Los sistemas de información orientados al paciente

Los Sistemas de Información orientados hacia el paciente.
1- Introducción: Los modelos de calidad y los sistemas de información.
2- Necesidades detectadas y análisis del pasado.
a. Necesidades detectadas por los pacientes
b. Necesidades de información para una buena gestión de las esperas
de consulta y quirúrgicas del paciente.
c. Necesidades de información para un buen manejo clínico del
paciente
3- Acciones realizadas.
4- Resultados obtenidos. Análisis del presente
a. Información proporcionada al paciente.
b. Información proporcionada al Gestor.
c. Información proporcionada al clínico.
5- Propuestas de futuro.
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1- Introducción.
El SNS-O (Servicio Navarro de Salud) no ha sido ajeno a la extensión de nuevas
tecnologías de la información que se han desarrollado en la Administración de
Navarra en los últimos años. De hecho, en 4 años se ha duplicado el número de
ordenadores del SNS-O, disponiendo en la actualidad de 3.204 ordenadores, 102
servidores y 2.014 impresoras.
En la actualidad, el ordenador es un instrumento de trabajo de los profesionales
sanitarios, y no solamente de administrativos y personal de oficinas, y está
presente en todas las consultas médicas y de enfermería. Además, la existencia
de una red corporativa permite, además de obtener información para la gestión
de toda la red asistencial, la conexión entre los médicos de familia de los
centros de salud y los médicos especialistas allí donde se encuentren (consulta,
hospital) favoreciendo la orientación de los sistemas de información al paciente.
Modelos de Calidad y los sistemas de información
Los principales modelos de sistemas de gestión contemplan como un elemento
relevante la orientación al cliente. En el modelo EFQM la orientación al cliente
es uno de los 8 conceptos fundamentales que constituyen la base del modelo,
siendo evaluada la orientación al cliente además de en resultados del cliente en
los agentes facilitadotes valorando la relación líder cliente, la incorporación en la
política y estrategia de loas necesidades y requerimientos de los pacientes y si se
ha tenido en cuenta la opinión de los pacientes en los procesos.
La orientación al cliente en cualquier empresa empieza por la orientación de sus
sistemas de información hacia el cliente. Teniendo en cuenta la premisa de que
obtenemos aquello que medimos, si queremos orientar nuestra gestión al
paciente tendremos que orientar nuestros sistemas de información hacia el
paciente.
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2- Necesidades detectadas.
a. Necesidades detectadas por los pacientes.
Para orientar los sistemas de información al paciente el primer paso es conocer
las necesidades de nuestros pacientes.
Desde el año 1998, el SNS realiza de forma sistemática encuestas a los
pacientes para conocer la percepción sobre la atención sanitaria prestada. La
encuesta se realiza mediante entrevista telefónica con una tasa de respuesta
superior al 80%. De todos los factores que comprende el cuestionario,
solamente 2, el tiempo de espera y la información, recibieron puntuaciones
inferiores a 8 en una escala que va del 0 (peor puntuación posible), al 10 (mejor
puntuación posible). Se considera el valor 8 como el punto de referencia, de
modo que si un aspecto recibe una puntuación inferior a 8 puntos, ese aspecto es
considerado como área de mejora.
En los gráficos siguientes se presentan los datos de 3 años para el conjunto de
los centros hospitalarios segmentando los resultados de la hospitalización de las
consultas externas.
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Valoración de pacientes. Ingresos
GLOBAL
LISTA DE ESPERA
COMPETENCIA PROFESIONAL
AMABILIDAD
BIENESTAR FÍSICO
DOLOR
EMPATÍA
INFORMACIÓN
2000
0
1
2
1999
3
4
5
6
7
8
9 10
Puntuaciones
1998
Valoración de pacientes. Consultas
GLOBAL
ADECUACIÓN
ESPERA
DEDICACIÓN
LISTA DE ESPERA
COMPETENCIA PROFESIONAL
AMABILIDAD
EMPATÍA
INFORMACIÓN
2000
1999
1998
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Puntuaciones
.
Dentro del factor Información se medían varios aspectos. Algunos hacían referencia a
la información sobre las pruebas realizadas, sobre el régimen de vida que tenían que
seguir los pacientes tras el alta, etc. Para mejorar estos aspectos se tiene que incidir en
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la práctica totalidad de los profesionales. Otros aspectos se refieren a elementos
organizativos, como por ejemplo si el paciente recibe un informe de la consulta, y son
elementos susceptibles de ser mejorados en su conjunto adoptando medidas
centralizadas.
