Utilidad de la exploracio´ n ba´ sica de la vıa ae´ rea superior y

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Utilidad de la exploración básica de la vı́a aérea superior y estructuras vecinas en
los pacientes adultos con sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
Alex Ferré a,b,*, Javier Vila a,c y Núria Arcalı́s d
a
Unidad Multidisciplinar del Sueño, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
Servicio de Neurofisiologı´a Clı´nica, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
c
Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
d
Servicio de Radiologı´a, Fundació Hospital de Mollet, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 6 de febrero de 2013
Aceptado el 18 de abril de 2013
On-line el 3 de julio de 2013
El sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una enfermedad muy prevalente
en la población general, asociada a factores de riesgo cardiovascular, que aumentan su
morbimortalidad.
La exploración otorrinolaringológica básica estandarizada podrı́a contribuir a detectar las anomalı́as
estructurales que alteran la colapsabilidad de la vı́a aérea superior para ayudar a clasificar a los pacientes,
mejorar la tolerancia a los dispositivos de presión positiva continua en la vı́a aérea o incluso ofrecer la
posibilidad de tratamientos alternativos.
Este artı́culo tiene como objetivos realizar una revisión sobre la exploración en SAHOS y ofrecer unas
pautas sencillas, además de incluir un breve algoritmo para el diagnóstico y evaluación de los pacientes
con sospecha de SAHOS valorados desde atención primaria.
ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Apnea del sueño
Sı́ndrome apnea-hipopnea obstructiva del
sueño
Exploración
Usefulness of the basic exploration of the upper airways and neighbor structures
in patients with adult obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
A B S T R A C T
Keywords:
Sleep apnea
Obstructive sleep apnea-hypopnea
syndrome
Physical exploration
Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) is a prevalent disease in the general population,
associated with an increase in the cardiovascular morbimortality.
A basic and/or standardized otolaryngologic exploration could help us to detect the structural
abnormalities that alter the upper airway collapsibility and offer a high pre-test risk factor, improve the
CPAP adherence or even the possibility of offering alternative treatments.
This article offers a revision of the exploration in OSAHS patients. We describe a guideline to identify
the main structural abnormalities related to OSAHS. We also include a short algorithm for the diagnosis
of OSAHS, when is suspected by primary care physicians.
ß 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
presenta una alta prevalencia (9-24%) y se asocia con una menor
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Ferré).
calidad de vida, un incremento de la morbimortalidad cardiovascular y accidentes de tráfico y laborales1.
El SAHOS consiste en un cierre total o parcial repetido de la vı́a
aérea superior (VAS) durante el sueño como consecuencia de
anomalı́as anatómicas y/o funcionales2.
Actualmente, se ha ido acumulando un gran número de
observaciones anatómicas, que se asocian con la presencia o no
de SAHOS. Estos hallazgos pueden tener connotaciones diagnósticas y/o terapéuticas.
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.035
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
311
deglutir. Durante el sueño, el tamaño de la VAS y los cambios en la
función muscular aumentan la presión negativa inspiratoria
necesaria, lo que favorece la aparición de los episodios respiratorios (tabla 1)3.
Exploración básica de la vı́a aérea superior: identificación de los
factores de riesgo de sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva
del sueño
Nariz
Nasofaringe
Narina
Orofaringe
Exploración craneal
Se ha relacionado con SAHOS una morfologı́a de la cabeza
braquicefálica (amplia lateralmente y corta anteroposteriormente),
europrosópica (amplia lateralmente y corta verticalmente) y
dolicofacial (alargada verticalmente y estrecha horizontalmente)4,5.
Exploración cervical
Lengua
Hipofaringe
Paladar blando
Epiglotis
Figura 1. Anatomı́a de la vı́a aérea superior.
Nariz: está formada por las narinas y la columela. De las narinas se pasa al vestı´bulo
nasal, dividido por el tabique nasal, y donde se sitúan los cornetes lateralmente.
Finaliza en las coanas. Nasofaringe (cavum): va desde la base del cráneo hasta
la porción ósea del suelo de la fosa nasal. La pared posterior es donde se sitúa la
adenoide. En las paredes laterales se encuentran las trompas de Eustaquio.
