Estadios en el envejecimiento reproductivo de la mujer

UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO-ESCUELA DE MEDICINA- DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CRITICALLY APPRAISED TOPICS
“Estadios en el envejecimiento reproductivo de la mujer”
Constanza Gutiérrez Ruiz - Carla Pizarro Covarrubias- Verónica Chamy Picó.
BOTTOM LINE
La mujer presenta etapas dinámicas en su vida reproductiva. El envejecimiento reproductivo marca un
cambio en el eje hipotálamo hipófisis-ovario llevándolo a un estado no funcional. Este cambio no depende
de la edad cronológica sino más bien de cambios endocrinos y funcionales, con aumento tanto en el riesgo
cardiovascular, como el riesgo de osteoporosis afectando la calidad de vida de la mujer. El sistema de
estadios es útil en la clínica para evaluar el potencial de fertilidad, las necesidades de anticonceptivos y la
necesidad potencial de terapia hormonal.
ESCENARIO CLÍNICO
La base del envejecimiento reproductivo en las mujeres es la depleción de los ovocitos en el ovario, en un
proceso que lleva a la mujer a un estado no funcional, llamado menopausia, mucho antes de lo que hacen
los otros sistemas orgánicos, en un momento en que la mujer es en otros aspectos sana. Es un proceso
natural que se inicia en el nacimiento y sigue como un proceso continuo, causando hipoestrogenismo y
altas concentraciones de FSH.
La menopausia se define como el cese permanente de la menstruación, determinada retrospectivamente
después de que una mujer ha sufrido 12 meses de amenorrea sin otra causa que lo explique. Es un hito
biológico que separa la vida de la mujer en dos grandes etapas: la reproductiva y la no reproductiva, dado
que producto del cese de la función ovárica, se pierde la fertilidad.
Se produce a una edad media de 51,4 años en las mujeres normales, pero el rango de edad es amplio,
entre 42-58 años. En Chile la edad promedio, según estudios, es de 49 años.
Está claro que el envejecimiento reproductivo es un proceso y no un evento, y su final (menopausia) es
mucho más fácil de definir que su comienzo. La transición a la menopausia comienza en un promedio de
cuatro años antes del último periodo menstrual, e incluye una serie de cambios fisiológicos que pueden
afectar a la calidad de vida de la mujer. Se caracteriza por ciclos menstruales irregulares y marcadas
fluctuaciones hormonales, a menudo acompañadas de bochornos, trastornos del sueño, síntomas del
estado de ánimo y sequedad vaginal. Además, se inician los cambios en los lípidos y la pérdida ósea que
tienen implicaciones para la salud a largo plazo.
Históricamente, ha habido una considerable variabilidad en la terminología empleada para describir el fin de
la vida reproductiva. Antes de la década de 1960, se consideraba que la menopausia se producía en sólo
dos etapas, pre y postmenopausia, correspondiente a la fase anterior y tras el cese de sangrado (Johannes
y Crawford,1999). Treloar, et al., en 1967 realizó estudios prospectivos que informaron datos, que
demostraron un período de tiempo distinto de hasta 11 años antes de la menopausia en el cual los ciclos
menstruales se hacían irregulares, a este periodo se conoció como la "perimenopausia”. Para Treloar,
entonces, la perimenopausia iniciaba con la presencia ciclos menstruales irregulares y terminaba en la
menopausia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1996, sin embargo, define a la perimenopausia como las
características clínicas, endocrinológicos, y biológicas que se producen al acercarse a la menopausia, pero
se extiende hasta el primer año después de la menopausia.
En 1998 también adoptó la definición de la perimenopausia y adicionalmente se incluye el concepto de
"Transición a la menopausia", que se define como aquella parte de la perimenopausia que se produce
antes de la última menstruación.
Hoy en día, es comúnmente aceptado que hay tres etapas de la menopausia: pre, peri y postmenopausia,
aunque hay una crítica creciente en algunos círculos sobre el uso del término "perimenopausia";
sosteniendo que el término es vago y crea una condición médica cuando no está justificada.
En los estudios epidemiológicos, la perimenopausia es por lo general definida como el período cuando el
sangrado menstrual se vuelve irregular y amenorrea se hace más frecuente (Frohlich et al., 2000).
Finalmente, los cambios del ciclo menstrual se han convertido en el medio más útil de medir el estado
menopáusico de la mujer.
Por otro lado, está claro que el proceso de la menopausia está determinado tanto por factores
socioculturales y psicosociales. Por lo cual la menopausia de una mujer depende del contexto social en el
que se produce (Kaufert, Gilbert, y Hassard, 1988).