A continuación, analizaremos algunos de los aspectos que pueden ser mejorados en su
conjunto:
- Conocer el nombre del médico. Las encuestas realizadas en 1998
mostraron que el 69% de los pacientes conocía el nombre del facultativo que
les había atendido en la consulta. La mayor parte de las agendas de citación
eran innominadas. El paciente sabía que iba a ser atendido por una
especialidad pero no qué médico en concreto le iba a atender. Las revisiones
tampoco eran realizadas por el mismo especialista en muchas ocasiones.
-
Recepción de informe escrito. Los resultados de las encuestas mostraron
que en 1998 el 40% de los pacientes recibieron algún tipo de informe escrito
referente a su consulta. La realidad es que se realizaban pocos informes
mecanografiados y se tardaba en el envío por demoras en el mecanografiado.
Además, los informes se realizaban en ordenadores no conectados a la red y
solo estaban disponibles en la historia de papel ó en un dominio no accesible
más que por quien lo hubiera realizado.
-
Tiempo en lista de espera. No se valoró en el año 1998 pero en el año 1999
la valoración que los pacientes otorgaron al tiempo en lista de espera fue de
5.2 puntos. Este resultado sorprendió mucho porque los sistemas de
información no daban una visión tan negativa. Se decidió la realización de
un estudio para analizar los distintos tiempos de espera donde se observó
que el tiempo medio de tramitación para las consultas normales era de 21
días siendo de 9 días para las consultas preferentes. Tal como se aprecia en
el gráfico siguiente el tiempo de tramitación es el primer segmento de tiempo
que tenía que esperar el paciente.
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Fecha
derivación
Fecha
anotación
primera
consulta
Fecha
Fecha de informe o
1ª consulta
revisión resultado
Fecha 1ª
prueba
Fecha “n”
prueba
Fecha última
prueba
tramitación
lista
espera
periodo
blanco
túnel pruebas
demora
información
Duración del proceso diagnóstico
Tiempo de demora total
Cuando al paciente se le indicaba una derivación al especialista, desde el centro de
salud se enviaba un volante que iba al centro de especialidades. El volante era
introducido en el sistema de citación y se le enviaba al paciente la carta de citación con
la fecha. En algunas ocasiones lo que el paciente realmente recibía era una notificación
de que su volante se había recibido, y se le anunciaba que más adelante se le enviaría la
cita. En algunas especialidades el volante no era introducido hasta que no era valorado
por el especialista.
b- Necesidades de Información orientada al paciente para los gestores.
Al gestor uno de los aspectos que más le preocupa es la lista de espera. Sin
embargo, para poder mejorar los tiempos de espera se requiere información que permita
conocer de forma clara y precisa dónde están los problemas para poder actuar.
Lista de espera de consultas
La información que se manejaba para la gestión de las listas de espera estaba integrada a
nivel de servicio y proporcionaba una idea aproximada de cuánto tiempo tendría que
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esperar un paciente para poder ser atendido en ese servicio concreto. Era, por lo tanto,
una estimación de cuánto tiempo iba a tener que esperar un paciente que en ese
momento requiriese ser visto por un especialista. A ese tiempo había que añadirle el
tiempo de tramitación, lo que hacía que la espera real fuese mayor. Hay que indicar que
no todas las agendas de consultas estaban informatizadas aunque se había producido un
avance considerable con respecto a situaciones anteriores.
Por lo tanto, la visión que daba la información de lista de espera era muy general y se
basaba en valores promediados.
Lista de espera quirúrgica
En 1997lista
la de espera quirúrgica estaba en gran parte sin informatizar.
Cuando ésta estaba informatizada, la información que proporcionaba también hacía
referencia a valores medios, por lo que al final, el único dato fiable era el número total
de personas.
c- Necesidades de Información para un buen manejo clínico del paciente
En la práctica clínica el acceso ágil a la información clínica de un paciente es un
elemento crucial para una buena práctica clínica.
A lo largo del siglo pasado, la información clínica pasó de ser propiedad del médico y
estar guardada en el despacho particular a ser propiedad del hospital y estar toda
integrada en una única carpeta custodiada en el archivo de historias clínicas.
En nuestro sistema, en el año 1997 solo existía historia informatizada en el hospital de
Tudela, con una utilización baja, y en atención primaria se estaba decidiendo que
aplicación utilizar para la historia informatizada de Atención Primaria.
Pero las nuevas tecnologías han permitido dar un salto cualitativo que ha permitido en
una primera fase estructurar una historia clínica del paciente dentro del ámbito de la
atención especializada, es decir, el paciente tiene una historia a la que se puede acceder
desde prácticamente cualquiera de los centros hospitalarios. Lo mismo sucede en el
ámbito de atención primaria.
