REPUBl...lCA Oe: UIIVERSIDAD NACIONAL-FACULTAD COl...OMBIA DE CIEIICIAS NATURAlES y MEDICINA Valor terapéutico de la nefropexia ---.... •..•.... ....- TESIS PARA El DOCTORADO EN MEDICINA Y ClRUGIA presentada y sostenida por Justo Eliseo Póez Disector Interno de Anatomla, en el servicio Interno Interno de la Clínica de Clfnlca puestos - en el mismo ----. del Consultorio SocIedad I ~ de Externo. Prac~lcantes. 1'" • 1914 PAPELERIA ROBERTO BOGCTA - CAllE año. por concurso. de la SocIedad de Medicina. la en 1912. en 1913. General actualmente, obtenIdos de en 19\1. y Slfllograffa QuIrúrgIca, de la Pollclinlca Socio actIvo Miembro curso, de Vías UrinarIas Jefe de Cllnlca PractIcante prImer de Dermatologfa Y TIPOGRAF'IA V. GAMBOA &. COLON CIA. 13, NUMEROS 142 y 142 A e ~a- vene-u:¡,8a-mMnoúa. 8e mi '}»8-t-e. Rector de la Facultad: ])r. )(ipólito )I!achado Presidente ..c. de Tesis: ])r. Zoilo Cuéllar JJurán Profesor de Clínica de 17íasUrinarias. Consejo de Calificación: .lJr. )rfiguel R"ueda fl Profesor de Clínica Obstetrlcal. 7Jr. }'ompilio )rfarfínez. }Y. Profesor de Cllnlca Quln1rglca. })r. "cuis Zea Uribe Prorcsor de Bacteriología. Informe del Presidente de Tesis l' •. Señor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales E. S. D. Tengo el honor de informar a usted que he leido detenidamente el trabajo de tesis titulado "17a[or terapéutico de [a neTropexla", que para optar el título de Doctor en Medicina y Cirugía ha elaborado el señor D. j. Eliseo Páez, y creo que reune los requisitos reglamentarios para su publicación. El señor Páez se ha propuesto en Sll tesis lzacer conocer, mediante un estudio clínico bien dirigido y digno de encomio, los diferentes procedimientos operatorios de la nefropexia, y se decide, con muy justa razón, por aquel que fija el riflón después de haber decorticado una parte de su cápsula propia, con el fin de producir adlzerencias que hacen más estable su fijeza. Con sentimientos de la más distinguida consideración, soy del señor Rector servidor muy atento, Zo¡[o auéUar Durán Universidad Nacional- Facultad de Medicina y Ciencias Naturales-Bogotá, 24 de septiembre de 1914. Publlquese. El Rector, 5ipóIito machado b. NEFROPTOSIS Sinonimia-Desalojamiento de los riñones, ectopía ~renal adquirida, riñón flotante, luxación de los riftones, riñón móvil, ptosis renal. Algunas de estas denominaciones corresponden a grados diversos del desalojamiento de la glándula y por tanto no son apropiadas para comprender la enfermedad general. El término nefroptosis tiene la ventaja de comprender todos los casos sin avanzar nada sobre la distan·da que separa al riñón de su puesto normal. ANATOMIA Tomamos de la anatomía normal del riñón los datos ·que juzgamos de alguna utilidad para comprender de qué manera y en qué sentido puede desalojarse; cómo se puede fijar en una posición vecina a la que normalmente ocupa, o en la misma. Situación-Los riñones están aplicados contra el raquis a nivel de las dos últimas vértebras dorsales y las dos o tres primeras lumbares. Sus grandes ejes están dirigidos de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera, de tal manera que los dos polos superiores están entre si 'separados por una distancia de 7 centímetros y los infe- -10riores por una de 10 a 11 centímetros. Están colocados a los lados de la línea media y casi simétricamente. La forma del riñón es comparable a la de un frijol y su borde cóncavo, correspondiente al hilo, está dirigido hacia adentro. El peso medio del riMn es de 140 gra-' mos, la longitud media, 12 centímetros; la anchura media, 7 centímetros, y el espesor, 3 centimetros por términomedio. Túnica propia del riñón-El parenquima renal está protegido por una membrana propia conjuntivo-fibrosa de coloración blanca, cuyo espesor varía de O milímetros 1 a O milímetros 2 que lleva el nombre de cápsula fibrosa o túnica propia del riñón. Cubre regularmente toda la super-o fleie del órgano secretor de la orina y, llegada al hilo, se refleja para tapizar el seno y continuarse con la túnica conjuntiva de los cálices y del basinete. La cara exterior de la cápsula fibrosa está en relación eon la atmósfera grasa del riñón a la cual está unida por trabéculas fibrosas, dignas de tenerse en cuenta, porque constituyen un medio de fijación del riñón. La cara interior de la túnica propia se adhiere débilmente al parenquima por pequefíos. haces de tejido conjuntivo que penetran en el espesor del órgano; es, pues, muy fácil desprender la cápsula en un riñón sano, hecho que tiene gran importancia en cirugía renal. La túnica propia está atravesada por pequenas ramificaciones arteriales que contribuyen a nutrir el tejidonoble del órgano y vienen de las arteriolas cápsulo-adiposas, ramas de la arteria renal. MEDIOS DE FIJACION Vasos -La arteria y la vena renales, vasos nutricio$; y funcionales del órgano, sirven al mismo tiempo de medios de sostén, porque lo fijan a la arteria aorta y a la vena cava inferior, respectivamente. -11 La artería renal derecha mide 5 a 6 centimetros; la izquierda, 3 a 4 centímetros, diferencia proveniente de que el rifión derecho está situado un poco más abajo que el izquierdo. La función fijadora de los vasos con respecto al riñón, es débil. Legueu demuestra que su sección experimental no determina desalojamiento de la glándula. Peritoneo-Este órgano cubre la cara anterior del riñón, para el cual es también muy débil medio de contención como lo veremos cuando escribamos la Anatomía Patológica de la enfermedad que nos ocupa. Fascia renal-Con este nombre se describe una lámina fibrosa, simple dependencia de la fascia propia o subperitoneal, que al llegar al borde externo del riñón se divide en dos hojas: una, pasa por detrás del riñón para ir a insertarse en la columna vertebral, es la hoja o fascia de Zuckerkandl; la otra hoja p:¡sa por delante del riñón para ir a fusionarse con la del lado opuesto. Estas dos hojas se fusionan entre sí sobre la cápsula supra-renal, pero abajo del riñón no se fusionan sino que se pierden en el tejido celular de la fosa ilíaca interna. Este hecho es interesante de anotar y, por eso, lo escribimos en bastardilla, porque es lo que permite la migración del riñón desde su celda hasta la fosa ilíaca. Haces conjuntivos fijan el rifión a su fascia y ésta se fija a los tejidos vecinos por haces análogos. Cápsula adiposa del riñón-En el niño es nula o está reducida a limitadas proporciones; pero en el adulto el riñón está rodeado por una atmósfera grasosa que de ordinario se desarrolla más a nivel de la cara posterior y del polo