De todo esto podemos concluir que las mujeres no inician (Pubertad) ni terminan su función reproductiva
(Menopausia) a una edad cronológica particular. La menopausia es un período dinámico para el eje
reproductivo y no se había desarrollado un sistema de clasificación para la función reproductiva tardía,
como si la hay para la función reproductiva temprana (Tunner/Marshall). Entonces tomando en cuenta que
la edad cronológica es un indicador muy pobre de envejecimiento reproductivo, el propósito de un sistema
de etapificación sería identificar qué punto ha alcanzado una mujer determinada en el proceso de
envejecimiento reproductivo. Es por esto que en el año 2001 se celebró en Park City, Utah El Taller de
Etapas del Envejecimiento Reproductivo (STRAW) que constó de un panel de expertos compuesto por 27
invitados, la mayoría, con amplia experiencia clínica en investigación en el envejecimiento reproductivo
femenino; con el objetivo de abordar la ausencia de un sistema de etapificación relevante para el
envejecimiento reproductivo femenino y discutir la confusa nomenclatura actual.
El taller se centró en el desarrollo de sistema de etapificación para todas las mujeres sanas que pasan de
manera espontánea a una menopausia natural. Y se recomendó no aplicar este sistema de clasificación en
mujeres: fumadoras, IMC < 18 kg/m2 o > 30 kg/m2, practiquen ejercicio aeróbico fuerte (> 10 h / semana),
con ciclo menstrual irregular crónico, histerectomizadas, o aquellas que tienen anatomía anormal uterina
(por ejemplo, miomas) u ovárica (por ejemplo, endometriomas). De esta manera, se identificó un patrón
dominante para el envejecimiento reproductivo. Sin embargo, no todas las mujeres sanas seguirán este
patrón. La mayoría de las mujeres normales pasarán de una etapa a la siguiente, pero algunas variaran
entre etapas (Subir o bajar) u omitirán una etapa por completo. Se tomaron en cuenta varios componentes
potenciales para el sistema de clasificación: los ciclos menstruales, factores endocrinos y bioquímicos, la
fertilidad, los signos y síntomas en otros sistemas, y la anatomía uterina / ovárica. Cada componente se
analizó por separado, de los cuales sólo se utilizaron dos: la ciclicidad menstrual y factores endocrinos
(Niveles de FSH), el resto se descartó por la gran variabilidad que presentan. El marcador para el sistema
de etapificación es el último periodo menstrual (FUM). Cinco etapas ocurren antes de la FUM, el rango de
edad y la duración para cada una de estas etapas varía. El sistema de clasificación que se desarrolló en el
taller contó con siete etapas, cinco preceden y dos siguen al último periodo menstrual. Etapas - 5 a -3
abarcan el intervalo reproductivo; etapas -2 a -1 son la transición menopáusica, y las etapas +1 y +2 son la
postmenopausia (Fig. 1).
Etapa - 5: Es la etapa reproductiva temprana después de la menarquía, por lo general dura varios años.
Etapa -4: Período reproductivo peak, cuando la menstruación se produce cada 21-35 días, ciclos regulares.
Etapa - 3: Período reproductivo tardío, no distingue claramente de la etapa – 4. Se produce la elevación
inicial de la FSH, que se define como un nivel de la fase folicular temprana que supera los 2 SDs del nivel
medio para una muestra de mujeres normales en el pick de edad reproductiva (25-30 años). Un nivel FSH
elevado en un solo ciclo es significativo y suficiente para clasificar a una mujer como etapa -3.
Etapa - 2: Transición menopáusica precoz o temprana, los ciclos menstruales de la mujer se mantienen
regulares, pero la duración varía en 7 días o más (por ejemplo, sus ciclos regulares son ahora cada 24 días
en lugar de 31).
Etapa -1: Transición menopáusica tardía, se caracteriza por dos o más ciclos saltados y un intervalo
intermenstrual de al menos 60 días.
Los participantes del taller reconocieron que la duración y cantidad de flujo menstrual a menudo cambian
durante la transición a la menopausia, estos cambios fueron considerados como altamente variables y por
lo tanto no fueron incluidos en el sistema de etapificación.
Etapa +1: Postmenopausia temprana, con una duración de 5 años después de la última menstruación. La
etapa +1 se subdividió en el segmento "a", los primeros 12 meses después de la FUM, y el segmento de
"b", los próximos 4 años.
Etapa + 2: Postmenopausia tardía, desde los 5 años de la FUM hasta la muerte.