A ello hay que añadir que el desarrollo durante los 5 últimos años de la historia clínica
informatizada de especializada y la extensión de la historia clínica de primaria ha creado
el caldo de cultivo necesario para poder hablar de una historia única del paciente.
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3- Acciones realizadas.
Al analizar la posibilidad de actuar para mejorar estos factores se constató que había una
serie de servicios implicados que pertenecían a distintos departamentos y direcciones
del Gobierno de Navarra. Cualquier acción implicaba al Servicio Navarro de Salud, al
servicio de Telecomunicaciones entonces perteneciente al Departamento de Obras
Públicas y al Servicio de Planificación y Gestión de Sistemas de información que
dependían del departamento de Presidencia. Dentro del Servicio Navarro de Salud se
veían implicados Atención Primaria y Salud Mental y Asistencia Especializada.
Se consideró imprescindible ponernos a trabajar todos juntos con un objetivo común y
dentro de un plan definido. Para ello a lo largo de 1998 y 1999 se diseñó el Plan de
Coordinación Primaria-Especializada que integra, entre otros, objetivos de mejora de
información centrados en el paciente. Este Plan se formalizó en el año 2000 aunque ya
se había comenzado a realizar acciones durante 1998 y 1999.
De modo esquemático algunas de las acciones realizadas son:
-
Regulación de la libre elección del especialista. Decreto Foral 241/1998.
-
Regulación de la atención personalizada. Decreto Foral 241/1998.
-
Reorganización de las agendas de los especialistas para que todas las que
estén abiertas a Atención primaria sean nominales.
-
Mecanización de todas las agendas que faltaban (Salud Mental, Centros de
Atención a la mujer).
-
Mejora de los Sistemas de Comunicaciones.
-
Modificaciones en el programa de citas de especializada para permitir la cita
desde atención primaria.
-
Formación de todo el personal administrativo de atención primaria para
poder realizar citas en especializada.
-
Utilización de la Historia Clínica Informatizada (HCI) como herramienta
para realizar los informes de consultas.
-
Formación y Extensión de la Historia Clínica Informatizada de Primaria.
-
Formación y Extensión de la Historia Clínica Informatizada de
Especializada.
8
-
Envío de los informes de consultas realizados en HCI a través del Outlook a
la cuenta de correo electrónico del centro de salud del paciente.
-
Incorporación automática de los informes recibidos en el centro de Salud en
la historia clínica informatizada de primaria.
-
Envío informático de los resultados de las analíticas a la historia clínica de
Primaria.
-
Informatización de todos los laboratorios con volcado de resultados a la
historia clínica informatizada.
-
Refuerzo de los centros de administrativas dedicadas a los informes de
consultas y racionalización de los trabajos que realizaban.
-
Refuerzo en los centros de salud que lo necesitaban de administrativos para
poder asumir la cita de especializada.
4- Resultados obtenidos.
La Situación actual de las áreas de mejora detectadas.
a) Información dirigida el paciente.
-
El paciente recibe la cita con el nombre del médico que le va a atender.
-
Las revisiones siempre se citan al mismo médico de la primera consulta
salvo vacaciones ... Tiene como finalidad garantizar la personalización de la
asistencia y mejorar la coordinación de la atención prestada
-
En todos los centros de Salud del área de Pamplona el paciente sale con su
cita pudiendo participar en la elección del día y de la hora.
-
El número de informes de consultas mecanografiados a través de la HCI en
el año 2003 fue de 62441 (un 15% más que en el año 2001).
-
El tiempo de demora en la mecanización de los informes está en 7 días.
-
En la actualidad los tiempos de tramitación de la mayoría de las citas han
desaparecido tras la introducción de actividades de mejora en el proceso de
registro de listas de espera. De hecho, los resultados del año 2002 indicaron
que un 95,3% de los pacientes salieron con cita de primera consulta del
Centro de Salud y había un 72% de “agendas disponibles” (con hueco de
cita) al inicio de cada mes.
La normativa de consultas establece la garantía de atención a la consulta
preferente en un tiempo máximo de 10 días, lo que ha aumentado de forma
-
9
considerable el compromiso de agilidad de la atención en aquellos pacientes
que según la opinión de los profesionales son prioritarios que el sistema les
atienda.