Orofaringe: se extiende desde la base del paladar duro hasta la altura del hueso
hioides. En este tramo se encuentra el paladar blando o velo del paladar, la úvula y las
amı´gdalas palatinas, y la base de la lengua, que incluye la amı´gdala lingual.
Hipofaringe: va desde la base de la lengua hasta el inicio del esófago. La laringe: es
una estructura con esqueleto cartilaginoso que conduce el aire hacia el pulmón, sin
compartir vı́a con el alimento.
Este trabajo propone una pauta exploratoria simple para la
práctica clı́nica diaria.
Anatomı́a y fisiologı́a de la vı́a aérea superior
La VAS incluye la nariz, la nasofaringe, la orofaringe, la
hipofaringe y la laringe (fig. 1).
Normalmente la faringe permanece abierta (vigilia y sueño), a
excepción de breves momentos en que se cierra para hablar o
El perı´metro cervical ha mostrado una asociación directa
con el SAHOS (fig. 2A)6–10. Un perı́metro cervical 41-43 cm
deberı́a hacernos pensar en un SAHOS subyacente. Un perı́metro
cervical > 48 cm tiene un riesgo muy alto, y un perı́metro
cervical < 37 cm conlleva bajo riesgo de SAHOS11,12.
Un espacio cricomental (fig. 2B) > 1,5 cm descarta la posibilidad
de SAHOS13,14.
Exploración facial
Relación maxilomandibular
La relación del maxilar con la mandı́bula clasifica al individuo
en prognático, ortognático o retrognático (fig. 3). La retrognatia, la
micrognatia y la protrusión dental están asociadas a un aumento
del riesgo de SAHOS (16-60%)15–17.
El sı´ndrome de párpado caı´do
El sı́ndrome de párpado caı́do (fig. 4) tiene un 96% de
posibilidades de presentar SAHOS18, siendo un 40% de ellos SAHOS
grave19,20.
Exploración nasal
La obstrucción nasal aumenta la resistencia de la VAS y facilita
la colapsabilidad de la faringe21–25. También favorece la respira-
Figura 2. Medición del perı́metro cervical y espacio cricomental.
A. Perı´metro cervical. Se pasa la cinta métrica alrededor del cuello a la altura del borde superior de la membrana cricotiroidea. B. Espacio criomental. La medición se realiza con la
cabeza en posición neutral; se marca una lı́nea que va desde el cartı́lago cricoides hasta el mentón y se mide la perpendicular de esta.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
312
Tabla 1
Factores mecánicos que favorecen la colapsabilidad
Factores dinámicos
Resistencia aérea de la nariz
Resistencia aérea de la faringe
Efecto Bernoulli
Colapsabilidad dinámica
Factores estáticos
Fuerzas adhesivas de la superficie
Posición de la mandı́bula
Posición del cuello
Gravedad
Morfologı́a de la faringe
Longitud de la faringe
Un aumento de la resistencia nasal incrementa desproporcionadamente la presión negativa farı́ngea
Un aumento de la resistencia farı́ngea disminuye la presión intraluminal en la región caudal retropalatal favoreciendo
ası́ el cierre retrolingual y de la hipofaringe
El aire, al pasar por una VAS estrecha, aumenta la resistencia y se acelera, disminuyendo la presión intraluminal
Durante la inspiración disminuye la presión intraluminal de toda la VAS
Capacidad de contactar la lengua y el paladar blando con la pared posterior de la faringe, que aumenta con la apertura
de la boca
La apertura crónica de la mandı́bula causa una retroposición de la misma cerrando la VAS
La flexión del cuello cierra la VAS
La posición supina del paciente hace caer la lengua y el paladar blando hacia atrás
Un predominio del diámetro anteroposterior
El aumento de longitud de la faringe
VAS: vı́a aérea superior.
Figura 3. Valoración de la relación maxilomandibular (retrognatia).
Su medición se realiza colocando al paciente sentado con la cabeza en posición horizontal de Frankfort. A. Dibuja una lı́nea virtual desde el borde del vermilion del labio
inferior hasta el borde anterior del mentón, y si la distancia por detrás de la lı́nea hasta el mentón es > 2 mm entonces se considera retrognatia58. B. Valora si existe un
retroceso del mentón > 0,5 cm respecto al plano vertical perpendicular al plano de Frankfort que pasa por el nasion10.
ción bucal, lo que a largo plazo provoca una cara alargada, una
mordida abierta y una mandı́bula, maxilar y paladar ojivales
(«facies adenoidea»), alteraciones asociadas al SAHOS26–28.