El último periodo menstrual (FUM) fue designado como perteneciente entre etapas -1 y +1.
De esto se desprenden las siguientes recomendaciones para la revisión de la nomenclatura y son las
siguientes:
•
•
•
•
Menopausia: El punto de referencia que se define después de 12 de meses de amenorrea desde la
FUM, lo que refleja una disminución casi completa secreción de las hormonas ováricas.
Transición menopáusica: Etapa -2 (temprano) y -1 (tardía) abarca la transición de la menopausia y
se definen por cambios en el ciclo menstrual y de tipo endocrinológico. La transición menopausia
comienza con la variación en la duración del ciclo menstrual en una mujer que tiene una elevación
de FSH y termina con la FUM (no puede ser reconocido hasta después de 12 meses de
amenorrea).
Postmenopausia: Etapa +1 (temprano) y +2 (tarde) abarcan la postmenopausia. Los participantes
coincidieron que este intervalo es relevante, ya que abarca una amortiguación adicional de la
función ovárica hormonal a un nivel permanente así como la pérdida acelerada de hueso.
La perimenopausia: Literalmente significa "sobre o alrededor de la menopausia". Comienza con la
etapa -2 y finaliza 12 meses después de la FUM. "El climaterio" es un término popular, pero vago
que recomendamos que se use como sinónimo de perimenopausia. En términos generales, los
términos perimenopausia y climaterio deben ser utilizado sólo con los pacientes y en la prensa, no
en artículos científicos.
PREGUNTA CLÍNICA
-
Background:
¿Es aplicable la clasificación de envejecimiento reproductivo a todas las mujeres
en edad media?
-
Estudios: Todo tipo de estudios.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
-
-
Sitios de búsqueda: PubMed, Cochrane, Lilacs, Googlescholar.
Palabras de búsqueda: "Reproductive stages”[Mesh], "Menopausal stages"[Mesh], ""[Mesh],
“Reproductive aging"[Mesh], “Midlife women stages” [Mesh].
Restricción de idioma: Sin restricciones de idioma.
Resultado de la búsqueda: 21 artículos encontrados.
Se encontraron RSL 2, 17 Estudios de Cohorte, 2 Consensos de expertos.
ARTÍCULO SELECCIONADO
Se seleccionó este artículo por responder a nuestra pregunta clínica y ser la última evidencia actualizada
del tema.
- Título: Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop+10: addressing the
unfinished agenda of staging reproductive aging (STRAW+10).
-
Autores: Siob_an D. Harlow, Ph.D.,a Margery Gass, M.D., N.C.M.P.,b Janet E. Hall, M.D.,c Roger
Lobo, M.D.,d Pauline Maki, Ph.D.,e Robert W. Rebar, M.D.,f Sherry Sherman, Ph.D.,g Patrick M.
Sluss, Ph.D.,h and Tobie J. de Villiers, M.B.Ch.B., F.R.C.O.G., F.C.O.G.(SA),i for the STRAW þ 10
Collaborative Group.
-
Publicado simultaneamente: “The Journals Climacteric”, “Fertility and Sterility”, “the Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism” y “Menopause”.
o Fertility & Sterility; Apr2012, Vol. 97 Issue 4, p843-851, 9p.
-
Financiamiento:
o Institutos Nacionales de Salud (NIH).
o Departamento de Salud y recursos Humanos (DHHS), a través del Instituto Nacional sobre
el Envejecimiento (NIA).
o Oficina de Investigación en Salud de la Mujer (ORWH).
o Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS).
o Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM).
o Sociedad Internacional de Menopausia (IMS).
o Sociedad de Endocrinología.
-
Conflictos de interés: Todos los autores reportan estar libres de conflictos de interés. Pero cabe
destacar que todos los autores reportan auspicios, por diferentes instituciones además de las que
financian el consenso en sí. Y se informa acerca de vínculos previos de autores con laboratorios
(Bayer y Pfizer). Pero considerando el tema del consenso creemos que no existen.
DESCRIPCIÓN DEL ARTÍCULO
-
Tipo de estudio: Consenso de Expertos.
