ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y ATENCIONALES EN LA

ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y ATENCIONALES EN LA EXPERIENCIA
DEL DOLOR EN LA FIBROMIALGIA.
Encarna Carmona; Vanesa Plaza-Ayllon.
Departamento de Neurociencia y Ciencias de la Salud. Universidad de Almería.
RESUMEN:
La Fibromialgia está considerada como un 'síndrome' cuya característica fundamental radica en
una incapacitación física y un incremento del dolor generalizado de carácter musculoesquelético.
En los últimos años, la investigación médica y la psicológica se han interesado por delimitar este
síndrome, sus causas y factores determinantes. En este sentido, los factores psicologicos que
determinan o contribuyen al mantenimiento de dicho cuadro no están del todo claros. Uno de los
procesos cognitivos que puede estar implicado en la experiencia del dolor es el de la percepción, y
relacionado con este proceso de percepción del dolor estaría intimamente relacionado los sistemas
atencionales, como puede ser el de alerta, o bien el sistema ejecutivo. Pretendemos hacer una
revisión de cómo estos procesos parecen estar relacionados con la experiencia del dolor, en la
Fibromialgia, y por extensión en otros síndromes de dolor muscoesquelético.
La Fibromiálgia es un síndrome de dolor crónico de origen desconocido cuyos síntomas más
característicos serian los de aparición de dolor difuso de carácter músculo-esquelético, fatiga
crónica, disturbios en el sueño, y despertares cansados. Otra característica diferencial con respecto
a otros desordenes reumatoides es la aparición de puntos de dolor o tensión concretos (1), y
diversos niveles de incapacidad y de alteración en el funcionamiento físico. Acompañando al
deterioro físico, aparecen los problemas psicológicos, de carácter emocional, generalmente de
valencia negativa, por el malestar y el dolor, que acaban produciendo estados depresivos y
ansiedad.
La forma de aparición de dicho síndrome y su etiología, son diversas. No parece haber acuerdo
sobre una causa general en todos los afectados. Algunas investigaciones realizadas, barajan
factores tan diversos como una enfermedad infecciosa, trauma físico o emocional, o cambios
hormonales, que pueden estar a la base de los cuadros de dolor generalizado, fatiga y los
trastornos del sueño que caracterizan a esta enfermedad.
Los estudios sugieren que algunas personas con fibromialgia presentan niveles anómalos de varias
de las sustancias químicas involucradas en la transmisión y amplificación de la sensación de dolor,
tanto hacia el cerebro como desde éste. Se desconoce si tales anomalías son la causa o el
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resultado de la fibromialgia.
Entre los síntomas más comunes que presentan los pacientes de fibromiálgia destaca el dolor. Este
dolor es de carácter muscular y está presente en todo el cuerpo, aunque su aparición inicial puede
estar localizada en una determinada zona, como el cuello o las extremidades superiores (zona
próximal) y después extenderse al resto del cuerpo de manera progresiva.
La experiencia de dolor en el síndrome de fibromialgia tiene características peculiares siendo
descrito como una punzada repentina, rigidez músculo-esquelética, quemazón o ardor en una
determinada zona, e incremento de la sensibilidad a estímulos potencialmente nocivos. Una
característica generalizada en los pacientes es la sensación de dolor continuo y de malestar
permanente a lo largo del día, y en algunos casos la experiencia de este se hace severo e
incesante. El incremento de sensibilidad, generalmente se representa en zonas sensibles incluso al
tacto, denominadas zonas hipersensibles, que el mismo tacto o la presión produce sensación de
dolor. Estas zonas hipersensibles son un síntoma diferencial en la fibromialgia con respecto a otros
síndromes de dolor crónico. Estas zonas hipersensibles asociados con la fibromialgia tienen una
distribución a lo largo del cuerpo similar a zonas criticas que presentan otros síndromes
músculo-esqueléticos.
Otra de las alteraciones más significativas de la Fibromialgia es la fatiga y las alteraciones en el
sueño. Un porcentaje elevado de personas que padecen esta enfermedad presentan fatiga
moderada o severa, escasa resistencia al esfuerzo, y agotamiento, similar al que presentan las
personas con falta de sueño o que presentan cuadros virales como la gripe. Este tipo de fatiga
puede ser similar al que presentan otros síndromes como el de Fatiga Crónica (SFC). A menudo se
suelen confundir por la semejanza entre los síntomas que presentan, incluso algunos proponen que
son variaciones de una misma patología, sin embargo los estudios realizados en personas que
padecen una u otra no parecen avalar esta propuesta.