inferior del órgano. Hoja de Toldt-Es una lámina sin mayor importancia ni fisiológica ni quirúrgica. Resulta de la fusión que tiene lugar entre la hoja mesentérica primitiva externa (del meso de los colones ascendente y descendente), y la hoja del peritoneo parietal que cubre los riñones por su cara anterior .. - 12- La presión intra-abdominal contribuye también a la fijación del riñón, como lo demuestran importantes experimentos hechos en cadáveres a los cuales se abre el abdomen en posición de pie; se observa entonces un descenso .apreciable de los riñones. Todos estos medios de fijación permiten normalmente cierta movilidad al riñón: se desaloja con los movimientos diafragmáticos de inspiración y expiración. Esta mo'vilidad se calcula normal en una extensIón de 3 a 5 centimetros y lo que pase de ahi se considera como exagera-ción anormal de la movilidad, es decir, la ptcsis. Creemos de alguna utilidad práctica completar estos <latos anatómicos con el conocimiento de los planos que corta el cirujano para ir a fijar el rifión por la vía lumbar, <1ue hoyes la de elección. Después de la piel y el tejido -celular subcutáneo, la primera capa muscular la componen el grande oblicuo y el gran dorsal, que al separarse forman con la cresta ilíaca un espacio triangular: el triángulo de Petit. El segundo plano muscular comprende también dos músculos: el pequeño oblicuo y el pequeño dentelado posterior e inferior, separados por un espacio que ha recibido .el nombre de cuadrilátero de Grynfeltt, cuyos otros dos lados están formados por la última costilla y la masa común. El tercer plano muscular está formado por el transverso del abdomen reducido a este nivel a una apofieurosis reforzada por el ligamento de Henle, que va de las apófisis, transversas de la primera y segunda lumbares, a la ultima costilla. No menos importante es la relación que tiene el rinón -con las dos últimas costillas: la extremidad superior de la glándula alcanza a la mitad de la undécima costilla; la inferior a nivel del borde inferior de la tercera apófisis transversa lumbar. - 13- Algunas veces la duodécima costilla es corta y afecta una dirección horizontal; entonces puede no desbordar hacía afuera al rifión. Otras veces es larga, afecta una dirección oblicua y desborda al riñón. ll ETIOLOGIA y PATOGENIA Edad- El riñón móvil puede encontrarse edades, pero la edad favorita es de los 20 a Es excepcional en el niño y rélTa en el viejo. Sexo-Es una cnfermedad bastante rara bre y en cambio muy frecuente en la mujer, explicable ror cic:rto nÚmero de factOles que en todas las los 40 años. en el homfrecuencia exponemos en seguida: La l1lcnstruacitín es uaa caUSl de congestión de los. órganas intrapclvianos, qlJ~ S~ exti.;nde a los órganos extrape!vja:JOs también, y no eS aventurado pensar que congestiones repetidas inciten, por su aumento de peso, de modo mt'cánico, a! des-.:cns() de los riño:1es. La pro1a, p()r la repleción l~nta y derleción brusca del vientre, ocasionada ésta Última por el parto, da lugar al desalojamiento del riñón; esto agregado a la laxitud especial de algunos ligamentos qL~e, carilo es sabido, determina la preñcz, predispone más la mujer a la ptosis renal. E/uso del ea/set ha sido también incriminado y hay quienes sostienen que eS mis funesta la influencia del simple cdrdÓi1 qll~ sujcta las enaguas sobre los lomos, porquc obra sobre el rolo infe~ior del rijj¡\:l y principalmentc d,,¡ dercdL), píovo;:ando su pn'í1L¡[::;¡Ói1 hacia adelante y llJcia abJlu. Trekaky (de Alcjandría) cuando esÍcldia 13 11l:fropt0sis, (~esde el pllllto de: visla ctjológico~. - 14- --observa que en las mujer~s árabes y egipcias es frecuente 'esta enfermedad a pesar de que no usan corset y no fijan las enaguas a la cintura, o si lo hacen, es de manera que la faja quede bajo el ombligo. Hacemos notar que el uso del corset es una causa <¡ue entre nosotros no se puede invocar en la mayoria de la clientela hospitalaria donde son tornadas las observaciones que consignamos. Respecto a la cuerda que fija los vestidos, tampoco puede tomarse en cuenta aquI para fijar las causas de mayor frecuencia de la nefroptosis en 'las mujeres, porque entre el pueblo, los hombres sujeian los pantalones con una faja de cuero angosta, cuando no ,es con una cabuya. La mayor amplitud de las fosas iliacas internas en la mujer, da mayor campo al rinón para el descenso, que <>enel hombre. En las mujeres que calzan tacones altos hay una lordosis lumbar de compensación, capaz-según algunos -autores-de explicar una luxación renal hacia adelante. El Traumatismo-Las causas traumáticas se han tenido muy en cuenta al tratar la patogenia de la nefropto:sis. A este respecto la observación admite que en el hombre determina con más frecuencia la ruptura del órgano, y en la mujer-protegido como está el riñón por una: atmósfera grasa más espesa que le sirve de cojín protecior-determina un traumatismo más bien la movilidad. Legueu sostiene que no hay nefroptosis de fuerza sino de debilidad. Creemos que el esfuerzo o el traumatismo sirve tan sólo de causa ocasional para hacer manifiesta una distrofia de que luégo nos ocuparemos. El enflaquecimiento-Se ha pensado que esta causa determina la migración patológica del rifión porque la desaparición de su atmósfera grasa lo priva de un valioso ·sostén. Si le diéramos nosotros toda la importancia que :se ha dado a esta causa, pensamos que debería ser mucho - 15más frecuente la ptosis renal siendo flaquecimiento rápido. múltiples las del en- El relajamiento de las paredes abdominales se incrimina también como causa de la movilidad anormal {Jel rifión. A este respecto hace observar Trekaki, autor ya citado, que tal relajamiento no se encuentra con mucha frecuencia entre las enfermas de nefroptosis, y, al contrario, no es raro observar que el rifión móvil coincida con paredes abdominales tensas y en ninguna manera relajadas, a pesar de la vida activa pero de privaciones que llevan los árabes y egipcios en quienes él ha hecho sus observaciones; condiciones poco favorables a la nutrición activa de los tejidos. Para Glenard el proceso patológico seguiría este -orden: relajamiento de la musculatura abdominal, enteroptosis y nefroptosis; pero no explica la causa íntima de tal modificación de los tejidos y, Reynier, en busca de la causa más común y más general de las ptosis, emite la .opinión de que el sistema nervioso agotado es insuficiente para sostener el tonus muscular. Esta teorla, bien respetable, es la que acepta Legueu, pero nos ocurre preguntar -cuál la causa de esa