Algunas de estas acciones se ha visto que han tenido su impacto en la percepción de los
pacientes. En la encuesta de satisfacción realizada en el año 2000 se ha podido
apreciar que el porcentaje de personas que reciben informe escrito de las consultas ha
ascendido de 40% (1998) a 54% (2000). La razón fundamental de ese cambio es que ya
se había empezado a trabajar para que los informes se realizaran a través de historia
clínica informatizada y se enviaran a los centros de atención primaria de forma
electrónica. También hubo pequeñas mejorías en la valoración del tiempo de espera de
consulta que pasó de 5,2 puntos (1999) a 5,6 puntos (2000). El cambio de las agendas
para que éstas fueran nominales, es decir por médico, se empezó a realizar en el año
2000 por lo que es posible que el incremento en el porcentaje de pacientes que conocían
el nombre del médico (del 69% en 1998 a 75% en el 2000) sea debido a esta acción.
En el año 2004 se ha hecho una encuesta de satisfacción de pacientes en el
ámbito de urgencias de un hospital. El objetivo era analizar el % de respuesta a una
encuesta por correo y se ha visto que la respuesta es baja. Aunque se descarta la
estrategia para las próximas encuestas los resultados obtenidos son suficientes para
considerar representativa la encuesta. En este caso el % de informes ha pasado de un
70% en el año 2000 a un 92% en el año 2004 con la ventaja añadida de que en el 2004
la mayor parte de los informes son mecanografiados y en el año 2000 no lo era ninguno.
A primeros del año 2005 se volverá a realizar las encuestas en los tres ámbitos y
y se podrá ver con más claridad la evolución de la percepción de los pacientes tras las
actuaciones de los últimos año.
b) Respecto a información para la gestión.
Lista de espera de consultas
Respecto a la lista de espera de Consultas se ha trabajado en el
sistema de información de forma que permite conocer de manera automática,
por una parte, los tiempos reales que los pacientes esperan hasta ser
atendidos, y por otra, cuáles son las zonas básicas de salud y las
especialidades con una mayor demanda. Esta información constituye uno de
los principales elementos que se evalúan en los planes de gestión del
Servicio Navarro de Salud. Con esta información los comités creados para la
mejora de la coordinación de la atención sanitaria diseñan las acciones más
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apropiadas: programas de formación, estandarización de criterios para
remitir a un paciente al especialista, etc.
Lista de espera quirúrgica
Navarra fue la primera comunidad autónoma del país en legislar una garantía de
espera quirúrgica inferior a 6 meses desde la indicación por un facultativo. Ello
ha obligado a disponer de un sistema de información capaz de hacer un
seguimiento que vele por el cumplimiento de la garantía.
Al igual que en consultas, el sistema de información nos permite conocer el
tiempo de espera de cada uno de los pacientes en lista de espera y detectar en
qué especialidades hay mayores demoras. Anteriormente sabíamos el número de
pacientes que estaba en espera para ser intervenido por un servicio pero de forma
corporativa no sabíamos exactamente las intervenciones quirúrgicas que
estaban pendientes de ser realizadas. Actualmente disponemos de toda la lista de
espera quirúrgica codificada por procedimiento a realizar. Siendo clave esta
información para poder llegar a hablar de garantías de espera por proceso, que
sería el siguiente paso a dar a la hora de establecer garantías a los ciudadanos.
c) Respecto información clínica.
La extensión de la Historia clínica informatizada de primaria en estos momentos cubre
al 78% de la población.
La extensión de la Historia clínica informatizada de especializada ya es una realidad en
todos los centros de atención especializada. En estos momentos tenemos 3518 usuarios
de historia clínica de especializada y 1038 usuarios de atención primaria con capacidad
de entrar a leer la historia clínica de especializada.
Tanto en la Historia clínica informatizada de primaria como en la de especializada hay
controles de acceso que dirigen al usuario solo a la información a la que está autorizado.
No todos los usuarios del mismo tipo tienen el mismo acceso. Por ejemplo : la
enfermera de la planta 3ª de hospitalización solo tiene acceso a la historia de los
pacientes que en ese momento están ingresados en la planta. Además todos los accesos
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quedan registrados y se puede saber a qué tipo de datos ha accedido en una historia cada
usuario.
El número de la tarjeta sanitaria es único para toda Navarra y con él se puede acceder a
toda la información sanitaria registrada en la red. Además el número de historia clínica
es único para los tres hospitales de Pamplona y el de Estella de manera que el acceso a
su información clínica es todavía más ágil.
Gracias a esta situación y a la gran utilización de la HCI en estos momentos la mayor
parte de las pruebas diagnósticas realizadas en atención especializada tiene su informe
accesible a cualquier punto de atención de especializada y de primaria conectado a la
red.