Con respecto a los trastornos de sueño, gran número de pacientes con fibromialgia pueden
conciliar el sueño sin excesiva dificultad, sin embargo, éste es ligero, y se producen interrupciones
a lo largo de la noche. Por tanto, el despertar es cansado y con la sensación de no haber dormido
bien durante la noche. Las alteraciones en los ciclos de sueño en especial en los periodos de
sueño profundo, donde se reconstituyen algunos niveles fisiológicos del individuo, síntesis de
algunas sustancias químicas necesarias para reparar el tejido muscular, e influir así en la
percepción del dolor que siente el individuo. El sueño es uno de los aspectos más importantes de
las alteraciones hasta el punto que algunos postulan el rasgo definitorio de la fibromialgia, sin
embargo esta teoría resulta algo aventurada, si bien es cierto que los trastornos del sueño pueden
agravar los síntomas de la fibromialgia.
Aspectos psicológicos de la Fibromialgia
Después de describir algunos de los aspectos físicos de esta enfermedad, es fácil deducir algunas
de las consecuencias a nivel psicológico. Cabe destacar que algunos de estos aspectos, cursan
con la enfermedad y no pueden calificarse únicamente como consecuencias de la cronicidad de la
fibromialgia. Por ejemplo, los cambios de humor son bastante frecuentes, la aparición de periodos
de tristeza o decaimiento emocional, son comunes, y solo un porcentaje reducido presentan
depresión a nivel clínico. El estado emocional depresivo, y la ansiedad suelen presentarse en
cuadros de enfermedad crónica, cuando la sintomatología no es de fácil tratamiento.
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En cuanto a deterioros en el procesamiento o en aspectos cognitivos, diversos estudios comienzan
a proponer que los pacientes con fibromialgia presentan algunos deterioros en la percepción y en
diversos componentes atencionales. Por ejemplo, mostrar umbrales mas bajos de dolor para
estímulos potencialmente nocivos, incluso presentar generalizaciones a estimulación somática
inocua. Igualmente algunas personas pueden presentar problemas en la concentración o en la
realización de tareas de carácter ejecutivo, relacionadas con este tipo de atención.
En esta revisión intentaremos aportar algunos estudios que muestran los problemas relacionados
con la atención y con la percepción en los pacientes con fibromialgia, y en algunos casos comunes
a otros síndromes de dolor crónico. El interés por delimitar dichos problemas puede ser relevante a
la hora de planificar la intervención psicológica. Uno de los grandes retos para el tratamiento de
dichas enfermedades es el abordaje integral de los síntomas físicos y psicológicos, de forma que
mejore su estado global y la calidad de vida de estos pacientes.
Hipervigilancia y amplificación perceptiva del dolor
Algunas importantes Investigaciones realizadas desde hace dos décadas (2, 3) comienzan a
apuntar que la fibromialgia presenta unos índices se sensibilidad incrementada a la estimulación
dolorosa. Una posible explicación a este incremento puede ser desarrollada aludiendo a un modelo
de hipervigilancia en la percepción de dolor. Se diría que estos pacientes que presentan cuadros
de dolor crónico, muestran mayor cantidad de atención a la estimulación externa y a mayores
índices de preocupación ante las sensaciones de dolor.
La hipótesis de la Hipervigilancia radica en proponer que los pacientes fibromialgicos presentan un
incremento de atención a una gran variedad de sensaciones nocivas tanto externas como internas
(3) es decir, que estos pacientes están 'más vigilantes' a las experiencias perceptivas con valencia
negativa, siendo la percepción del dolor una de ellas, donde la atención estaría especialmente
focalizada.
Se han propuesto diferentes causas de esta hipervigilancia, que van desde la influencia de las
experiencias pasadas en los factores cognitivos (4), hasta la influencia de la atención en un evento
o esquema particular que conduce al individuo a fijarse en exceso en las señales somáticas.
También se ha postulado que un incremento de la conciencia del propio cuerpo hace que se
valoren como más nocivas señales que no lo son. Es bastante probable que la propia naturaleza de
la fibromialgia pueda aumentar la conducta de hipervigilancia. Teniendo en cuenta los aspectos
que rodean el diagnostico y la etiología, los pacientes tienen la percepción de que su enfermedad
tiene una causa inespecífica, que muy a menudo no puede ser bien definida por el propio
facultativo. Esta ambigüedad en el diagnostico y en el abordaje del tratamiento puede causar
confusión y la sensación de que no se la está tratando de manera correcta, y así, se vuelven más
vigilantes sobre sus experiencias perceptivas (5).