La exploración nasal mı́nima incluye una valoración del tabique
nasal29 (fig. 5) y la exploración de la función nasal. Esta última
consiste en observar la respiración espontánea (nasal u oral). Luego
hay que realizar maniobras de inspiración y valorar de esta forma
el cierre de las alas nasales30. Después repetiremos bloqueando
ambas narinas independientemente21.
Exploración dental
La valoración dental nos puede dar una estimación directa sobre
la presencia o no de retrognatia (fig. 5)31, micrognatia y paladar
ojival26–28,32.
La sobremordida es la cantidad de superposición de los dientes
incisivos visto desde el frente. Mordida abierta es cuando los
dientes superiores no sobrepasan inferiormente el plano incisal de
los inferiores; evidencia una respiración bucal33.
Las mordidas cruzadas se dan cuando los dientes superiores no
sobrepasan lateralmente a los inferiores y evidencian un paladar
ojival34.
Figura 4. Valoración del párpado caı́do.
Su exploración consiste en estirar el párpado superior hacia arriba y podemos
observar una eversión espontánea del mismo, o bien podemos llegar a ver la
conjuntiva tarsal. Con la simple observación, podemos percibir una leve caı́da o
incluso una inversión de las pestañas.
Con autorización del paciente.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
Exploración orofarı´ngea
La orofaringe es la localización más importante en la patogenia
del SAHOS. Las principales alteraciones anatómicas de la orofaringe asociadas al SAHOS son: hipertrofia velopalatina35, una úvula
larga y delgada33,36, un aumento de la membrana del paladar
blando2,10,37,38, unas paredes laterales voluminosas2,10,37,38,
macroglosia2,10,37,38, un paladar blando posicionado posteriormente en relación con la orofaringe o espacio velofarı́ngeo
313
pequeño29, la hipertrofia amigdalar10,21,35,39,40, una faringe estrecha10,41,42 y un paladar duro ojival y estrecho34,43.
La inspección transoral se describe en la figura 5 (C, D, E, F, G y
H)29,35,39,44,45.
La macroglosia se valora cuando el borde lingual está por encima
del plano oclusivo de la mandı́bula14,33.
Puntuaciones altas (III y IV) en la escala de Friedman21,35,43,46–49
y del tamaño amigdalar35,39,40,50 se asocian tanto con la presencia o
no de SAHOS como con el nivel de gravedad.
A) ESCALA DESVIACIÓN TABIQUE NASAL29
1
2
3
1: Normal: Alineado, 2: Moderado: Parcialmente desviado hacia un lado, 3: Severo: Obstrucción
de uno de los lados.
B) ESCALA POSICIÓN DENTAL (Angle)31
2
1
3
1) Clase I : el primer molar superior queda ligeramente posterior respecto al inferior,
y el canino superior tiene que estar centrado entre el canino y el primer premolar inferior.
2) Clase II : los dientes maxilares se encuentran en una posición anterior respecto a los
mandibulares y los caninos superiores están por delante de los inferiores
(Retrognatia) 3) Clase III : los dientes maxilares están más posteriores a los
mandibulares, los caninos superiores están por detrás de los caninos inferiores (Prognatismo).
C) ESCALA DE FRIEDMAN44
2a
1
2b
3
4
Se valora con la lengua en reposo dentro de la cavidad oral. 1: Es cuando no existe obstrucción con
visualización de la orofaringe con las angina y la úvula por encima de la lengua. 2a: indica visibilidad de los
pilares laterales la úvula y parte de las anginas. 2b: se ve el paladar blando pero no se ve la úvula y las
anginas. 3: Visualización parcial del paladar blando. 4: solo sólo se puede ver el paladar duro.
D) ESCALA TAMAÑO AMIGDALAR45
0
1
2
3
Figura 5. Escalas de valoración de la exploración otorrinolaringológica básica de la vı́a aérea superior.