-
Objetivo: Resumir las actualizaciones recomendadas sobre los criterios del Taller de los Estadios
del Envejecimiento Reproductivo de 2001 (STRAW). Revisar los avances en la comprensión de los
cambios críticos de la función del eje hipotálamo-hipofisario-ovario que ocurren antes y después del
último periodo menstrual.
o Reevaluar los criterios para el inicio de la vida reproductiva tardía y la transición temprana a
la menopausia, dada la nueva información con base en la población en relación con la
hormona estimulante del folículo (FSH), el recuento
folicular antral, la hormona
antimülleriana y la inhibina B.
o Reevaluar los criterios para la estadificación de la posmenopausia, dada la nueva
información con base en la población sobre los cambios en la concentración de la FSH y el
estradiol después del último periodo menstrual.
o Reevaluar la capacidad de aplicación para las mujeres con base en las variaciones de la
talla, las características del estilo de vida y el estado de salud.
o Identificar las brechas remanentes en el conocimiento científico y las prioridades de
investigación.
-
Pacientes: Mujeres de edad media.
-
Criterios de inclusión: Mujeres de edad media.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
No existe estrategia de búsqueda, se trata de un consenso de expertos.
El consenso se realizó mediante una reunión en NAMS de dos días el 2011. Se presentaron simposios con
las últimas evidencias correspondientes a estudios de cohorte prospectivos de mujeres de mediana edad,
sobre temas de interés para el consenso: cambios en niveles de marcadores endocrinos (FSH, hormona
anti mülleriana, inhibina B, estradiol) ováricos y menstruales, y cómo estas varían según la etnia, la talla y
el tabaquismo. Además de temas actualizados sobre enfermedades crónicas y sus tratamientos, sobre todo
cáncer, VIH y enfermedades endocrinológicas como SOP e insuficiencia ovárica primaria y como estos se
relacionan con el envejecimiento reproductivo. Luego de cada simposio se discutían los temas y planteaban
modificaciones.
Luego de esta primera etapa se reunieron 41 expertos para modificar el STRAW 2001, para lo cual se
formaron tres grupos, cada uno evaluaba diferentes rangos de la etapificación STRAW. Luego se
revisaron y se llegó a acuerdo.
ESTUDIOS PRIMARIOS INCLUIDOS
Se incluyó toda la evidencia actualizada entre los años 2001 y 2011 (intervalo de tiempo entre STRAW y
STRAW +10) que incluyeran estudios prospectivos de cohorte de mujeres de mediana edad; los hallazgos
clínicos relacionados con los cambios en los patrones y concentraciones de marcadores endocrinos,
ováricos y menstruales del envejecimiento reproductivo; y la información relevante de cómo dichas
trayectorias varían con la etnia, la talla y estado de tabaquismo. Se hizo especial insistencia en los patrones
de cambio en la hormona antimülleriana, la inhibina-B, la FSH, el estradiol y la cuenta de folículos antrales
y sus interrelaciones.
Dentro de los estudios de Cohortes incluidos se enfatiza acerca de la Colaboración ReSTAGE que realizó
posteriormente análisis empíricos para evaluar la validez y la confiabilidad de los Criterios originales de
STRAW 2001 en cuatro estudios de Cohorte: Estudio TREMIN, Proyecto para la salud de las mujeres de
mediana edad de Melbourne, el Estudio para la Salud de las mujeres de mediana edad de Seattle y el
Estudio de la salud de las mujeres a lo largo de la nación (SWAN). En el STRAW+10 los señalan como los
estudios bases que apoyan las recomendaciones del STRAW y dan las nuevas especificaciones del
STRAW+10.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
No hay análisis estadístico. Los resultados se basan en simposios de evidencia actualizada del tema y
discusiones de expertos y decisión final.
RESULTADOS
o
o
o
o
Se concluyo que el sistema de estadios debe conservar la nomenclatura aceptada por STRAW
2001.
Consideró que los criterios del ciclo menstrual deben seguir siendo los criterios más importantes
debido a una falta de estandarización de los biomarcadores, considerando a estos últimos sólo
como criterios de apoyo.
Los criterios utilizados son independientes de edades, los síntomas y la enfermedad.
Se modificaron los criterios de los siguientes estadios:
o Estadio reproductivo tardio (estadio -3):
o 60 o más días en amenorrea.
o Mayor variabilidad en los ciclos.
o Fluctuaciones extremas en las concentraciones hormonales: FSH desde rangos
menopáusicos hasta rangos de mujer en etapa reproductiva temprana.
Cuantificación de FSH: concentraciones mayores a 25UI/L sanguíneos.
o Aumento en la prevalencia de la anovulación.
o Síntomas vasomotores.
Estadio postmenopausia temprana (estadio+1) se dividiera en tres subestadios:
 +1a: concentraciones de FSH y estradiol se estabilizan. Indican los 12 meses de
amenorrea desde el último periodo menstrual.