perturbación funcional del sistema nervioso. Juzgamos que tenga su origen en una distrofia, y así como se creó la gran familia de las enfermedades artríticas, explicables por deficiencia de nutrición, dirigida por la herencia, podrá hacerse un grupo de distróficos para colocar las ptosis viscerales, las hernias, las eventraciones, las várices etc. El riMo móvil no es, pues, una enfermedad local, es una manifestación, a veces la única, de una enfermedad general; de una distrofia que, por alteración de la nutrición de los sistemas nervioso principalmente, fibroso y muscular, permite a una o a varias de las causas que llevamos apuntadas determinar la remoción de algunos órganos <le su puesto anatómico. - 16Hay un predominio notable de rifiones ptósicos del lado derecho, próximamente de un 85 a 90 por 100. Las, razones anatómicas que explican este hecho de observación común, son: el rifión derecho está colocado a un nivel más bajo que el izquierdo; las relaciones entre el riMn derecho y el hígado son bastante intimas para quelos crecimientos del segundo influyan sobre el primero. para hacerlo descender. Bouchard considera la ptosis como afección de punto de partida gástrico. La dilatación del estómago provoca congestiones hepáticas frecuentes, que a la larga obran sobre la fijeza del riñón. Para Potain la colitis muco-membranosa, que sí es. muy frecuente entre los enfermos de que nos ocupamos, desempeña papel muy importante en la explicación de la nefroptosis. El autor piensa que una inflamación sostenida de los tejidos perirenales acasiona la desaparición de la grasa y cae el riñón en antevcrsión, es decir, extremidad superior hacia adelante e inferior hacia atrás. Albarran combate esta opinión sosteniendo que la inflamación tiende más bien a formar tejido fibroso que se opondría a la caida del órgano. Este autor cubano sostiene que la nefroptosis es un estigma de degeneración, basado en la coincidencia frecuente con anomalías o de los vasos renales, o de la forma del riñón, o, en fin, de otros órganos o de los miembros, acercando así la nefroptosis a la cctopia renal. 11 1 ANATOMIA PATOLOGIGA \'ascs-Se encuentran más largos que normalmente~ tanto mds cuanto mayor sea la movilidad del riñón; pueden medir dil'Z y doce centímetros. No es un alargamiento preexistente sino creado por la tracción del riñón, porque - 17en muchas ocasiones se encuentran los grandes vasos (vena cava inferior y arteria aorta), desviados hacia el rinón enfermo, describiendo una curva convexa hacia el mismo lado. Peritoneo-Esta serosa no es modificada grandemente porque el riñón, cuando está libre de adherencias. se desliza bajo ella pero no la arrastra en sus movimientoipara envolverse en los pliegues de la serosa. Grasa peri-renal-La atmósfera grasa del riMn, con frecuencia se encuentra escasa, pero nunca falta; en ocasiones está aumentada pero no presenta huellas de inflamación. ¿ Cuál es la lesión originaria de la nefroptosis? La desaparición o el relajamiento de 105 haces fibrasos que sostienen el riñón adherido a los órganos vecinos por intermedio de 1<\atmósfera grasa. Cuando ya no tiene este medio de sostén y el cojín grasoso que le sirve de soporte por su polo inferior ha desaparecido o es insuficiente, queda descolgado el riñón y desciende sobre plano inclinado. Consecutivamente vienen actitudes viciosas de otros órganos que explican satisfactoriamente algunos síntomas de la enfermedad y todas sus complicaciones. El riñón y el ciego están unidos entre sí por algunos haces conjuntivos; descendido el primero hace tracción sobre el segundo y así se explican en parte las perturbaciones digestivas que entran en el cuadro sintomático de la enfermedad. Un dato importante que la Anatomia Patológica da a la clínica son las codaduras del uréter, cuyos caracteres en un principio son: ser móviles, variables e intermitentes. Las codaduras son móviles porque el uréter está al principio de la lesión libre de adherencias y desprendido en una porción más o menos grande de su trayecto; 2 - 18son variables con el punto donde quede bridado el uréter; intermitentes, porque en las diversas posiciones que ocupe el enfermo u ocupa el rifión su puesto, esto es, se reduce la luxación, o se desaloja más o menos. Que en un momento dado el uréter no sea lo suficientemente móvil para seguir al riñón y tenemos una codadura brusca. La luxación del riMn en anteversión puede hacer que su polo inferior comprima el uréter y es otro mecanismo de obstrucción ureteraJ. Se encuentran también diferentes grados de dilatación del bacinete y si ya la bolsa piélica está infectada, se encuentra pus mezclado con orines dentro de ésta. Tal graduación puede ir desde la dilatación apenas apreciable hasta los grandes sacos hidronefrósicos que simulan enormes quistes del ovario. IV ESTUDIO CLlNICO Con mucha frecuencia la exploraci6n del vientre de un enfermo revela la presencia de un rifión fuéra, y a veces lejos de su puesto, sin que hubiera producido el mellor accidente de salud; pero hay enfermos que con muy poca movilidad renal presentan síntomas muy serios por su intensidad. Las dificultades que se presentan muchas veces para el diagnóstico de la nefroptosis están en que su sintomatologia-asociada de muy diversas maneras-presenta sus manifestaciones capitales localizadas en el aparato digestivo o en el sistema nervioso, a tal punto que los expositores de patología quirúrgica le asignan una triada sintomática que no corresponde propiamente a perturbaciones urinarias: síntomas digestivos, neurastenia y dolores. Hablaremos primero de los sintomas funcionales y en seguida de los signos físicos de la enfermedad. - 19- SINTOMAS FUNCIONALES Fenómenos digestivos-Estos han sido considerados por Albarran en tres grupos: 1.° Perturbaciones por compresión mecánica; 2.° Perturbaciones por fenómenos nerviosos, explicables por un reflejo partido del riMn móvil; 3.° Accidentes digestivos atribuibles más a la enteroptosis que a la nefroptosis. 1.0 Los accidentes de compresión mecánica son los de una obstrucción más o menos incompleta del tubo digestivo, debidos a que el riñón desalojado lo comprime al mismo título que un tumor de vecindad puede comprimir el intestino hasta obliterarlo. Hay autores que admiten una constipación producida por la compresión que el riñón ejerce sobre el codo derecho del cólon. Es menos aceptable la opini6n que quiere explicar !a dilatación estomacal por compresi6n del duodeno. Se han observado casos de ictericia ocasionada por <:ompresi6n del canal colédoco y curada después de la nefropexia. 