LA HISTORIA CLINICA

LA HISTORIA CLINICA EN PODOLOGIA
La
historia
clínica
la
define
la
Ley
41/2002
básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información como “el conjunto de
documentos
que
contienen
los
datos,
valoraciones
e
información de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial”.
Cada
centro
o
profesional
de
ejercicio
libre
podrá
realizarlas en soporte papel o en soporte informático, pero
siempre cuidará de su correcta conservación y seguridad.
La historia clínica informatizada
A pesar que algunos facultativos aún tienen reservas sobre
el uso de las historias clínicas informatizadas, lo cierto
es que su uso se va consolidando, por su mayor exigencia y
mayor
partir
seguridad
del
física
respaldo
y
de
legal
información,
proporcionado
sobre
todo
mediante
a
la
promulgación de la Ley 41/2002, donde se especifica que las
historias clínicas podrán ser en soporte de papel o en
soporte informático.
Las ventajas de la historia clínica informatizada, son en
la actualidad reconocidas, y con ella ha pasado lo que
viene siendo habitual en el mundo del derecho, y es que la
realidad social se avanza a su regulación jurídica, y ésta
se produce cuando surgen los problemas o el recelo a su
manipulación, cosa que también puede ocurrir en la historia
clínica en soporte de papel.
La citada Ley 41/2002 señala en el artículo 14.3 que “Las
Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que
garanticen la autenticidad del contenido de la historia
clínica y de los cambios operados en ella, así como la
posibilidad de su reproducción futura”.
En la actualidad nadie niega la legalidad de la historia
clínica informatizada, incluso
la Ley de
Enjuiciamiento
Civil del año 2000, admite como prueba válida en juicio los
medios de reproducción de la palabra.
Contenido de la historia clínica
El contenido de la historia clínica será el siguiente:
a) la
documentación
relativa
a
la
hoja
clínico-
estadística
b) la autorización de ingreso (hospital)
c) el informe de urgencia (id.)
d) la anamnesis y la exploración física
e) la evolución
f) las ordenes médicas
g) la hoja de interconsulta (informes de especialistas)
h) los informes de exploraciones complementarias
i) el consentimiento informado (actividades con riesgo)
j) el informe de anestesia (cirugía)
k) el
informe
de
quirófano
o
de
registro
de
(hospital)
l) el informe da anatomía patológica (en cirugía)
m) la evolución y cuidados de enfermería (hospital)
n) la aplicación terapéutica de enfermería (id.)
o) el gráfico de constantes (id.)
p) el informe clínico de alta
parto
Lógicamente los citados documentos variarán en función del
tipo de asistencia, así los documentos b),c),i),j),k),l) y
o) solamente serán exigibles en el caso de hospitalización.
Lógicamente
hay
especialidades
sanitarias
cuya
historia
clínica será muy diferente, por ejemplo la de enfermería,
etc. o sea, según la actividad
hojas.
contendrá unas
u otras