 +1b: resto de periodo de cambios es las concentraciones hormonales.
 +1c: estabilización de de las altas concentraciones de FSH y bajas concentraciones
de estradiol.
o Proporcionó información sobre la duración de los estadios:
o Transición tardía (Estadio-1): 1 a 3 años de duración
o Postmenopausia temprana (Estadio+1): Se dividió en tres subestadios, con una duración
total de 5 a 8 años.
o +1a: 1 año de duración.
o +1b: 1 año de duración.
o +1c: 3 a 6 años estabilización de las altas concentraciones de FSH y estradiol.
STRAW+10 es aplicable para las mujeres sin importar edad, demografía, índice de masa corporal o
características del estilo de vida, ya que siguen un patrón predecible. Se descarta que se han sometido
a histerectomía o ablación endometrial, en las mujeres con insuficiencia ovárica primaria-insuficiencia
ovárica prematura, mujeres con enfermedad crónica que se someten a quimioterapia, VIH/SIDA y
mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
o
o
VALIDEZ INTERNA
Con respecto a la validez interna de este artículo científico, buscando en la literatura no existen
herramientas para evaluarlo. Sin embargo es sabido que opiniones de expertos o documentos de
Consensos, como lo es este artículo, se clasifican universalmente como Nivel de Evidencia V y Grado de
recomendación D, según la clasificación de jerarquización de la evidencia. Sin embargo este artículo
enfatiza en el uso de evidencia que validó al STRAW y dio las nuevas recomendaciones para STRAW+10,
consta de cuatro estudios de Cohortes que en resumen son: TREMIN, MELBOURN, SEATTLE Y SWAN.
Según esto decidimos evaluar cada uno de estos estudios basándonos en el sistema GRADE para
jerarquizar la calidad de la evidencia y de esta manera evaluar la calidad real que existe tras las
recomendaciones del STRAW+10.
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es una herramienta
sistemática para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones para poder evaluar
hasta qué punto podemos confiar en que la aplicación de la recomendación conllevará más beneficios que
riesgos. Clasifica la calidad de la evidencia en alta, moderada, baja o muy baja, teniendo en cuenta el
diseño del estudio y su ejecución, si la evidencia es directa o indirecta, la consistencia, la precisión de los
resultados. Asimismo, distingue entre recomendaciones fuertes y débiles y hace juicios explícitos sobre los
factores que pueden afectar a la fuerza de una recomendación, que van más allá de la calidad de evidencia
disponible.
Se utilizo para cada punto de la calidad de la evidencia la siguiente puntuación (Esquema 1) y luego se
decidió acerca de su calidad globlal (Esquema 2). La Tabla 1 Resume los resultados obtenidos de cada
estudio con la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación.
Esquema 1
Esquema 2
Desglosando la puntuación de calidad a grandes rasgos: El diseño y el riesgo de sesgo se entienden por sí
mismos, la consistencia se refiere a si los resultados son semejantes a otros estudios realizados en el
mismo tipo de pacientes, cuando hablamos de precisión de los resultados evaluamos si están realizados de
una manera factible metodológicamente y al evaluar si la evidencia es directa o indirecta, nos referimos a si
es semejante la población del estudio con respecto a la población a la cual se desea extrapolar los
resultados. Con respecto al segundo punto a evaluar las recomendaciones son Fuertes cuando los
beneficios son mayores que los perjuicios o viceversa, y son Débiles cuando los beneficios están
balanceados con los perjuicios.
Tabla 1:
Estudio
Melbourn
Calidad de la evidencia
Diseño/Sesgo Consist. Precisión
⊕⊕
⊕⊕⊕
⊕⊕⊕
Fuerza de
recomendación
Directa/Indirecta
⊕⊕
Seattle
⊕
⊕⊕⊕
⊕
⊕⊕
SWAN
⊕
⊕⊕⊕
⊕
⊕⊕⊕
TREMIN
⊕
⊕⊕
⊕
⊕
Total
Moderada
Fuerte
Baja
Fuerte
Moderada
Fuerte
Baja
Fuerte
•
MELBOURN: The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourn Women´s Midlife
Health Proyect. Año 2004- Estudio prospectivo observacional de 9 años de seguimiento a 438 mujeres entre 45 y 55
años, sólo de origen australiano. Sus objetivos eran describir la historia natural de la menopausia y determinar los
cambios hormonales relacionados con la transición a la menopausia y cómo éstos afectan la calidad de vida, la densidad
mineral ósea, la composición corporal, enfermedad cardiovascular y la memoria. Se incluyeron mujeres que hubieran
menstruado en los últimos 3 meses, (por lo tanto tener útero y al menos un ovario) y que no estuvieran con terapia de
reemplazo hormonal o anticonceptivos orales. Se les aplicaron encuestas, muestras de sangre, calendarios menstruales y
medición densidad mineral ósea. Con este estudio se observó que la transición tardía coincide con los cambios en
estradiol, la FSH, y el índice de testosterona libre, la disminución de la densidad ósea y síntomas vasomotores. Las
mujeres con menopausia quirúrgica durante el estudio fueron más sintomáticas que las con menopausia natural (6.3 vs.