2.° Los accidentes digestivos explicables por acción nerviosa son dispepsias atónicas acompañadas de dilatación de estómago, hiperclorhidria con accesos gastrálgicos y v6mitos periódicos, mucosos y biliosos. En ocasiones .es una simple constipación sostenida por un espasmo del <:610n. 3.° Los fenómenos digestivos acompaftados de enteroptosis concomitante no pueden atribuirse en un todo a la movilidad del riñón, y debe dársele mucha importancia - 20patogénica al relajamiento general del tegido sostenedor delas visceras abdominales. Fenómenos nerviosos-Hay gran variedad en las manifestaciones nerviosas de la nefroptosis y también una escala variada en cuanto a intensidad, pero según esta última condición pueden reducirse a tres los grupos de estados nerviosos: nervosismo, neurastenia, histeria. Nervosismo.-En este grupo qtledan comprendidas la simple irritabilidad e instabilidad del carácter, las neuralgias, las palpitaciones, la impresionabilidad exagerada por motivos fútiles, la melancolía o depresión del espiritu. Estas manifestaciones presentan grande semejanza con las· que determinan en las mujeres afecciones crónicas de los órganos genital es internos, afecciones que pueden muy bien coexistir con el riflón móvil y en este caso es bastante difícil atribuír el nervosismo a su verdadera causa. Algu-' nas veces el interrogatorio puede dar luces sobre la prioridad de las dos afecciones y desvanecer as( la duda; pero hay otros casos en que no se dispone para decidir el origen de esta clase de manifestaciones nerviosas sino del resultado terapéutico impuesto, ya a las lesiones útero-ováricas, ya al riMn desalojado. No falta quien sostenga que el riflón provoca las. afecciones útero-anexiales por compresión de los vasos genitales. Nosotros pensamos que, siendo como son tan frecuentes las afecciones anexiales y uterinas no hay para qué buscar la causa en el desalojamiento del riflón; ambas afec-· dones pueden coexistir por diferente causa y ambas influenciar, en la medida de su gravedad, el sistema nervioso. Neurastenia-En realidad no hay linea divisoria entre el nervosismo y la neurastenia; las causas son las mismas y bajo los mismos términos cabe la descripción de ambas neurosis, pero se ha convenido en asignar un grado mayor de intensidad a las manifestaciones de: la neurastenia, asignándole, además, síntomas fijos como. - 21la cefalalgia con máximun de intensidad sobre la frente y el occiput, exacerbada por los excitantes sensoriales: ruidos, fuertes olores, fatiga intelectual. Se apunta también la raquialgia como manifestación neurasténica. La depresión mental casi nunca falta. Es muy fre-cuente la amnesia. AlIado de estos síntomas, que podrian calificarse de estigmas de la neurastenia, se colocan los ya mencionados al hablar del nervosismo, sobre los cuales no nos extendemos porque sería salir de la tarea que nos hemos impuesto. Histeria- Todas las manifestaciones de una histeria pueden concurrir en un enfermo que padezca de rifión móvil. Un examen clínico superficial puede ser el punto de partida de errores lamentables, atribuyendo a la neurosis lo que está bajo la dependencia del rifión móvil, pero el error inverso no es menos fácil de cometer: des-conocer que tales manifestaciones están regidas por la enfermedad que nos ocupa. No hay que perder de vista Que no viene a ser neurópata quien quiere; lo viene a ser cuando es un terreno predispuesto por su herencia directa o indirecta, lo cual nos explica que haya nefroptósicos sin manifestación nerviosa ninguna y otros que las ostentan intensamente. No importa la causa determinante, que puede ser cualquiera: un traumatismo, una emoción moral, una enfermedad aguda, pueden hacer estallar ataques francos de histeria en un enfermo de ptosis renal, pero lo que se observa con más frecuencia son los pequefios signos de histeria. - 22Dolores-Es también muy variable la intensidad de los dolores que experimentan los enfermos: va desde dolores muy pasajeros a que no se les da ninguna importancia, a nivel del hipocondrio o de la región lumbar, hasta el dolor profundo, intenso, que imposibilita en absoluto al enfermo y lo reduce a la cama. Esta variedad de dolores se explica por tracciones del plejo nervioso renal ejercicidas por la migración del órgano; son dolores continuos y están grandemente influenciados por la posición; la de pie los exaspera más y el decúbito dorsal los calma. Entre estas dos posiciones hay otras que, como el decúbito lateral opuesto a la lesión, s()stiene la intensidad del dolor, y otras que, como el decúbito sobre el lado enfermo, los amortigua. El enfermo aprende a acomodarse en la posición que más favorable le sea. Estos dolores tienen su foco principal en la región lombo-ilíaca del lado enfermo y sus irradiaciones principales hacia la raíz del muslo y hacia los órganos genitales externos. Con menos frecuencia se extienden hacia el hipocondria y a las regiones hipo yepigástrica. Hay enfermos en quienes, a más de estos dolores, que los inquietan pero no los retiran de su trabajo, se desarrollan crisis dolorosas intensas. Después de una marcha inusitada o de un esfuerzo experimentan un fuerte dolor en el flanco, con múltiples irradiaciones, que simula un cólico nefrítico: vómito, oliguria o anuria por reflejo reno-renal, la misma suspensión brusca del dolor cuando se suprime la causa, poliuria en seguida. Este conjunto sintomático ha merecido el nombre de estrangulamiento renal. Esta clase de dolores ya no son influenciados por la posición del enfermo. Han sido diversamente interpretados: unos autores los atribuyen al peritonismo ; otro~ a las tracciones del pleio renal; otros acuden a las congestiones renales por bru6ica acodadura de los vasos san- - 23guíneos; la opinión más respetable es la que sostiene que son producidos por acodaduras del uréter seguidas de retención renal. Está establecido que las crisis de hidronefrosis intermitentes, que con frecuencia acompaf'ian a estos dolores, tienen el mismo origen. En apoyo de esta teoría vienen las emisiones de orina exagerada después de cada crisis de dolor. Ni todos los casos de riñón móvil dan lugar a tales crisis, ni en el mismo enfermo se producen siempre bajo las mismas condiciones. Landau explica esta inconstancia así: Cuando es tan móvil el riMn como el uréter, no hay compresión ni acodadura del conducto vector de la orina y apenas hay dolor corr~spondiente a la tracción e irritación del plejo simpático; pero cuando llega a ser mayor 1(\movilidad del riñón que la del uréter hay acodaduras