4
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
314
0: Indica ausencia total de anginas. 1: anginas tocan el borde lingual. 2: anginas cruzan el ≥25% del borde lingual.
3: anginas cruza ≥50% del borde lingual. 4: Contacto entre ambas anginas.
E) ESCALA TAMAÑO ÚVULA29
1
2
3
4
1: Nomal. 2: Larga (>1,5cm). 3: Amplia (>1cm). 4: Larga y amplia. (2 y 3)
F) ESCALA MEMBRANA DEL PALADAR39
1
2
3
1: Pequeña. Inserción en la base de la úvula. 2: Moderada. Inserción en medio de la úvula. 3: Grande.
Inserción en la punta de la úvula.
G) ESCALA ESTRECHEZ DE LAS FAUCES14
1
2
4
3
1: el arco palatofaríngeo cruza con el borde de la lengua. 2: el arco palatofaríngeo cruza el 25% o más del
diámetro de la lengua. 3: el arco palatofaríngeo cruza el 50% o mas del diámetro de la lengua. 4: el arco
palatofaríngeo cruza el 75% o mas del diámetro de la lengua.
H) ESCALA DISTANCIA VELOFARINGEA29
1
2
3
Se utiliza como medida orientativa el diámetro del espejo. 1: Normal: >12mm 2: Estrecha: 12-6mm 3: Muy
estrecha: <6mm
Figura 5. (Continuación ).
Utilidad de la exploración básica de la vı́a aérea superior
Utilidad de la exploración básica de la vı´a aérea superior en el
diagnóstico clı´nico
Actualmente se estima que en España solo se han diagnosticado
el 5-10% de los pacientes con SAHOS51. Los pacientes con alta
sospecha de SAHOS son aquellos que presentan, además de
ronquido y apneas observadas, somnolencia, infarto cardı́aco,
infarto cerebral, hipertensión arterial y/u obesidad52. Pero no hay
que olvidar que solo un 35% de los pacientes con SAHOS grave
(definido con un ı́ndice de apnea-hipopnea 30) presentan
somnolencia53, y que solo un 22-32% de los pacientes con SAHOS
son obesos1. El hallazgo de las diferentes anomalı́as anatómicas
asociadas a un mayor riesgo de SAHOS permitirı́a su inclusión en
algoritmos diagnósticos, como el propuesto en la figura 6.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
315
Atención primaria
odontólogo
médico especialista
Baja sospecha de sahos
Alta sospecha de sahos
Ronquido y apneas observadas
Mas uno de los siguientes:
• Somnolencia (Epworth > 11)
• Obesidad (IMC >30)
• HTA
• Escala Friedman III-IV
• Tamaño amigdalar III-IV
• Estrechez fauces 4
• Distancia velofaríngea 3
• Fascies adenoidea
• Retrognatia
• Sindrome de párpado caído
Dudas clínicas?
Sí
No
Sí
Unidad de trastornos
del sueño
Confirma alta
sospecha
IAH <5 y persiste
alta sospecha
Control evolutivo
Confirma baja
sospecha
IAH <5
PSG
PCR
IAH ≥5
IAH ≥5
Valoración
terapéutica
IAH <5
Figura 6. Algoritmo diagnóstico del sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño con la introducción de las variables anatómicas.
Epworth: escala de somnolencia; HTA: hipertensión arterial; IAH: ı́ndice apnea-hipopnea; IMC: ı́ndice de masa corporal; PCR: poligrafı́a cardiorrespiratoria; PSG:
polisomnografı́a nocturna; SAHOS: sı́ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.
Utilidad de la exploración en la toma de decisiones terapéuticas
El tratamiento con dispositivos de presión positiva continua en
la vı́a aérea (CPAP) como primera opción en un SAHOS grave es un
criterio bien consensuado, aunque existe un porcentaje de rechazo
(30%) y bajo cumplimiento con respecto al dispositivo de CPAP. El
criterio de tratamiento es más variable en el SAHOS levemoderado52. Las guı́as recomiendan52,54 otras alternativas terapéuticas al CPAP, siempre y cuando existan factores etiológicos
concomitantes modificables54. Una exploración de la VAS estandarizada ayudarı́a en la individualización del tratamiento.