Esta conducta de hipervigilancia puede ser generalizada a aspectos no nocivos, incluso
extenderlos a estímulos no somáticos. De hecho, algunos estudios muestran que los pacientes
extienden sus sensaciones dolorosas a zonas del cuerpo que están alejadas de los puntos
sensibles. Además muestran respuestas intensas ante estímulos aversivos que no están
directamente relacionados con su enfermedad (6).
Algunos estudios que han explorado la responsividad de los pacientes con fibromialgia ante la
presentación de una gran variedad de estimulación nociva, muestran que sus umbrales perceptivos
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son significativamente más bajos que los sujetos controles. Por ejemplo, umbral a sensaciones
electrocutáneas, al calor, presión dolorosa, fueron menores para pacientes con fibromialgia tanto
en zonas sensibles como en zonas no sensibles (7).
En un estudio realizado por McDermid, Rollman y McCain (8) muestran como los pacientes con
fibromialgia muestran una tolerancia menor a niveles variables de ruido inocuo y de presión, con
respecto a pacientes que padecen artritis reumatoide, y aun más con respecto a los sujetos sanos.
Lo que demuestra de alguna manera que los pacientes con fibromialgia presentan diferentes
valoraciones de sus sensaciones corporales y percepciones de estímulos nocivos con respecto a
otros cuadros de dolor músculo-esquelético.
En este sentido, se refuerza la hipótesis de hipervigilancia y generalización de las respuestas que
presentan los pacientes con fibromialgia. Sin embargo, algunos aspectos quedan pendientes
cuestiones como por que los individuos responden a los estímulos sensoriales de una manera
exagerada, y que mecanismos sustentan esta respuesta de hipervigilancia, si es la historia de
aprendizaje del paciente o bien otras cuestiones cognitivas asociadas a la enfermedad. Además el
hecho de que otras patologías como la artritis reumatoide presente en menor grado este tipo de
respuestas de generalización hace pensar que diversos mecanismos de adaptación a las
enfermedades crónicas asociadas al dolor.
Muy recientemente, el estudio de Peters, Vlaeyen y van Drunen (9) ha testado de una forma
pormenorizada la hipótesis de la Hipervigilancia, midiendo esta desde un punto de vista
operacional y mediante la detección de estímulos y no mediante la medición a la tolerancia, como
se hacia en estudios previos. Una de las razones que sustenta la hipótesis de la Hipervigilancia es
el hecho de que los pacientes con fibromialgia responden de manera tolerante, y con niveles más
bajos de umbral que el grupo control y otros síndromes de dolor crónico (artritis reumatoide) ante
estímulos dolorosos, presión dolorosa, e incluso estímulos sensoriales no nocivos.
Sin embargo, la cuestión pendiente acerca si la medición de la tolerancia es reflejo de una
adecuada definición de hipervigilancia. A su juicio, la definición de este proceso dada originalmente
por Chapman (1986) se refiere a que los sujetos muestran una preparación para seleccionar y
responder a cierto tipo de débiles e infrecuentes estímulos que proceden del medio externo o
interno. Y esto implicaría que la hipervigilancia puede ser medida por detección más bien que por
respuesta de tolerancia.
Además en ese estudio (8), los pacientes con artritis reumatoide también presentaban una
tolerancia menor y umbrales más bajos que los sujetos controles aunque los niveles más bajos
procedían de los pacientes con fibromialgia. Una explicación a este dato puede estar en que los
síndromes de dolor crónico, tengan unos niveles de tolerancia menor debido a la experiencia con
periodos prolongados de enfermedad. La enfermedad crónica en si misma puede estar asociada a
una afectividad negativa a valorar de forma aversiva todo lo que se refiere a estímulos
propioceptivos y que eso conduzca a informar de una manera pormenorizada de cada cosa que
acontezca en referencia a su cuerpo.