4.7, p< 0,05), eran más propensas a usar TRH (65% vs. 49%, p<0.005), y a desarrollar incontinencia de orina. Los
niveles medios de estradiol tenían gran variabilidad en la premenopausia. Entre 2 y 5 años después de la fecha de ultima
menstruación los niveles estradiol alcanzaron el nivel de 20 pmol / L. Los ciclos en fase premenopáusica eran regulares,
pero en la fase previa a fecha de la última menstruación se presentaron ciclos cada vez con mayor variabilidad, con
tendencia a ciclos de más de 35 días. El diseño del estudio es cohorte prospectivo por lo tanto un diseño observacional, el
cual tiene una puntuación baja. En cuanto a la consistencia de los resultados hay similitud de los resultados con el resto
de los estudios sobre el envejecimiento reproductivo, llegando a conclusiones que apoyan el resto de evidencia. La
precisión de los resultados es de moderada calidad, evaluando datos de importancia con resultados con algunas fuertes
asociaciones. Corresponde a una evidencia poco directa en relación al tipo de pacientes de nuestro interés, participando
sólo mujeres de origen australiano, evaluándose este punto como de baja calidad.
•
SEATTLE: Three stages of the menopausal transition from the Seattle Midlife Women´s Health Study: toward a more
precise definition, año 2000. Su objetivo era describir el desarrollo de patrones específicos de la transición a la
menopausia para clasificarlas en estadios. Se enrolaron mujeres entre 35 a 55 años de diferentes etnias, desde 1990.
Estas mujeres debían tener al menos un periodo menstrual en los últimos 12 meses, como mínimo un ovario intacto, y no
estar embarazadas ni dando lactancia, ingresando al estudio 508 mujeres de las cuales solo 142 finalizaron el estudio.
Se les aplicó un calendario anual, registrando prospectivamente sus ciclos menstruales, además de retropectivamente
información sobre características de sus ciclos en la juventud y sobre los últimos 12 meses. Con estos datos se pudo
concluir que las mujeres presentaban los siguientes patrones menstruales: Pre-transición a la menopausia, transición
temprana (cambios en el flujo o en la duración de los ciclos), transición intermedia (irregularidades en ciclos sin
amenorrea), transición tardía (amenorrea) y finalmente las postmenopausicas. Es un estudio cohorte prospectivo y
retrospectivo, observacional, por lo tanto de una baja calidad metodológica en cuanto al diseño. El tipo de encuesta al no
ser solamente prospectiva pueden dar paso a sesgos importantes de memoria. También presenta un tamaño muestral
pequeño para la gran población de mujeres de mediana edad de Seattle, además de la gran cantidad de pérdidas que
presentó durante el estudio. La consistencia de los resultados es de moderada calidad, ya que presenta resultados
consistentes con otros estudios similares. En cuanto a la evaluación de la precisión no presenta estadísticas concluyentes
ni que apoyen mayormente los resultados, por lo tanto con una puntuación muy baja. Es una evidencia directa de la
población en interés para nosotros, ya que enrola pacientes de diferentes etnias.
•
SWAN: Estudio del año 2007, multiétnico, de cohorte prospectivo iniciado en 1999. El objetivo de este estudio fue predecir
el tiempo para el último período menstrual. Recluto 3302 mujeres entre 42 y 52 años, blancos, afroamericanos, hispanos,
chinas y japonesas que tuvieran útero y por lo menos uno de los ovarios, que no estaban embarazadas y sin TRH, y tenía
al menos un periodo menstrual dentro de los 3 meses anteriores al inicio del estudio. Representantes de todo el país USA.
Los datos recogidos a partir de siete visitas de seguimiento anual, desde su primera consulta al médico. Sólo se
obtuvieron un 15% de los datos al sexto año y del total de mujeres se pudieron evaluar 706 (27%).No explica el diseño ni
la metodología del estudio, refiere estar descritas en estudio previo. Por lo cual lo catalogamos como bajo en este punto.