y compresiones de este órgano, entonces el vivo dolor corresponde a la retención renal. Si en el mismo individuo las crisis presentan intensidad variable, es que el desalojamiento renal no siempre tiene la misma extensión ni siempre es completa la obstrucción ureteral. SIGNOS FISICOS Examen directo del enfermo-Señalamos inspección, cuyos datos no son muy vdiosos esta enfermedad se refiere. apenas la en cuanto a Los datos que da la percusión son oscuros, en cambio la palpación es el medio de exploración más seguro. - 24Cuando el riñón ocupa su puesto normal y no está aumentado de volumen es inaccesible al examen palpatorio, pero cuando está desalojado de su posición normal o hipertrofiado por cualquiera causa, este medio de examen .adquiere todo su valor. Palpación según el método indicado por Guyon-Este autor provoca un baloteo del riñón introduciendo los dedos de la mano izquierda, si se trata de explorar el lado derecho, o la derecha si se trata del lado izquierdo, hasta colocarlos en el ángulo costolumbar. Debe estar el enfermo en decúbito dorsal, los muslos completamente flejados. El médico aplica la otra mano sobre el hipocondrío con los dedos dirigidos hacia arriba, sobre el borde externo del músculo gran recto (jel abdomen; esta última mano recibe y aprecia lo que la otra le transmite en sus movimientos bruscos de flexión de los dedos. La mano anterior o abdominal debe tratar de penetrar bajo el borde cortante del hígado para descartar la sensación que pueda dar este órgano. Es bueno, antes de provocar el baloteo de que venimos hablando, hacer la palpación simple del rifIón, para lo cual se aprovechan la posición de las manos que hemos descrito y las inspiraciones hondas que se ordenan al enfermo para deprimir la pared abdominal con la mano anterior hasta lograr darse cuenta de la forma del tumor (la del ríMn sano es la de un fríjol). Si después de provocar el baloteo no se ha percibido nada, debe repetirse la maniobra cambiando la colocación de la mano abdominal; la mano lumbar queda en su puesto. Con este medio de palpación se da cuenta no s610 <le la movilidad renal sino también de la forma de la glándula y de su sensibilidad. Algunas veces se despierta, por acción refleja, un dolor en el lado sano. - 25El baloteo renal tiene gran valor diagnóstico pero -debemos ponerlo a salvo de ciertos errores para que adquiera toda su importancia. Puede provocarse en afecciones de los órganos vecinos al riñón y que tienen contacto -con la pared lumbar, como en el cáncer del yeyuno, en los tumores del hígado, en el hígado móvil, en las apendicitis, focos enquistados de peritonitis tuberculosa. Palpación por el método que indica Glenard-Si la palpación de Guyon, es bimanual, la de Glenard se practica con una sola mano, ¿ cuál? la que, colocado uno del lado de la lesión, corresponda a la cabeza del enfermo, es decir, la mano de nombre contrario al lado que se explora. Estando el enfermo en decúbito dorsal se colocan los cuatro últimos dedos bajo la región lumbar, inmediatamente abajo de la última costilla y el pulgar hacia adelante tratando de coger lo que se encuentre en la región del flanco. En cada movimiento inspiratorio, el riñón descolgado desciende a ponerse entre la mano, de la cual escapa con la expiración como pepa de guama. Este procedimiento tiene todo su valor c1inico cuando se trata de riñón móvil sin aumento de volumen y sin complicaciones. Tienc el inconveniente de no poderse aplicar con fruto sino al examen de enfermos cuyo grado de emaciación permita comprender dentro de la mano toda o la mayor parte de la regiÓn del flanco. La palpación por el procedimiento de IsraCl-EI enfermo debe estar acostado en decúbito sobre el lado sano y los muslos medio flejados sobre el abdomen; el examinador se coloca del lado enfermo y aplica la mano que le queda hacia la cabecera del enfermo sobre la región lumbar, como hemos dicho a propósito del baloteo del riñón; aplica la otra mano sobre el abdomen de manera que la pulpa del índice y del medio queden a dos traveces de dedo abajo de la unión de los noveno y décimo cartílagos costales. Se exige al enfermo que respire ampliamente. - 26Con este procedimiento Be puede explorar muy bien la cara anterior del rifión y apreciar la extensión de su¡. movimientos hacia la línea media. La comprobación directa de la nefroptosis por los medios que acabamos de describir es frecuentemente fácil, pero hay casos rodeados de algunas dificultades. Cuando no es muy acentuado el desalojamiento y el TiMn conserva todavía relaciones con las costillas, debe emplearse el método de Glenard; la mano puede no coger el órgano pero toca el polo inferior. En un grado de movilidad más avanzado puede descender el polo superior bajo las costillas y la mano puede impedir el ascenso expiratorio del riMn. En fin, para hacer la palpación puede recurrirse a otras posiciones del enfermo, como la posición oblicua, es decir, medio sentado, o de pie; en ambas desciende el riñón por su propio peso y es fácil sentirlo. ** Cuando el desalojamiento es extenso-el verdadero riñón flotante-puede encontrarse en el abdomen y el enfermo mismo indica qué posición es más favorable a la palpación; entonces, con maniobras suaves, es posible la reducción; pero no es raro que haya adquírido adherencías que lo fijen en situación anormal, y en este caso. la irreductibilidad viene a ser poderosa causa de error de diagnóstico. En resumen, los resultados de una exploración manual bien dirigida varían con el grado del desprendimiento renal, desde la sensación que da el polo inferior que apenas desborda la duodécima costilla hasta poder determinar la forma de la glándula y el trayecto en que se pasea libremente. -27- v COMPLICACIONES Ya en el capítulo anterior hablámos del estrangulamiento renal, es el grado supremo de los sufrimientos que acompañan al riñón flotante. Este es el cortejo sintomático que individualiza esta complicación: vómitos incontenibles, piel cubierta de sudor frío, pulso pequeño, con frecuencia lipotimias y aun síncopes. La oliguria o la anuda son signos de alta importancia clínica. Estas crisis del estrangulamiento tienen mucha semejanza con las que provoca la hidronefrosis intermitente, de las cuales apenas se diferencian por la ausencia de tumorhidronefrósico y porque no siempre hay políuria consecutiva. El hecho de observación corriente de crisis poliúTicas de origen reflejo que siguen a la anuria calculosa han hecho pensar que las poliurias consecutivas al estrangulamiento renal tengan el mismo origen. La uronefrosis