De este modo, el estudio de Peters y cols. (9) pretende comprobar la hipótesis de la fibromialgia
mediante una medida subjetiva, el autoinfome y medidas objetivas (experimentales) que permitan
saber si el individuo está generalizando su respuesta exagerada desde estímulos nocivos a
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estímulos a priori no dolorosos. Los instrumentos de autoinforme se incluyeron en un cuestionario
de sensibilidad para sensaciones dolorosas.
Mientras que la medición experimental fue operacionalizada a través de una tarea de detección a
estímulos eléctricos débiles. Esta tarea era una tarea de detección típica donde se media el tiempo
de reacción ante un continuo de estímulos de creciente magnitud aplicados en 4 diferentes puntos
del cuerpo. La respuesta del sujeto era la de presionar un pulsador correspondiente a cada
localización, tan rápidamente como detectase el estímulo. Esta tarea requiere la intervención de la
atención, debido a que el sujeto tiene una relativa incertidumbre a cerca de la localización donde
van a presentarle los estímulos. Además se combinó la tarea de detección con la realización de
una tarea de tiempo de reacción para estímulos visuales. Es precisamente en la condición de tarea
dual donde la hipervigilancia se hará más evidente, es decir la tarea de localización de la atención
en las diferentes partes del cuerpo se hará en función de la tarea secundaria. Además se manipuló
la incertidumbre sobre el momento de aparición de las señales, para la mitad de los sujetos una luz
indicaba el momento de aparición de la estimulación y para la otra mitad la estimulación se
presentó con una demora de 6 segundos. La hipótesis propuesta supone que los pacientes con
fibromialgia estarían mas predispuestos a dejarse llevar por la expectativa y así incremental la
velocidad de su respuesta o dicho de otro modo, reducir la latencia de su respuesta, en la
condición de demora. Cualquier decremento en el tiempo de reacción o incremento en los errores
de detección apoyaría esta suposición.
Otro objetivo importante de este estudio, fue el de explorar el papel del miedo relacionado al dolor y
las percepciones catastrofistas pueden ser determinantes en la discapacidad y en la experiencia de
dolor que sufren enfermos con síndromes de dolor crónico (10). Según alguno de los modelos
explicativos del miedo (11), el miedo al dolor y las sensaciones catastrofistas son adaptativas
teniendo en cuenta que cumplen una función de preparación del individuo para detectar de forma
temprana y responder adecuadamente mediante escape/evitación de esas sitauaciones. Por tanto,
si el dolor o el daño físico, son el objetivo principal del miedo, es lógico pensar que la atención se
centre en escanear las diferentes zonas del cuerpo donde pudieran producirse esas sensaciones
dolorosas. Por esta razón se administraron diversos cuestionarios acerca de dolor, miedo al dolor,
sensaciones catastrofistas, etc a los pacientes con fibromialgia de este estudio.
Los resultados obtenidos en esta investigación muestran en contra de la hipótesis de la
Hipervigilancia que los sujetos con fibromialgia no presentaron una detección incrementada ante
estímulos eléctricos de débil magnitud, y que su tiempo de reacción sólo aumento en condiciones
de doble tarea, de la misma manera que los sujetos controles. Así, los pacientes con fibromialgia
no parecen mostrar una capacidad selectiva anómala con respecto al resto de sujetos, controles o
con artritis reumatoide. Por tanto, los resultados de este estudio no parecen apoyar la idea que los
pacientes con fibromialgia presenten hipervigilancia a estímulos o sensaciones no nocivos. Mas
bien la cuestión que se desprende de estos resultados es valorar si el decremento en el umbral del
dolor y la tolerancia se debe a mecanismos de modulación o de sensibilidad que pueden estar
influyendo. Asi, Kosek y Hanson (12), han observado que los pacientes con fibromialgia pueden
presentar un déficit en los mecanismos inhibitorios del dolor, ya que la presentación continuada de
un estimulo de calor, fue incapaz de producir una respuesta de inhibición a un estímulo eléctrico,
sin embargo, este fenómeno inhibitorio que se conoce como control inhibitorio nocivo-difuso si
apareció en los sujetos controles.
Otro de los resultados llamativos de este estudio de Peters, y cols., (9) giro entorno a la relación
entre la sensibilidad a estímulos no nocivos y la experiencia de miedo al dolor y al dolor
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catastrofista. En este sentido, si que el miedo relacionado con el dolor fue un factor decisivo para
reducir la latencia en las respuestas de detección, y además estas puntuaciones en latencia
correlacionaron consistentemente con la escala de ansiedad cognitiva. Dicha escala, contiene
ítems que hacen referencia a la vigilancia a sensaciones dolorosas, y precisamente fueron esos los
ítems que más relación tuvieron con sus respuestas de detección.