Férulas de avance mandibular
Son dispositivos que se introducen en la boca y modifican la
posición de la mandı́bula y la lengua. Son el tratamiento de
creciente utilización para el ronquido y/o el SAHOS leve o
moderado, o si se rechazan los aparatos de CPAP, ası́ como en
pacientes con riesgo quirúrgico elevado y con deficiente respuesta
al tratamiento quirúrgico54.
Se han relacionado con una respuesta favorable a la férula de
avance mandibular: una distancia cricomental reducida, un
paladar blando corto, ausencia de trastornos nasales, grados I y II
de Friedman, una protrusión mandibular >5-7 mm, un espacio
velofarı́ngeo normal, una estrechez de las fauces normal y un
perı́metro cervical reducido54.
Cirugı´a
La cirugı́a estarı́a indicada solo si las condiciones generales del
paciente la permiten y si existe un hallazgo anatómico rectificable54.
Cirugı´a nasal. La cirugı́a nasal puede mejorar la tolerancia al
cumplimiento con CPAP, mejorando el uso de la mascarilla nasal, y
a su vez reducir la presión de CPAP55,56. Una cirugı́a nasal estarı́a
indicada ante la presencia de septo desviado y/u obstrucción nasal.
Cirugı´a orofarı´ngea. La orofaringe es el principal origen del colapso.
La amigdelectomı́a estarı́a indicada en aquellos pacientes con un
tamaño amigdalar 3-4. La uvulopalatofaringoplastia estarı́a
indicada ante una membrana del paladar 2-3 y/o un tamaño de
úvula 3-4. La cirugı́a lingual se deberı́a indicar ante la presencia
de macroglosia (Friedman de 3-4).
Cirugı´a maxilofacial. La técnica utilizada es la cirugı́a de avance
maxilomandibular (CAMM). Esta técnica ha demostrado ser muy
efectiva, ya que causa un significativo incremento del espacio
orofarı́ngeo57. La CAMM estarı́a indicada si existe retrognatia56.
Conclusiones
Diferentes anomalı́as anatómicas se asocian con un mayor
riesgo de SAHOS, como son: aumento del perı́metro cervical,
retrognatia, paladar ojival, hipertrofia velopalatina, hipertrofia de
úvula, aumento de la membrana del paladar blando, macroglosia,
hipertrofia amigdalar, faringe estrecha y sı́ndrome del párpado
caı́do.
La exploración básica de la VAS es fácil y asequible. Permite
detectar la causa directa de la obstrucción, determinar los
pacientes con mayor riesgo de SAHOS, mejorar el tratamiento
con CPAP y valorar posibles alternativas terapéuticas.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ferré et al / Med Clin (Barc). 2014;142(7):310–316
316
La valoración de la VAS a través de unas escalas medibles y
estandarizadas permite una mejor comunicación entre los
diferentes profesionales.
Es por todo ello que una exploración mı́nima de la VAS deberı́a
estar incluida dentro de la evaluación clı́nica de cualquier paciente
con sospecha de SAHOS54.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and
related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70
yr. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:685–9.
2. Schwab RJ, Pasirstein M, Pierson R, Mackley A, Hachadoorian R, Arens R, et al.
Identification of upper airway anatomic risk factors for obstructive sleep apnea
with volumetric magnetic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:522–30.
3. Lee SH, Choi JH, Shin C, Lee HM, Kwon SY, Lee SH. How does open-mouth
breathing influence upper airway anatomy? Laryngoscope. 2007;117:1102–6.
4. Pae EK, Quas C, Quas J, Garrett N. Can facial type be used to predict changes in
hyoid bone position with age? A perspective based on longitudinal data. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134:792–7.
5. Cakirer B, Hans MG, Graham G, Aylor J, Tishler PV, Redline S. The relationship
between craniofacial morphology and obstructive sleep apnea in whites and in
African-Americans. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:947–50.
6. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the
diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome. Thorax. 1992;47:101–5.
7. Flemons WW, Whitelaw WA, Brant R, Remmers JE. Likelihood ratios for a sleep
apnea clinical prediction rule. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1279–85.
8. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, et al. Predictors
of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: The Sleep Heart
Health Study. Arch Intern Med. 2002;162:893–900.
