Manejo quirúrgico de la apnea del sueño

Manejo quirurgico de la apnea del sueño en adultos.
Introduccion
A pesar de la efectividad de los dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea
C.P.A.P. o de los dispositivos orales, su aceptación y tolerancia no es absoluta. La
cirugía permanece como una opción deseable para muchos pacientes. Muchas técnicas
quirúrgicas se han desarrollado para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño
desde la primera traqueotomía efectuada por Kuhlo, destinada a generar un bypass al
área de obstrucción (1).
Los sitios de obstrucción o colapso se clasifican en tipo uno que involucra la región
posterior al paladar, la tipo dos que es el paladar y retrolingual y la tipo tres solo
retrolingual (2).
Como procedimientos destinados a resecar tejido de paladar para aliviar la obstrucción
podemos mencionar la uvulopalatofaringoplastia, uvulopalatoplastia asistida por laser,
resecciones de tejido retrolingual como la glosectomía medial con láser, resección con
radiofrecuencia de la base de la lengua, reducción de base de lengua con
hioepiglotoplastia, uvulopalatofaringoglosoplastia, amigdalectomía etc.
Otros destinados a reposicionar tejidos para mejorar la permeabilidad de la vía aérea
retrolingual como el avance mandibular, avance geniogloso y suspensión hioidea.
Finalmente el avance maxilomandibular que incrementa los espacios retropalatinos y
retrolinguales(2).
El objetivo del presente trabajo es definir los procedimientos quirúrgicos más
comúnmente utilizados para el tratamiento del S.A.H.O.S. y establecer las indicaciones y
aplicación de cada uno de ellos.
Materiales y métodos
Se efectúa búsqueda bibliográfica en medline www.tripdatabase.com . Se buscan como
palabras clave sleep apnea surgery American Academy Sleep Medicine.
Resultados
Descripción de los procedimientos más comunes
Uvulopalatofaringoplastia: La uvulopalatofaringoplastía (U.P.P.P.) fue inicialmente
descrita por Ikematsu (3) y luego popularizada por Fujita (4). Mejora la obstrucción
orofaríngea y es el tratamiento más comúnmente efectuado para el síndrome de apneas
hipopneas obstructivas del sueño (S.A.H.O.S.). Es una cirugía efectiva para mejorar la
obstrucción de aire en la orofaringe. Consiste en remover una porción de paladar blando,
úvula y limitadas porciones de la pared faríngea lateral y amígdalas si están presentes. El
flap uvulopalatino es una opción en la cual se obtienen resultados similares a la U.P.P.P.
pero removiendo menos tejido, reduciendo así el número de complicaciones, como la
incompetencia velopalatina. En general la tasa de éxito de la U.P.P.P. sola es del 40%
aproximadamente(5) porque muchos pacientes tienen asociada una obstrucción en
hipofaringe(5).
Avance geniogloso y hioideo: Con la evidencia que la obstrucción hipofaringea es una
causa importante en el S.A.H.O.S. se desarrollaron los avances geniogloso y hioideo (6,7)
para mejorar los resultados. La hipofaringe está íntimamente relacionada con la
mandíbula, la lengua y el hioides (8,9). El Avance geniogloso consiste en la movilización
de toda el área de inserción del músculo geniogloso incorporando el tubérculo genial en
su porción cortical interna mediante una osteotomía y desplazándolo hacia delante. Se ha
visto que el avance gieniogloso mejora la tensión del músculo geniogloso y disminuye su
colapsabilidad durante el sueño lo que alivia la obstrucción de la vía aérea.
La obstrucción en la hipofaringe puede mejorarse movilizando el hioides mediante la
miotomía y tracción del hueso hioides hacia el cartílago tiroides (HM-2) o la miotomia
hioidea y suspensión del hioides de la mandíbula (HM-1) (9,10).
Inicialmente el avance geniogloso y la suspensión hioidea se efectuaba en simultaneo
para mejorar la vía aérea de hipofaringe.(6) Pero se vio que en algunos pacientes, sobre
todo los mayores a 60 años, estaba asociado a mayor morbilidad con necesidad de más
días de internación, disfagia prolongada, que requirió días de internación. Habitualmente
son procedimientos que se combinan con la U.P.P.P.(11).