Por último, otra cuestión importante del estudio de Peters y cols. (9), fue la de explorar el papel de
las expectativas en las respuestas de detección de los sujetos. La señalización de la presencia de
los estímulos podía inducir dos posibles efectos, presionar el pulsador de respuesta
aleatoriamente, o bien anticipadamente para así centrar su atención en las señales corporales. Sin
embargo, apareció un dato curioso con respecto a la señalización prematura de los estímulos, y es
que las latencias mayores se produjeron en esta condición, sin que haya una explicación más
razonable que aludir a la posible distracción de la atención de las posibles sensaciones corporales.
Los autores del estudio concluyen que la hipótesis de la hipervigilancia hacia las señales y
estímulos somatosensoriales inocuos no es consistente, y que el incremento de sensibilidad parece
estar mas relacionado con la experiencia del miedo relacionado con el dolor, siendo este no
especifico de la fibromialgia.
Déficit en el sistema de inhibición de dolor endógeno
Como hemos mencionado con anterioridad, es posible que las respuestas de atención
desmesurada o hipervigilancia ante estímulos somatosensoriales no se deba a una mera respuesta
de hipervigilancia, al menos que esta sea una disfunción atencional vinculada únicamente a la
fibromialgia. Recientemente, y como hemos apuntado en el apartado anterior, las respuestas de
tolerancia y de generalización de miedo a estímulos no nocivos puede estar explicada por una
difusión de las sensaciones dolorosas, debido a un déficit en el sistema de inhibición del dolor.
Un estudio muy reciente de Julien y colaboradores (13) muestra como este sistema puede estar
afectado en pacientes con fibromialgia. El interés fundamental de esta investigación es mostrar si el
sistema de inhibición al dolor está alterado en la fibromialgia. La experiencia de dolor está regulada
o modulada por dos subsistemas endógenos, uno de naturaleza excitatoria o facilitatoria
(ascendente), y el segundo con funciones de carácter inhibitorio, (descendente). Este último
subsistema puede ser activado por estímulos nociceptivos e implica circuitos inhibitorios
serotoninérgicos, noradrenérgicos y opiáceos. En diversas investigaciones se ha sugerido que un
funcionamiento alterado de este sistema puede estar a la base de síndromes de dolor crónico,
siendo uno de ellos el de Fibromialgia (14). Existen diversas anormalidades a nivel bioquímico en
estos pacientes que apuntan a una implicación de este sistema, como sería una baja concentración
en metabolitos de la serotonina, noradrenalina, altos grados de concentración de la sustancia P,
que pueden estar relacionados con alguno de los síntomas característicos de la fibromialgia, como
las alteraciones en el sueño, y los estados emocionales depresivos. Además, estos marcadores
hacen pensar que el sistema inhibidor descendente está actuando de manera inadecuada y es en
parte responsable de la amplificación y extensión de la sensación de dolor de los pacientes con
fibromialgia. Concretamente, mediante un procedimiento de contraestimulación se ha inducido
atenuación del dolor en individuos controles, pero no en pacientes con fibromialgia (3,12).
Mediante un procedimiento de sumación espacial, Julien y cols. (13) han comparado las respuestas
de este sistema de inhibición del dolor, en pacientes con fibromialgia, con diferentes síndromes
crónicos de dolor y con controles sanos. En los sujetos sanos, no existe correlación entre la
superficie estimulada y la percepción del dolor, pues conforme aumenta la superficie estimulada,
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los efectos inhibidores eferentes reducen los facilitadotes aferentes. Sin embargo, cuando el
procedimiento es al revés, conforme disminuye la superficie estimulada se reduce la percepción de
dolor. Los resultados del estudio muestran que los pacientes con fibromialgia percibieron la misma
intensidad en el procedimiento ascendente y descendente en relación con los sujetos sanos y con
otros pacientes crónicos.