nefroptósica es debida, como lo hemos visto, o a acodaduras del uréter o a compresiones que la glándula ejerce sobre él. De ordinario son abiertas pero pueden venir a ser cerradas y tenemos las hidronefrosis intermitentes. Clínicamente lo más general es que la hidronefrosis cerrada desarrolle su bolsa hacia adelante, hacia el abdo-men y simule un gran quiste como tuvimos ocasión de observarlo en dos enfermos de la clínica quirúrgica-servicio del doctor P. Martínez-En uno de ellos la bolsa contenía 10 litros de líquido ya hemático y el riMn estaba. reducido a una pequeña porción de parenquima cortica]. - 28Infectado el líquido de la bolsa tenemos ya no uro\nefrosis sino pionefrosis, que va a ocupamos ahora. Antes de los estudios hechos por Albarran se consideraban únicamente las infecciones renales de origen ascendente; este autor vino a colocar al lado de ellas las infecciones de origen hemático. En esta variedad de infec,(;ión llegan los micra-organismos de la sangre al rifión por los capilares; es además sabida la vulnerabilidad especial de órganos ya anormales y en ellos se localizan las infecciones de preferencia. Asi, pues, una retención aséptica en sus principios termina con mucha frecuencia por 'una pionefrosis. La fuente de estas infecciones, y en especial las eolibacilares, parece ser el intestino, porque se observa Que la constipación crónica puede determinar el acceso del 'bacilo coli en la sangre y ser eliminado por la orina. De la misma manera, cualquiera de las múltiples puertas abiertas a la infección puede determinar un foco infeccio'so sobre el contenido de la bolsa hidronefrósíca. La albuminuria es con frecuencia una complicación {fe la nefroptosis. Dieulafoy insiste sobre el estudio de la albuminuria unilateral coexistente con el riñón desprendido; es, pues, interesante practicar el análisis de la orina de cada riñón, lo cual se ha facilitado gracias al empleo del separador de Luys, cuando no se dispone de elementos para cateterismo de los uréteres. Reviste muy a menudo la forma de albuminuria ortostática, es decir, dependiente de la estación vertical. Puede también observarse la presencia de cilindros urinarios. La hematuria es complicación menos frecuente del riMn flotante pero que debe tenerse en cuenta para saber atribuirla a su verdadera causa. La patogenia de esta complicación reside quizá en congestiones de la glándula por torciones o acodaduras del pedfculo vascular de la glándula secretora de la orina. Se ha atribuído también .a nefritis concomitante pero es menos probable. -29La tuberculosis puede localizarse sobre el rinón' desalojado y en algunas observaciones se encuentra er cáncer; inversamente, un rifión canceroso o tuberculosopuede, por aumento de peso, provocar la nefroptosis. VI TERAPEUTICA Se dispone para luchar contra la nefroptosis de medios terapéuticos de orden médico y de medios de orden quirurgico. El tratamiento médico puede resumirse en pocas palabras, porque, corno todas las ptosis, la del riMn pertenece más bien al campo de la cirugía. Se han empleado vendajes con pelotas de cuero o decaucho adecuadas para impedir el descenso del riñón. La recomendación capital es colocar estos vendajes estando· el enfermo acostado y permitirle luégo levantarse; con esto se propone reducir el prolapso renal e impedir su reproducción. Legueu dice, para hacer la crítica a este método de tratamiento, que los vendajes muy apretados, que son los que pudieran prestar algún servicio, son insoportables, y los soportables son inútiles, porque no siendo suficientemente apretados no mantienen el riñón en su puesto. Parece que el mejor vendaje es la cincha de Glenard, consistente en una banda de 0,20 centímetros de ancha por 8 o 10 metros de larga que, fijándola por vueltas circulares imbricadas de abajo para arriba, rechaza el riMn hacia su puesto normal y luégo impide su descenso~ - 30Se ha intentado también el masaje, descrito asi por 'Eoucart: e Estando el enfermo en la posición semi-aeos-tada y flejadas las rodillas, las manos del médico se colocan en la posición de palpación del rifión, el cual se >coge entre los dedos de la mano derecha (abdominal), mientras que la izquierda (lumbar), ayuda por su parte; después la mano lumbar encorva ligeramente los dedos y deprime hacia arriba la región, de manera de hacer un montículo que impide al órgano descender. En este momento, con la extremidad de los dedos colocados sobre el polo inferior del rifión, se imprime movimientos finos de trepidación" . A lo que más puede aspirar este método es a des·-congestionar el riñón y calmar los dolores. Igualmente se ha empleado la electrización y la gimnacia sueca combinada con la hidroterapia. Con esto sólo -se consigue hacer una terapéutica sintomática: la de los accidentes nerviosos. EL TRATAMIENTO QUIRURGICO Nos es preciso hacer memoria de la primera idea -que se tuvo acerca de la fijación operatoria del riñón y de la serie evolutiva de modificaciones que ha recibido. En 1874, Greenville Dowell concibió la idea-atrevida en su realización por ser una operación absolutamente ciega-de pasar una aguja larga y curva a través de la pared abdominal y del riMn, para conducir un hilo que, dejado por espacio de"tres meses, debla provocar la formación de adherencias. Esta operación conservadora era la que, perfecciona-da, iba a prevalecer como en realidad hoy prevalece; pero antes tenia que sufrir la acción contraria: la nefrectomia, puesta en práctica por Simón y Martín; esta intervención :se practicaba para riñones todavla fijables con éxito, y las - 31 - -estadistlcas de mortalidad eran muy elevadas (11 defun·dones sobre 42 enfermos), quizá porque no eran suficientes los medios de exploración funcional del otro riñón. Hahn, de Berlín, fue quien practicó la primera nefropexia en 1881, aunque no tan sólida, porque fijaba, la glándula a su cápsula adiposa. En 1892 Guyon modificó la técnica fijando el riMn con hilos que lo atravesaban, a la pared muscular del abdomen, método que describiremos más en detalle. No tardó mucho tiempo en entrar en boga esta operación entre los cirujanos franceses, y hasta 1900 se practicaron muchas nefropexias con una mortalidad del 2 por 100. El entusiasmo que despertó esta operación hizo que los cirujanos se preocuparan por perfeccionarla y cada cual la modificó en detalles más o menos capitales. Lusoi,r describe 79 procedimientos operatorios, si bien es verdad que sólo detalles de técnica los separan entre si; de todos ellos sólo tres se disputan ahora el favor de los cirujanos. Los estudiaremos