Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR

A011
Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO
AMATEUR
Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR
Dnª./D.
Sra./Sr.
domicilio
domicili
localidad
localitat
correo-e
correu-e
DNI / NIE
DNI / NIE
Nº.
Núm.
CP
CP
planta
planta
teléfono
telèfon
puerta
porta
Expone / Exposa
Que conoce las bases del XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR “Alternactiu”, convocada por la
Concejalía de Juventud del Ayuntamiento de Elche y que se encuentran en las páginas webs: www.elche.es o
en http://www.elchejuventud.es/, sección Ocio & Cultura, programa Alternactiu, apartado Teatro.
Que coneix les bases de la XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR “Alternactiu”, convocada per la Regidoria
de Joventut de l'Ajuntament d'Elx i que es troben en les pàgines webs: www.elche.es o en
http://www.elchejuventud.es/, secció Oci & Cultura, programa Alternactiu, apartat Teatre.
Que reúno todos los requisitos exigidos en las bases, y que remito toda la documentación exigida en las
mismas, en un sobre adjunto, que contiene:
Que reunisc tots els requisits exigits en les bases, i que remet tota la documentació que s'hi exigeix, en un
sobre adjunt, que conté:
Fotocopia del DNI/NIE del representante del grupo.
Fotocòpia del DNI/NIE del representant del grup.
Un pase o ensayo de la obra a representar en DVD. En el caso de no adjuntar el DVD, señalar enlace
al video en Youtube, Dropbox, etc. (La grabación se puede realizar con el móvil).
Una representació o assaig de l'obra en DVD. Si no hi adjunteu el DVD, assenyaleu l'enllaç al video
en Youtobe, Dropbox, etc. (L'enregistrament es pot realitzar amb el mòbil).
Solicita / Sol·licita
La inscripción para poder participar en el XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR del programa
“Alternactiu”, que organiza el Ayuntamiento de Elche a través de la Concejalía de Juventud.
La inscripció per a poder participar en la XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR del programa
“Alternactiu”, que organitza l'Ajuntament d'Elx a través de la Regidoria de Joventut.
Firma / Signatura
Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de
una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente.
Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència
d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de
cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent.
02/03/2016
A011
Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO
AMATEUR
Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR
Datos de identificación a efectos de notificación / Dades d'identificació a l'efecte de notificació
Dnª./D. Sra./Sr.
domicilio
domicili
localidad
localitat
DNI / NIE
DNI / NIE
Nº.
Núm.
CP
CP
Planta
Planta
puerta
porta
provincia
província
teléfono
ó il mòbil
telèfon
teléfono fijo telèfon fix
fecha de nacimiento
data de naixement
correo-e 1
correu-e1
correo-e 2
correu-e 2
Datos artísticos / Dades artístiques
nombre artístico del grupo nom artístic del grup
localidad
localitat
título de la obra
títol de l'obra
autor/a de la obra
autor/a de l'obra
director/a
director/a
número de componentes
nombre de components
edad edat
duración en minutos
durada en minuts
teléfono
telèfon
fecha de producción
data de producció
necesidades técnicas de la obra (de las disponibles en el Gran Teatro)
necessitats tècniques de l'obra (de les disponibles en el Gran Teatre)
sinopsis de la obra
sinopsi de l'obra
Ficha técnica / Fitxa tècnica
En caso de no adjuntar DVD con la obra, señalar enlace al vídeo (youtube, dropbox, etc.)
Si no adjunteu víde DVD amb l'obra, assenyaleu l'enllaç al vídeo (youtube, dropbox, etc.)
Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de
una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente.
Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència
d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de
cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent.
02/03/2016
A011
Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO
AMATEUR
Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR
Reparto de la obra / Repartiment de l'obra
nombre /nom
edad /edat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Declaración / Declaració
Declaro expresamente que todos los datos señalados son ciertos. En el caso de ser ganador de algún premio
remunerado económicamente, me comprometo a entregarles la hoja de domiciliación de los datos bancarios,
debidamente cumplimentada.
Declare expressament que totes les dades assenyalades són certes. Si guanye algun premi remunerat
econòmicament, em compromet a lliurar-los el full de domiciliació de les dades bancàries, degudament
emplenat.
Firma / Signatura
Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de
una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente.
Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència
d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de
cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent.
02/03/2016