediata y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronóstico. El seguimiento continuo es esencial para un niño al que se le diagnostica un tumor cerebral. Los efectos secundarios de la radioterapia y la quimioterapia, así como la aparición de nuevas enfermedades malignas, pueden presentarse en los sobrevivientes de los tumores cerebrales. Tal vez se deba extender el período de rehabilitación para recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscular perdidas. Los fisioterapeutas, terapeutas del habla y ocupacionales pueden participar en algún tipo de rehabilitación. Es necesario realizar más investigaciones para mejorar los tratamientos, reducir los efectos secundarios de los tratamientos y encontrar una cura para esta enfermedad. Continuamente se descubren nuevos métodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios. CRANEOTOMIA El cerebro (encéfalo) está localizado dentro del cráneo, el cual está formado por una serie de huesos. El cráneo protege y sostiene el cerebro. La cirugía de cerebro se lleva a cabo para tratar: • Tumores cerebrales • Sangrado (hemorragia) o coágulos de sangre producidos por lesiones (hematoma subdural o epidural) • Debilidad de los vasos sanguíneos (aneurisma cerebral) • Daño en los tejidos que cubren el cerebro (duramadre) • Cavidades infectadas en el cerebro (abcesos cerebrales) • Dolor severo nervioso o facial (neuralgia del trigémino o tic doloroso) • Epilepsia La craneotomía es un procedimiento quirúrgico que permite entrar al cerebro a través del cráneo. Se afeita el cuero cabelludo para practicar una incisión y luego se hace una perforación a través del cráneo. Se quita un pedazo del cráneo mientras el cerebro es operado y se vuelve a colocar antes de suturar el cuero cabelludo. Los resultados dependen del origen, la severidad y la ubicación del problema. CRANIOTOMIA FOSA POSTERIOR Técnica quirúrgica TECNICA QUIRURGICA Sentada Esta posición describe la figura del paciente con la espalda elevada en el plano vertical 60 – 90°, con los brazos flexionados sobre el tronco, las piernas flexionadas y rodillas a nivel del corazón. Esta posición es adoptada lentamente, en algunos casos con una carga de líquidos (5 ml/kg de NaCl 0.9%), previos a la inducción y colocación de la Posición, con el objeto de evitar alteraciones hemodinámicas. El trandsuctor de presión arterial debe calibrarse a nivel del meato auditivo o del punto más alto de la cabeza del paciente, con el fin de asegurar una adecuada perfusión cerebral (por cada 1.25 cm por arriba del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce aproximadamente 1 mmHg) y mantenerse durante la colocación de la posición y durante todo el procedimiento quirúrgico. Es probable, que la presión arterial sistémica sea mucho mayor que la presión arterial media a nivel del transductor, por lo que en pacientes con alteraciones cardiovasculares o historia de cardiopatía isquémica, se tengan que tomar mediadas apropiadas. Debe evitarse el estiramiento de la médula cervical y prevenirse la obstrucción del drenaje venoso de la lengua y de la cara, manteniendo al menos 3 cm entre la barbilla del paciente y el tórax y evitando la excesiva rotación del cuello, especialmente en pacientes ancianos. Para el cirujano, esta posición tiene las ventajas de mejor exposición quirúrgica y orientación anatómica a las estructuras de la línea media, mayor flexión y rotación del cuello, sin obstrucción del drenaje venoso, menor sangrado debido a menor presión intratorácica, mejoría del drenaje del LCR y sanguíneo y eliminación de los riesgos de compresión del globo ocular. Para el anestesiólogo las ventajas incluyen, menor presión de vías aéreas y facilidad de excursión diafragmática, acceso al tórax y al tubo endotraqueal, para mejor monitorización de las vías aéreas, acceso a las extremidades para monitorización y administración de sangre, líquidos y determinación de pH y gases arteriales, visualización de la cara para observación de las respuestas motoras durante estimulación de nervios craneales y acceso a la pared anterior del tórax para reanimación cardiopulmonar en el caso de colapso cardiocirculatorio. Las contraindicaciones relativas de la posición sedente incluyen, defectos intracardiacos conocidos(foramen ovale permeable), malformaciones arteriovenosas pulmonares, hipovolemia severa, caquexia, hidrocefalia severa y lesiones de gran vascularidad. La elevación de la cabeza por arriba del nivel del corazón, produce una disminución en la presión de los senos durales, que disminuye el sangrado venoso y aumenta el riesgo de embolismo aéreo venoso. Los efectos cardiovasculares secundarios a esta posición incluyen aumentos en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, disminución en el gasto cardiaco, retorno venoso y de la presión de perfusión cerebral. Los efectos cardiovasculares son más pronunciados en esta posición que en la posición horizontal, independientemente de la patología cardiaca intrínseca del paciente o secundarios a la manipulación de los nervios craneales o del tallo cerebral. La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posición sedente. Sin embargo, la hipovolemia relativa puede disminuir la perfusión de las zonas superiores del parénquima pulmonar, ocasionando anormalidades de la ventilaciónperfusión e hipoxemia. Decúbito prono Es una alternativa a la posición sedente, con menor incidencia de embolismo aéreo. El acceso a las estructuras de la fosa posterior y la facilidad de manipulación de la cabeza, no son tan favorables como en la posición sedente. En esta posición puede ocurrir compresión de los globos oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria retiniana, en el caso de no usar suspención de la cabeza con el cabezal de pinchos. El edema conjuntival es otracomplicación de la posición, pero se resuelve espontáneamente. La estasia venosa es otra complicación e esta posición, por lo que deben tomarse medidas para evitar las complicaciones de trombosis venosa profunda, especialmente en pacientes ancianos. Decúbito lateral Posición lateral o tres cuartos de pronación: Esta posición se usa, para procedimientos neuroquirúrgicos unilaterales de la porción superior de la fosa posterior. Las complicaciones asociadas con esta posición incluyen la compresión del plexo braquial, y la compresión neurovascular. Los brazos del paciente deben descansar en actitud cómoda. El brazo superior, debe descansar sobre su costado o sobre una mesa en semiflexión. El brazo inferior, se recomienda colocarlo a lo largo del torso del paciente, y mantener un rollo de tela bajo el tórax, para evitar la compresión. Es mucho mejor dejar el brazo dependiente del paciente (inferior), colgando de la mesa quirúrgica y suspendido en una férula de algodón y venda elástica, sujetado en posición natural, sin compresión y con el dedal del oxímetro de pulso en ésta mano. Si el paciente no está suspendido en el cabezal de pinchos, la compresión del globo ocular contralateral, puede ocasionar trombosis de la arteria retiniana y ceguera. Rasurado Asepsia y antisepsia Incisión Occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo con lidocaina al 0,5 % y epinefina. El primer agujero de trépano se puede colocar en la región medial al asterion Fotografía de cráneo que muestra la colocación del trépano a nivel asterional y su relacion con los senos venosos transverso y sigmoides. Osteoclástica u osteoplástica suboccipital se retira también el arco posterior del atlas y ocasionalmente del axis Craneotomía Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla y posteriormente el microscopio quirúrgico. Duramadre Exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna. Osteoclástica u osteoplástica suboccipital se retira también el arco posterior del atlas y ocasionalmente del axis Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesión realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel Colocamos finalmente apósitos y vendaje.