Se evaluaron regularidad sangrado, síntomas vasomotores, características físicas, medición hormonal (día 2-5 ciclo) en
sangre, hábito tabáquico, actividad física (variables independientes) y variable dependiente el tiempo. Se realizó análisis
univariado y multivariado de cada variable independiente y se ajustó por edad. Se obtuvo que la edad mayor, la categoría
más alta de estradiol (100 pg / ml) y el número de síntomas vasomotores se asoció con un inicio más temprano de la FUM.
Mientras que una mayor actividad física y mayor nivel educacional se asocian con un FUM más tardía. Según esto
concluyeron que estas variables pueden ser utilizadas para estimar cuando se producirá la menopausia. Según esto con
respecto a la consistencia muestra la misma tendencia de los otros estudios con respecto a menopausia que existen
factores que modifican el tiempo, pero no es muy buena la precisión de los resultados porque pueden existir otras
variables confundentes que no fueron evaluadas (otras patolgías) y el n es muy pequeño. Y con respecto a si la evidencia
es directa o indirecta lo evaluamos como baja porque es multiétnico, pero no metacéntrico e insistimos que el n es muy
pequeño. Por todo esto concluimos que globalmente posee una calidad de evidencia moderada.
•
TREMIN: Estadificación La transición a la menopausia: datos del programa de investigación Tremin en salud de la mujer.
Es un estudio de Cohorte prospectivo publicado el año 2004 que constó finalmente con 100 pacientes con el fin de
determinar si las mujeres se mueven en un progresión uniforme desde el estado premenopáusico a estado
perimenopáusico a postmenopuase, o si difieren de este modelo asumido. Evaluaron mujeres mayormente entre 45-49
años, blancas, alto nivel socioeconómico, casadas o en pareja. Se utilizo una herramienta de cartillas menstruales,
evaluando los 5 años previos a la menopausia, en la cual se consignaba: Patrón regular (R), Cambios (C, que podían ser
en separación intermenstrual, duración, cantidad de sangrado, etc), menopáusica (M). El patrón predominan fue de R-C-M
de aproximadamente un 50%. El patrón más común siguiente (28 mujeres) fue de C-M, los cuales eran mujeres que
estaban ya está experimentando los cambios del ciclo menstrual cuando entraron en el estudio, por lo que no se capturó
toda su transición a la menopausia. Los patrones restantes difirieron del patrón RCM en diversas maneras. Reportan
perdida de datos, algunos de éstos fueron eliminados y otros no según criterios de los autores. Con respecto al diseño del
estudio de calidad baja porque es de cohorte y n pequeño, en la consistencia lo evaluamos como baja porque de todas
maneras el resultado muestra una tendencia con otros estudios de un patrón mayormente significativo, la precisión de los
resultados es escasa no existe comparación entre los resultados, y la evidencia es indirecta porque sólo incluye a mujeres
específicas dentro de una población.
Según esta evaluación de la calidad de los estudios podemos observar que mejora de cierta forma la
calidad de la evidencia global de este artículo generando bases un poco más sólidas en cuanto a sus
resultados y conclusiones, pero aún así continúa siendo baja. Al evaluar el segundo punto, la fuerza de la
recomendación, podemos apreciar que en todos los estudios existe una gran disociación entre el resultado
de la calidad y la fuerza de la recomendación, ya que en esta última siempre nos da fuerte, por lo cual muy
recomendable de aplicar ya que los beneficios sobrepasan mayormente los daños.
Por otra parte los resultados de estos estudios apoyan en general las conclusiones de STRAW+10,
principalmente las recomendaciones iniciales del STRAW 2001 que son rectificadas en esta actualización.
Con respecto a las nuevas especificaciones de subdivisiones de las etapas y al valor de corte de FSH es
sólo validado por los expertos, ya que en los estudios solo muestran elevación de estos valores hormonales
en distintos puntos de corte, de los cuales sólo su elevación se relaciona a una etapa fija de la transición
menopáusica (no un valor estandarizado para todas). Apoya también la exclusión que realiza el
STRAW+10 de las pacientes con menopausia quirúrgica por tener una evolución diferente a la menopausia
natural, pero ninguno de los estudios hace referencia a la exclusión de pacientes con SOP. Cabe destacar
también en este análisis que sólo 2 de los estudios eran multiétnicos, entregando evidencia de la aplicación
de sus recomendaciones para toda raza y tipo de mujeres. En conclusión ya que la recomendación basada
en consenso es de baja evidencia, pero está sustentada en argumentos clínicos que muestran de forma
clara que el beneficio de su uso es claramente superior al daño.