cuando hayamos descrito la técnica para llegar hasta el riMn, común a todos tres pro'Cedimientos. La vía transperitoneal tuvo algunos partidarios pero ya se hace caso omiso de ella y se prefiere la vía lumbar. Trazado de la incisión-Para fijar la línea operatoria es preciso haber colocado al enfermo en la posición más favorable para que las piezas esqueléticas que limitan el flanco por arriba y por abajo estén lo más separadas posible. Esto se consigue colocando bajo el flanco sano el enfermo en decúbito lateral), una almohada o una sábana enrollada sobre si misma o, mejor, sobre una botella o sobre un trozo cilíndrico de madera. < Se determinan cuidadosamente el borde externo de la masa sacro-lumbar, la última costilla y la cresta iHaca. El borde de los músculos sacro-Iumbares es fácil de determinar: en algunos individuos-los flacos-por la vis- - 32ta, bajo la forma de un surco; en otros, más gordos, por· la palpación, recorriendo con los dedos la masa sacro-lumbar, de la línea de las apófisis espinosas hacia el flanco, se siente una depresión cuando se deja dicha masa muscular; pero si esto no es posible porque la gordura no lo permite,. debe tenerse en cuenta que la línea de que tratamos está a 9 centimetros de la cresta espinal. La cresta ilíaca es fácil de hallar por la palpación y toda difkultad se allana con buscar la espina ilíaca anterior para seguir hacia atrás el borde del hueso. La determinación de la duodécima costilla presenta dos casos: 1,° cuando es larga, sigue un trayecto bastante oblicuo y paralelo a la undécima, entonces se palpa bien su extremidad a través de los tegumentos, palpando el .reborde costal de adelante hacia atrás; 2.° cuando la costilla es corta es más horizontal que oblicua y su punta se aplica al borde inferior de la undécima. En este cas() la costilla que continúa hacia atrás el reborde costal debe tomarse como duodécima. Este detalle es importante porque si la costilla es corta se expol'\e a abrir el fondo d~ sac() pleura!. Teniendo en cuenta estos puntos de reparo, las incisiones que se han ideado son numerosas: unas verticales. o muy poco oblicuas y otras más bien transversales en cuanto a su dirección, En cuanto a la forma, varía desde la rectilínca hasta la curva. Aquí sólo describimos los detalles de la incisión de elección que es la recto-curvilinea. Parte esta incisión de la duodécima costilla a 8 centímetros (una anchura de metacarpo) de la cresta espinosa; termina a 1 y medio centímetros (un través de dedo) arriba de la cresta iJiaca, a nivel del tubérculo del fascia lata; la mitad de esta incisión debe estar a 10 centimetros de la línea de las apófisis espinosas. Como el pedfculo renal es largo en caso de nefroptosis, permite exteriorizar el órgano por esta brecha. - 33Cortada ya la piel se cae sobre un primer plano muscular formado por el gran dorsal arriba y el grande oblicuo abajo; entre los dos hay un espacio triangular conocido con el nombre de triángulo de Petit. Se cortan estos músculos y bajo ellos aparece un segundo plano muscular formado por el pequeño oblicuo y el pequeño dentelado inferior, separados por un espacio, el cuadrilátero de Grynfelt en el cual queda a descubierto la aponeurosis del transverso; al hacer la sección de esta capa muscular debe tenerse en cuenta el nervio grande abdomino-genital que ha de quedar intacto en el labio posterior de la incisión para evitar posteriores accidentes sensitivos. Pued~ haber necesidad, para tener mayor luz, de cortar el ligamento costo-vertebral; esto no debe hacerse antes de rechazar con el dedo los tejidos que quedan bajo las costillas para no abrir la pleura. Para llegar ya hasta el riñón debe abrirse la vaina aponeurótica rctro-renal bastante atr<Ís para no herir el peritoneo. Hay necesidad luégo de exteriorizar bien el riñón y explorar cuidadosamente el bacinete y el uréter en su parte superior para no exponerse él desconocer alguna complicación de estos órganos. Con el índice de la mano derecha se engancha el extremo inferior del riiión y con el medio y el indice de la izquierda se engancha el extremo superior para hacer bascular todo el órgano. Hasta aqui la descripción de la operación es igual para todos los métodos de fijación, pero ya principian las divergencias según los cirujanos que se imiten. Guyon-En este procedímienio fijan el riñón tres hilos doblcs de catgut grueso, pero antes de pasarlos se mide con el dedo la profundidad del espacio sub-costal donde deba qucdar alojada la extremidad superior del riiión y, así se da cuenta de la porción de órgano que debe quedar sobre el primer punto, que por lo 3 Procedilnienfo de -34general es el tercio de su longitud total. Los otros dos hilos se colocan de manera que entre uno y otro haya más o menos 2 centímetros y medio de separación. La aguja pasa en el parenquima renal a 12 o 15 milímetros de profundidad, atrás del borde convexo de la glándula, para salir adelante del mismo; toma un hilo doble y una vez pasado se corta el asa para dejar libre la aguja; se anudan luégo entre sí los dos hilos anteriores y entre sí los posteriores. De esta misma manera se colocan los otros dos hilos dobles. En seguida, se pasa la aguja tras la duodécima costilla, rasando su cara interna, de arriba para abajo; toma un cabo de los dos anteriores y superiores, para sacarlo sobre la costilla; se vuelve a pasar la aguja de la misma manera, pero más atrás, para tomar uno de los cabos posteriores y superiores; por último, se anudan los cabos anteriores, entre sí, y los posteriores entre sí, abrazando la costilla. La fijación de los otros hilos dobles se hace a los labios musculares de la incisión de la misma manera que se hizo con la costilla. Procedimiento de Albarran-Este cirujano prefiere un procedimiento capsular. Se levanta con pinzas de garras una pequeña porción de cápsula sobre el borde libre del órgano para hacerle una incisión sin lesionar el parenquima subyacente; se introduce por la herida c:Jpsular una sonda canalada y sobre ella se completa la incisión de la cápsula sobre toda la extensión del borde convexo del rinon. Se ha modificado esta parte de la técnica deteniendo la incisión arriba del polo inferior para dejar una porción de cápsula que suspenda el riñón como en hamaca, porque de otra manera se expone a que se suspenda del pedículo renal y se estrangule éste. Cuando se ha desprendido la cápsula se obtienen de ella dos colgajos: uno anterior y otro posterior correspondientes a las caras sinónimas del órgano. Haciendo un corre a cada uno de estos colgajos desde