Avance maxilomandibular: En los inicios de 1980 numerosos investigadores reportaron
que el avance mandibular o maxilomandibular resolvía muchos de los cuadros de SAHOS
y fue incorporado al repertorio quirúrgico. De las opciones quirúrgicas disponibles, el
avance maxilomandibular es el más exitoso en el tratamiento del SAHOS luego de la
traqueostomía (12-13). Consiste en la expansión de la vía aérea a nivel nasal-oralhipofaringe, al permitir que las paredes del paladar blando, lengua y paredes laterales
faríngeas sean avanzadas y estiradas. El avance maxilar superior requiere la realización
de una osteotomía maxilar (Le Fort I), y la recolocación y fijación del hueso desplazado
mediante la utilización de placas de osteosíntesis. La distancia de desplazamiento
dependerá de la distancia que se requerirá para abrir la vía aérea aproximadamente
menos de 10 mm. Se utiliza el el S.A.H.O.S. severo para los fracasos de la UPPP con
avance geniogloso, hioideo o ambos.
La radiofrecuencia también mostró utilidad en el manejo del SAHOS. Se dirige a reducir
los tejidos y producir fibrosis en el paladar y la base de la lengua (14-15).
Indicaciones de los procedimientos:
Dada la poca previsibilidad de los resultados de estas cirugías y la morbimortalidad
implícita en los procedimientos la Academia Americana de Medicina del Sueño (16)
revisó recientemente las indicaciones de los diferentes procedimientos para el tratamiento
de la apnea obstructiva del sueño. Se consideraron las siguientes intervenciones para el
análisis: Traqueostomía, avance maxilo-mandibular, uvulopalatoplastia asistida con laser,
uvulopalatofaringoplastia, cirugía por radiofrecuencia e implantes de paladar. Las
siguientes son las recomendaciones de dicha revisión(16):
La presencia y severidad de la apnea del sueño debe determinarse antes de iniciar
cualquier tratamiento quirúrgico. El paciente debe ser advertido sobre los grados de éxito
potencial de la cirugía y de sus posibles complicaciones, la existencia de opciones
terapéuticas alternativas como el tratamiento con presión positiva o dispositivos orales y
los niveles de efectividad y éxito de estas alternativas terapéuticas. Los efectos
terapéuticos deseados incluyen la resolución de los síntomas y signos clínicos de la
apnea del sueño, la normalización de la calidad del sueño, el índice apnea hipopnea y los
niveles de saturación de oxihemoglobina.
La traqueostomia se ha mostrado ser una intervención efectiva para el tratamiento de la
apnea del sueño. Esta operación debe ser considerada solo si no existen otras opciones,
estas han fallado o han sido rechazadas o cuando esta cirugía es necesaria por la
urgencia o gravedad del cuadro.
El avance maxilomandibular está indicado como tratamiento quirúrgico de los pacientes
con SAHOS severo que no pueden tolerar o no desean utilizar los equipos de presión
positiva o en cuales los dispositivos orales (mas indicados para SAHOS leve a moderado)
han sido considerados o se han mostrado ineficaces o indeseados por el paciente.
La uvulopalatofaringoplastia con o sin amigdalectomía, no normaliza de manera confiable
el índice de apnea hipopnea en los casos de S.A.H.O.S. moderado a severo. Es por eso
que los pacientes con S.A.H.O.S. severo deben inicialmente probar tratamiento con
presión positiva, mientras que aquellos con S.A.H.O.S. moderado deben probar primero
tratamiento con presión positiva o dispositivos orales antes de optar por la cirugía.
El uso de la cirugía multinivel o los procedimientos secuenciales son aceptables en
pacientes con estrechamiento de múltiples sitios en la vía aérea, particularmente si ha
fracasado la uvulopalatofaringoplastia como procedimiento único. Esta incluye una amplia
variedad de procedimientos combinados que comúnmente se agrupan en de fase uno,
que combina uvulopalatofaringoplastia con avance geniogloso o suspensión hioidea y de
fase dos, cuando fracasa la fase uno, que incluyen el avance maxilomandibular.
La uvulopalatoplastia asistida por laser no se recomienda para tratamiento del síndrome
de apneas obstructivas del sueño.
El tratamiento de radiofrecuencia debe considerarse en pacientes con SAHOS leve a
moderado que no toleran o no desean utilizar equipos de presión positiva o en cuales los
dispositivos orales son rechazados o inefectivos.
Los implantes de paladar pueden ser efectivos en pacientes con SAHOS leve que no
toleran o no desean dispositivos orales ni de presión positiva
Postoperatoriamente, luego de un periodo apropiado de cicatrización los pacientes deben
seguir una nueva evaluación para determinar los resultados del tratamiento, las mejoras
en el índice de apnea hipopnea, los niveles de saturación de oxigeno y síntomas
residuales. También estos pacientes deben ser seguidos en el tiempo para evaluar y
detectar recurrencias.