9. Kushida CA, Efron B, Guilleminault C. A predictive morphometric model for the
obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1997;127:581–7.
10. Schellenberg JB, Maislin G, Schwab RJ. Physical findings and the risk for
obstructive sleep apnea. The importance of oropharyngeal structures. Am J
Respir Crit Care Med. 2000;162:740–8.
11. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea
and snoring in 1001 middle aged men. Thorax. 1991;46:85–90.
12. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep. 1993;16:118–22.
13. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, Lee B, Shepard Jr J, Hoffstein V. Gender differences
in sleep apnea: The role of neck circumference. Chest. 2003;123:1544–50.
14. Tsai WH, Remmers JE, Brant R, Flemons WW, Davies J, Macarthur C. A decision
rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.
2003;167:1427–32.
15. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: A
surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac
Surg. 1993;51:742–7.
16. Tangugsorn V, Skatvedt O, Krogstad O, Lyberg T. Obstructive sleep apnoea: A
cephalometric study. Part I. Cervico-craniofacial skeletal morphology. Eur J
Orthod. 1995;17:45–56.
17. Lyberg T, Krogstad O, Djupesland G. Cephalometric analysis in patients with
obstructive sleep apnoea syndrome. I. Skeletal morphology. J Laryngol Otol.
1989;103:287–92.
18. McNab AA. The eye and sleep. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33:117–25.
19. Chambe J, Laib S, Hubbard J, Erhardt C, Ruppert E, Schroder C, et al. Floppy eyelid
syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: A prospective study on
127 patients. J Sleep Res. 2012;21:308–15.
20. Mojon DS, Goldblum D, Fleischhauer J, Chiou AG, Frueh BE, Hess CW, et al.
Eyelid, conjunctival, and corneal findings in sleep apnea syndrome. Ophthalmology. 1999;106:1182–5.
21. Liistro G, Rombaux P, Belge C, Dury M, Aubert G, Rodenstein DO. High Mallampati score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructive
sleep apnoea. Eur Respir J. 2003;21:248–52.
22. Atkins M, Taskar V, Clayton N, Stone P, Woodcock A. Nasal resistance in
obstructive sleep apnea. Chest. 1994;105:1133–5.
23. Lofaso F, Coste A, d’Ortho MP, Zerah-Lancner F, Delclaux C, Goldenberg F, et al.
Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnoea syndrome. Eur Respir J.
2000;16:639–43.
24. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered
breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group. J
Allergy Clin Immunol. 1997;99:S757–62.
25. Rombaux P, Liistro G, Hamoir M, Bertrand B, Aubert G, Verses T, et al. Nasal
obstruction and its impact on sleep-related breathing disorders. Rhinology.
2005;43:242–50.
26. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral
respiration. Am J Orthod. 1981;79:359–72.
27. Guilleminault C, Partinen M, Praud JP, Quera-Salva MA, Powell N, Riley R.
Morphometric facial changes and obstructive sleep apnea in adolescents. J
Pediatr. 1989;114:997–9.
28. Zucconi M, Caprioglio A, Calori G, Ferini-Strambi L, Oldani A, Castronovo C, et al.
Craniofacial modifications in children with habitual snoring and obstructive
sleep apnoea: A case-control study. Eur Respir J. 1999;13:411–7.
29. Dahlqvist J, Dahlqvist A, Marklund M, Berggren D, Stenlund H, Franklin KA.
Physical findings in the upper airways related to obstructive sleep apnea in men
and women. Acta Otolaryngol. 2007;127:623–30.
30. Ramsey R, Khanna A, Strohl KP. History and physical examination. En: Kushida CA,
editor. Obstructive sleep apnea. New York: Informa Helthcare USA; 2007 . p.
1–20.
31. Scott Conley R. Orthodontic Considerations Related to Sleep-Disordered
Breathing. Sleep Med Clin. 2010;5:71–89.
32. Shintani T, Asakura K, Kataura A. Evaluation of the role of adenotonsillar
hypertrophy and facial morphology in children with obstructive sleep apnea.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1997;59:286–91.
33. Lee RW, Petocz P, Prvan T, Chan AS, Grunstein RR, Cistulli PA. Prediction of
obstructive sleep apnea with craniofacial photographic analysis. Sleep. 2009;32:
46–52.