También las nuevas tecnologías permiten que todas las analíticas extraídas en atención
primaria y realizadas en el laboratorio de General Solchaga tengan sus resultados
accesibles al médico de atención primaria, en cuanto están validados, desde su historia
clínica informatizada.
Al médico de atención primaria cada día al conectarse al ordenador a su herramienta de
trabajo le sale un aviso con los resultados de analíticas recibidos y los informes de
atención especializada de cualquiera de los pacientes que tiene a su cargo.
Todas estas analíticas así como las realizadas en cualquier centro hospitalario están
accesibles desde Historia clínica informatizada de especializada.
Tanto desde Atención primaria como desde Atención especializada se puede acceder a
la historia clínica del paciente en el otro nivel. Desde Atención especializada desde la
misma aplicación de historia clínica, desde Atención primaria a través de Intranet.
Este acceso ágil a la información de todo tipo evita duplicación de exploraciones y
sobre todo en las urgencias hospitalarias permite conocer rápidamente las atenciones
recibidas en los últimos años por el paciente con el beneficio resultante para el mismo.
El desarrollo de Historia clínica informatizada en atención primaria ha sido
gradual desde el año 1999.
Centros de Salud de Navarra
POBLACION INFORMATIZADA
% sobre el total de Navarra
NUMERO DE ZONAS
AÑO
25.489
2000
75.799
2001
181.980
2002
312.801
2003
359.910
2004
437.722
4,56
2
13,55
5
32,54
11
55,93
20
64,36
25
78,27
33
1999
12
Para Marzo 2005 ya estarán informatizados todos los centros cabecera de las 54
zonas básicas de Navarra. Quedarán por informatizar algunos consultorios que
suponen menos del 5% de la población.
5- Propuestas de Futuro.
Cuando pensamos en el futuro por muy imaginativos que seamos nos podemos
quedar cortos.
Entendemos que las necesidades de información del paciente cada vez van a ser
mayores y deberemos ser capaces de atenderlas. En las jornadas de calidad de
las administraciones públicas Europeas hemos podido conocer la estrategia del
Nacional Health Service en cuanto a información al paciente con puntos de
información de distinto tipo y distinto contenido.
El paciente además de saber donde acudir y que hacer ante determinados
problemas de salud también querrá elegir quien y con qué resultados le va a
atender. Tendremos que tenerlo en cuenta en el diseño de nuestros sistemas de
información. Querrá conocer las citas ya concertadas con el SNS y también
querrá tener disponible su información clínica más relevante cuando quiera
viajar a otra comunidad ó al extranjero.
Para la gestión se necesitará saber además del número total de personas que
esperan, que procesos son los que esperan y en cuanto tiempo los solucionamos.
Las garantías al ciudadano en un futuro irán más por proceso. El manejo de
indicadores de calidad en la atención serán imprescindibles.
La información clínica con las nuevas tecnologías puede estar accesible muy
ágilmente, el esfuerzo ahora tiene que ir dirigido a que todos esos datos del
paciente se conviertan en información útil. De nada sirve una historia
informática por muy completa que sea si nos cuesta llegar a la información
relevante. Tenemos que conseguir que desde cualquier punto de la red que
entremos a consultar la historia de un paciente veamos de la misma manera la
información más relevante. Ahora mismo hay un grupo de personas de distintos
perfiles en el SNS-O trabajando con este objetivo.
6- Conclusión
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Han sido muchos los avances que hemos hecho en los sistemas de información
orientados al paciente pero no es un recorrido con fin. Lo importante es caminar
y tener claro el objetivo.
Este camino tampoco se puede hacer en solitario y para avanzar es necesaria la
colaboración de muchos profesionales.
En toda esta extensión de tecnología han intervenido distintos departamentos del
Gobierno de Navarra, en la anterior legislatura el Departamento de Obras y de
Presidencia y en la actual el Departamento de Hacienda a través del Servicio de
Telecomunicaciones, del Servicio de Infraestructuras y Centro soporte y del
Servicio de Planificación y proyectos de la información.
En la extensión de la historia clínica informatizada tanto de primaria como de
especializada han participado todo un equipo de formadores e impulsores de
estas herramientas.
El esfuerzo realizado por los profesionales para empezar a utilizar las nuevas
tecnologías ha sido y es muy importante y decisivo. Han tenido que compaginar
la formación y el aprendizaje de las herramientas con la carga asistencial diaria.
Aprovecho la ocasión para agradecer a todos los profesionales tanto del
Servicio Navarro de Salud como de los departamentos antes mencionados su
esfuerzo y dedicación que han permitido esta orientación de nuestros sistemas de
información al paciente.
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