APLICABILIDAD
¿Es mi paciente similar a los pacientes del consenso?
¿Fueron considerados todas las variables relevantes para los
pacientes?
¿Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños
y costos?
•
Sí
Sí
Sí
Las pacientes incluidas en el conceso son pacientes multiétnicas, de diferentes características
físicas, estilos de vida, edad y sintomatología ya que el envejecimiento reproductivo sigue un patrón
común y predecible. Por lo cual esta clasificación es plausible de generalizar a la población chilena.
Por otro lado es fácil de utilizar y no requiere un alto costo ya que el único examen que se necesita
como ayuda diagnóstica para la clasificación es absolutamente accesible desde el punto de vista de
económico (aprox. $5000) y de disponibilidad. Después de evaluarlo acabadamente creemos que
es de gran ayuda en la práctica clínica para poder reconocer y educar a las pacientes con respecto
al estado de su envejecimiento reproductivo y poder anticiparnos en la toma de decisiones con
•
•
respecto a posibles tratamientos principalmente con respecto a la osteoporosis, los síntomas
vasomotores y riesgo cardiovascular según las características de nuestra paciente individual. De
todas maneras a pesar de la gran ayuda que nos da esta clasificación en nuestra práctica clínica
por el nivel de evidencia y el grado de recomendación su uso va a depender del criterio individual
del médico ante la situación del paciente en particular.
Con respecto a la evaluación de todas las variables fueron consideradas en estas mujeres, creemos
que si fueron evaluadas todas: edad, sintomatología, niveles hormonales, características físicas,
variabilidad de ciclos menstruales, estilos de vida y raza, que pudiesen afectar a la clasificación y
toman en cuenta sólo aquellas variables que son comunes en todas desechando las otras.
Considera también que a algunas pacientes pueden no sequir este patrón y que se pueden saltar de
una etapa a otra u omitir etapas. Por otro lado hace hincapié que en pacientes con menopausia
quirúrgica, SOP, Insuficiencia ovárica prematura, enfermedades crónicas, tratamientos con
quimioterpia faltan estudios para incluirlas en la clasificación por lo cual deja en claro que no es
aplicable para estas pacientes, considerando así todas las posibles situaciones en las que nos
podemos encontrar y resaltando la necesidad de nuevos estudios dirigidos a completar todo el
abanico de posibilidades.
Los potenciales beneficios son claros, ya que permiten al clínico orientarse en la etapa de
envejecimiento reproductivo en la cual se encuentra la paciente y poder dirigir la prevención, el
manejo y la educación de ésta. Además es fácil de utilizar y permite ordenar la nomenclatura actual
respecto del tema y estandarizar los estudios en este tipo de pacientes, para así unificar la
terminología y priorizar las lagunas de conocimiento.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El consenso STRAW y STRAW+10 representan los estadios actualmente aceptados y utilizados para
clasificar a las mujeres de mediana edad de a acuerdo a su envejecimiento reproductivo. Utiliza un sistema
que permite identificar y clasificar a las mujeres en alguna etapa de transición a la menopausia y
postmenopausia según los cambios menstruales, sintomatología y niveles hormonales (FSH), pudiendo
guiarnos en qué momento la mujer va a perder su fertilidad, o va a ser necesario la utilización de algún tipo
de tratamiento.
STRAW+10 nos entrega una aplicabilidad aceptable y mejorada ya que se puede utilizar en todas las
mujeres no importando su raza, peso, ni estilo de vida. Pero cabe destacar que deja fuera, de todas
maneras, a un importante grupo; las mujeres con: Síndrome de ovario poliquistico, Insuficiencia ovárica
prematura, enfermedades crónicas e histerectomizadas por tener un comportamiento incierto o diferente
respecto a las mujeres sanas.
Luego de la realización y evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación podemos
decir que esta clasificación es lo suficientemente valida y factible como para utilizarla tanto en la práctica
clínica como en la investigación con el fin de estandarizar el conocimiento actual respecto del tema y
ayudar en la toma de decisiones clínicas. Por lo cual estamos de acuerdo con el consenso de proponerlo
como Gold estándar de clasificación del envejecimiento reproductivo femenino ya que es la mejor evidencia
disponible que resume el conocimiento existente en este tema y permite ordenar la nomenclatura actual.
Por otro lado permite tener un sustento y guía de nuevas investigaciones en este tema tan en boga y que
posee grandes implicancias en las mujeres de edad media.
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