34. Seto BH, Gotsopoulos H, Sims MR, Cistulli PA. Maxillary morphology in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur J Orthod. 2001;23:703–14.
35. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, et al.
Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1999;109:1901–7.
36. Stauffer JL, Buick MK, Bixler EO, Sharkey FE, Abt AB, Manders EK, et al.
Morphology of the uvula in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis.
1989;140:724–8.
37. Nashi N, Kang S, Barkdull GC, Lucas J, Davidson TM. Lingual fat at autopsy.
Laryngoscope. 2007;117:1467–73.
38. Schwab RJ, Gupta KB, Gefter WB, Metzger LJ, Hoffman EA, Pack AI. Upper airway
and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered
breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls. Am J Respir Crit Care
Med. 1995;152:1673–89.
39. Zonato AI, Martinho FL, Bittencourt LR, Oliveira Campones BO, Gregorio LC,
Tufik S. Head and neck physical examination: Comparison between nonapneic
and obstructive sleep apnea patients. Laryngoscope. 2005;115:1030–4.
40. Cahali MB, Soares CF, Dantas DA, Formigoni GG. Tonsil volume, tonsil grade and
obstructive sleep apnea: Is there any meaningful correlation? Clinics (Sao
Paulo). 2011;66:1347–52.
41. Thulesius HL, Thulesius HO, Jessen M. Pharyngometric correlations with
obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol. 2004;124:1182–6.
42. Soga T, Nakata S, Yasuma F, Noda A, Sugiura T, Yatsuya H, et al. Upper airway
morphology in patients with obstructive sleep apnea syndrome: Effects of
lateral positioning. Auris Nasus Larynx. 2009;36:305–9.
43. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Junior JF, Gregorio LC, Tufik S. Association
of systematic head and neck physical examination with severity of obstructive
sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2003;113:973–80.
44. Friedman M, Soans R, Gurpinar B, Lin HC, Joseph NJ. Interexaminer agreement of
Friedman tongue positions for staging of obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139:372–7.
45. Friedman M, Wilson MN. Surgical therapy for sleep breathing disorders. Sleep
Med Clin. 2010;5:153–63.
46. Thong JF, Pang KP. Clinical parameters in obstructive sleep apnea: Are there any
correlations? J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37:894–900.
47. Woodson BT, Naganuma H. Comparison of methods of airway evaluation in
obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:460–3.
48. Barceló X, Mirapeix RM, Bugés J, Cobos A, Domingo C. Oropharyngeal examination to predict sleep apnea severity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;137:990–6.
49. Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM. Physical examination:
Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep apnea.
Sleep. 2006;29:903–8.
50. Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome: A guide to appropriate treatment. Laryngoscope. 2004;114:454–9.
51. Durán-Cantolla J, Mar J, de la Torre Muñecas G, Rubio Aramendi R, Guerra L. The
availability in Spanish public hospitals of resources for diagnosing and treating
sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch Bronconeumol. 2004;40:259–67.
52. Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martı́nez-Garcı́a MA, Marı́n JM, Ferrer A, Corral J,
et al. Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome. Spanish
Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2011;47:
143–56.
53. Gottlieb DJ, Whitney CW, Bonekat WH, Iber C, James GD, Lebowitz M, et al.
Relation of sleepiness to respiratory disturbance index: The Sleep Heart Health
Study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:502–7.
54. Epstein LJ, Kristo D, Strollo Jr PJ, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Clinical
guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive
sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263–76.
55. Mirza N, Lanza DC. The nasal airway and obstructed breathing during sleep.
Otolaryngol Clin North Am. 1999;32:243–62.
56. Verse T, Hormann K. The surgical treatment of sleep-related upper airway
obstruction. Dtsch Arztebl Int. 2011;108:216–21.
57. Randerath WJ, Verbraecken J, Andreas S, Bettega G, Boudewyns A, Hamans E,
et al. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J.
2011;37:1000–28.
58. Ridley MB. Aesthetic facial proportions. En: Papel ID, Nachlis NE, editors. Facial
plastic and reconstructive surgery. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992. p. 106.