Discusión
No se ha incluido ninguna intervención sobre la nariz entre las consideradas para el
tratamiento del síndrome de apnea del sueño obstructivo. Pensamos que para el
S.A.H.O.S. leve o el S.A.R.V.A.S. el tratamiento de alteraciones nasales mediante la
septoplastia, turbinoplastia o rinoseptumplastia puede estar indicado si el tratamiento
médico sobre la nariz fracasa. También en situaciones de obstrucción nasal severa como
por ejemplo en panpoliposis, papiloma invertido u otros tumores el uso de dispositivos de
presión positiva es muy dificultoso o imposible. En estos casos la cirugía nasal puede
mejorar el índice de apnea hipopnea y facilitar el uso del C.P.A.P. Excluidos los casos
antes mencionados la cirugía nasal no es recomendable como tratamiento del S.A.H.O.S.
moderado a severo por ser inefectiva, incrementar la obstrucción de la vía aérea e
imposibilitar el uso del C.P.A.P. en el postoperatorio inmediato, lo que aumenta el riesgo
perioperatorio.
Conclusión.
Debemos elegir como terapéutica para el S.A.H.O.S. inicialmente el tratamiento menos
agresivo y con resultados más seguros. Por excelencia los dispositivos de presión positiva
cumplen con este lineamiento siendo sumamente seguros y eficaces. Los dispositivos
orales serian una segunda línea para el SAHOS leve a moderado. La cirugía quedaría
para el fracaso de las terapéuticas anteriores siendo la traqueostomia y el avance
maxilomandibular de elección para el S.A.H.O.S. moderado a severo. La
uvulopalatofaringoplastia (con o sin amigdalectomía) y los tratamientos con
radiofrecuencia tendrían utilidad en el S.A.H.O.S. moderado a severo solas o combinadas
en cirugía multinivel con avance hioideo o mandibular. Los implantes de paladar tendrían
aplicación en el S.A.H.O.S. leve. Se impone el control posterior de los resultados
terapéuticos y periódico para detección de recaídas.
Bibliografía.
(1) Kuhlo W, Doll E, Frank MD. Erfolgreiche behandlung eines Pickwick-syndroms
durch eine dauertrachealkanule. Dtsch Med Wochenschr 1969;94:1286-90.
(2) Sher A. Upper airway surgery for obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev.
2002;6:195–212.
(3) Aurora RN; Casey KR; Kristo D; Auerbach S; Bista SR; Chowdhuri S; Karippot A;
Lamm C; Ramar K; Zak R; Morgenthaler TI. Practice parameters for the surgical
modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. SLEEP
2010;33(10):1408-1413.
(4) Ikematsu T. Study of snoring. 4th report. J Jpn Otol Rhinol Laryngol Soc
1964;64:434-5.
(5) Lowe A, Gionhaku N, Tadeuchi K, et al. Three dimensional reconstructions of the
tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod
1986;90:364-74
(6) Fijita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic abnormalities
of obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol
Head Neck Surg 1981;89:923-34.
(7) Riley RW, Guilleminault C, Powell NB, Derman S. Mandibular osteotomy and hyoid
bone advancement for obstructive sleep apnea: a case report. Sleep 1984; 7:7982.
(8) Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea and the hyoid: a
revised surgical procedure. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:717-21.
(9) Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review
of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg
1993;108:117-25
(10) Li KK, Riley RW, Powell NB Gerviacio L, Troell RJ, Guilleminault C. Obstructive
sleep apnea surgery: patients perspective and polysomnographic results. Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;123:572-5.
(11) Waite PD, Wooten V.Maxillomandibular advancement surgery in 23 patients with
obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:1256-61.
(12) Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Radiofrequency tongue base reduction in
sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:656-64.
(13) Li KK, Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Temperature-controlled
radiofrequency tongue base reduction for sleep-disordered breathing: Long-term
outcomes. Laryngoscope 2002;127:230-4
(14) Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of
the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19:15677
(15) Rojewski TE, Schuller DE, Clark RW, et al. Videoendoscopic determination of the
mechanism of obstruction in obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg
1984;92:127-31.
(16) Van de Graaf WB, Gottfried SB, Mitra J, et al. Respiratory function of hyoid
muscles and hyoid arch. J Appl Physiol 1984;57:197-204.