En una reciente investigación se han tomado desde una perspectiva neurobiologíca tanto medidas
conductuales (umbrales de presión dolorosa), como el registro de potenciales evocados que se
elicitan ante la presentación de palabras con diferente carga emocional (15). En conjunto los
umbrales fueron similares entre pacientes con fibromialgia y adultos sanos pero si se analizan los
datos de forma pormenorizada se observa que los pacientes mostraron un incremento de su
sensibilidad al dolor a lo largo del experimento comparados con los sujetos sanos, lo que confirma
su difusión y generalización en la sensibilidad debida a la estimulación dolorosa. Por otra parte los
potenciales mostraron que ante palabras no agradables, se elicitaba un N400 y un P300, mas
amplios que ante palabras neutrales. Y en pacientes con fibromialgia se produjo un P200
mostrando una amplitud reducida con respecto a los mostrados en adultos sanos.
Confirmando así, un procesamiento diferente ante eventos nocivos o no agradables y sobre todo
un procesamiento cognitivo diferente ante la información relacionada con el dolor, y una
consecuente anormal adaptación de su respuesta ante estas experiencias (incremento de la
sensibilidad).
Procesamiento del dolor y déficit ejecutivo
Recientes estudios han mostrado que los pacientes con dolor crónico muestran disfunciones de la
atención selectiva, o limitaciones de los recursos atencionales, debido a que el dolor captura dichos
recursos en detrimento de otros concurrentes (16). Además hay importantes argumentos para
pensar que esta interferencia es mayor en pacientes con fibromialgia en relación a otros síndromes
de dolor crónico. Consistentemente con esta idea, Almay, en 1987 (17) apuntó que pacientes con
dolor difuso y generalizado como los pacientes con fibromialgia presentan significativamente mas
problemas de memoria y concentración que aquellos pacientes que tenían síndromes de dolor más
localizado. Esto puede sugerir que el funcionamiento cognitivo en algunos aspectos puede ser,
levemente diferente a otros pacientes crónicos. Estas posibles alteraciones han sido poco
estudiadas, a pesar de que los pacientes con fibromialgia a menudo se quejan de poca
concentración o de dificultades con la memoria.
Serían los procesos de carácter controlado los más afectados por los recursos demandados por un
proceso de dolor difuso y crónico como la fibromialgia. En esta dirección se ha investigado la
afectación de los procesos de control siguiendo el paradigma de Jacoby Yonelinas y Jennings
(1997, 18), observando que hay un decremento significativo de la eficiencia de los procesos de
control y una preservación de los mecanismos automáticos (19) en relación a la ejecución de la
memoria.
Con tal objetivo se realizó el estudio de Grisart, Van der Linden y Masquelier (2002). En un primer
estudio, exploraron la diferente contribución de los procesos atencionales y automaticos en una
tarea de memoria, esperando que el coste atencional fuese mayor para los pacientes con
fibromialgia con respecto a otros síndromes de dolor crónico. Es decir, si los déficit de estos
pacientes se restringen al componente atencional o controlado de una tarea de memoria (recuerdo
señalado).
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Sin embargo con respecto a la contribución de los procesos automáticos no se espera que haya
diferencias entre los grupos de sujetos. Como se esperaba se obtuvo un mayor coste (decremento
del componente controlado) de los procesos controlados en los pacientes con fibromialgia y con
síndromes de dolor crónico con respecto a los normales, siendo mayor para los pacientes con
fibromialgia. De forma sorprendente, la contribución de los procesos automáticos también se vio
comprometida siendo también mayor (mayor magnitud del componente automático) para los
pacientes con fibromialgia. Esta compensación entre el descenso en el componente atencional y el
incremento en el componente automático podría explicar como las respuestas automáticas pueden
convertirse en una predisposición o sesgo al responder, convirtiéndose en hábitos.
Para finalizar diremos que esta revisión muestra que los pacientes con fribromialgia presentan
alteraciones cognitivas relacionadas con la percepción de los estímulos, con el procesamiento del
dolor, y con las consecuencias que ambas cosas tienen sobre el resto de los procesamientos. Esta
clara la implicación de la atención y el vinculo estrecho con los procesos de dolor crónico, siendo
más una consecuencia de la cronicidad que un sesgo o déficit definitorio de la enfermedad. Sin
bien se hace necesaria investigación pormenorizada que disocie que componentes de la atención
están presentes en la enfermedad y el curso temporal de su relevancia, si tiene que ver con la
aparición de los síntomas o si son consecuencia del deterioro fisico y emocional de la persona que
padece la fibromialgia. A nuestro juicio, se hace relevante el especificar en qué medida contribuyen
estos aspectos cognitivos deficitarios en mantener la sintomatología, y su posible papel en la
rehabilitación integral del individuo.
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