su borde libre - 35hasta su borde adherente y por la mitad, se obtienen cuatro colgajos iguales: dos anteriores y dos posteriores, cada uno de los cuales se liga en su base por un hilo grueso de catgut, cuyos cabos se conservan largos para fijarlos: los superiores a la costilla y los inferiores a la pared muscular como en el procedimiento de Guyon. Nefropexia directa con descapsulación-Este procedimiento fue preconizado por Morris y Tuffier y es el que goza ahora de la predilección de los profesionales. Lo esencial del método es desprender y hacer resección de la cápsula sobre el borde convexo del riñón y de una parte pequeña de sus caras anterior y posterior, de manera de desnudar el órgano en una porción elipsoide y luégo fijar el órgano conforme al procedimiento de Guyon, pero para pasar los hilos se pica en parte del riñón cubierta de cápsula para evitar que el parenquima se desgarre. Esta modificación ha venido a obviar un inconveniente que se reprocha al primitivo procedimiento Guyon y es que el riñón, cubierto por entero de su cápsula, no contrae adherencias suficientemente sólidas y reincide el prolapso como ocurrió en las dos observaciones siguientes, ofrecida la primera galantemente por el Doctor Z. Cuéllar Durán, la segunda tomada en el servicio de Vías Urinarias del Hospital de San Juan de Dios. OBSERV ACION 1. Sefíora de G., 48 años de edad. Riñón derecho móvil, que se percibe, después de un ejercicio prolongado, en la fosa ilíaca derecha y se vuelve a colocar fácilmente en la celda renal con la palpación manual. Ocasiona a la enferma dolores lumbares, gastrálgicos y de cuando en cuando verdaderos cólicos ureterales con irradiación a la vejiga y al recto. Nefropexia por el procedimiento de Guyon, en mayo de 1912. Dos años después, la enferma vuelve a consul- - 36tarme para accidentes semejantes a los que sufría antes de su operación: y, al examinarla, encontré que el riñón derecho se había desalojado nuevamente, de manera que se percibía por la palpación bímanual y era sensible al examen. Aconsejé a la enferma una nueva nefropexia, la que aceptó, y en diciembre de 1913 la operé de nuevo; pero temiendo que el riñón volviera é\ descender, pensé que podría evitarlo decorticándolo en su mayor parte, con el fin de obtener mejores adherencias. Modifiqué de esta manera la técnica operatoria, la que me ha dado excelentes resultados, pues hasta la fecha, 1914, la enferma se encuentra muy bien y los resultados de su nefropexia son muy satisfactorios. OBSERV ACION 1I. Elena Duque, natural de Subachoque, de 29 años de edad, ocupada en oficios domésticos, soltera y nulípara. Sus funciones menstruales fueron muy regulares hasta hace 5 años; desde entonces se adelantan algunos días a la época normal y últimamente presentó algunas metrorragias. Cuenta entre sus antecedentes patológicos el sarampión, viruela, fiebre tifoidea. Desde niña sufría algunos ataques de epilepsia que le duraron hasta hace 5 años. Este tiempo hace que viene sufriendo dolores lumbares y sobre el flanco derecho con irradiación hacia las fosas i1íacas. El8 de julio de 1912 tomó la cama número 45 del servicio de Ginecología, de cuya estadística hemos tomado los datos siguientes: «Al examen por la palpación abdominal se encuentra en el flanco derecho, vacía la fosa renal, por debajo de ella se encuentra un cuerpo del tamaño y forma del riñón, cuya presión es dolorosa y se escapa al quererlo coger". «Auscultación y percuci6n, nada especial». - 37« Tacto vaginal doloroso; vulva estrecha, cuello de nulípora» . «El 27 de septiembre de 1912 se hizo una nefropexia por el procedimiento de Ouyon con suspensión del riñón a la última costilla. La herida curó por primera intención» . Posteriormente fue operada en el mismo servicio para una degeneración esc1eroquística del ovario derecho y de allí salió curada el 4 de enero de 1913. Poco tiempo después reaparecieron sus dolores lumbares que le exasperan el carácter lo cual ]a determina a entrar al hospital yel 10 de feb:-cro de 1914 tomó la cama número 182 -Servicio de Vias Urinarias-Al hacer la palpación del rifión operado se encontraba lejos de su puesto y escapaba al pretender cogerlo. Habia reincidido, pues, el prolapso renal. Fue operada, pero en esta ocasión se practicó la nefrorrafia con decorticación parcial. La herida curó por primera intención y al examinarla de nuevo se comprobó que la operación había sido seguida de éxito inmediato. INDICACIONES OPERATORIAS Hemos descrito los medios de tratar la movilidad renal; pero qué indicaciones tiene la intervención y cuáles son sus resultados, es lo que intentamos estudiar en seguid:!. Nos apresuramos a apuntar una dificultad para lanzar juicio definitivo sobre el valor terapéutico de la nefropexia, según el estudio de las observaciones aquí consignadas, y es que no siempre es posible seguir de cerca el resultado lejano, mediato, de la operaciÓn, sobre todo en los enfermos de hospital; pero rigiéndonos por los más recientes estudios europeos nos proponcmos analizar por separado las modificaciones favorables que sufre cada uno de los síntomas funcionales, cuando se ha operado. Es discordante la opinión de los autores sobre la decisión operatoria. Unos, no quieren operar a enfermos en - 38quienes predominen los fenómenos digestivos; otros, rehusan la operación cuando lo que resalta son los fenómenos nerviosos. En un punto están de acuerdo: debe operarse cuando ya se ha ensayado el tratamiento ortopédico sin éxito. No puede compararse la gravedad de la operación, que es ninguna, con la gravedad de los síntomas y las complicaciones de la enfermedad. Ya hoy no se discute el asunto gravedad sino la utilidad de la operación. Uno de los resultados más inmediatos de la operación es la cesación de los dolores. En una estadística de 35 enfermos operados, 24 pudieron declararse curados del síntoma dolor (Lusoir). Hemos podido apreciar este hecho en el caso que relatamos en seguída. OBSERV ACION 111 Jesús Pinzón, mujer de 45 alias y de profesión cigarrera. Sus funciones menstruales se cumplieron normalmente hasta hace 15 meses, época en que llegó a la menopausia. Tuvo 8 hijos Y todos nacieron a término; el último tiene 7 años. Cuando joven sufrió una oftalmia purulenta que le ocasionó la pérdida del ojo izquierdo; presenta ahora atrofia del globo del ojo y opacidad total de la córnea. El 8 de mayo del presente afto tomó la cama número 181-Servicio de Vías Urinarias-con los síntomas de una cistitis crónica que se le trató con instilaciones de nitrato de plata; pero además presentaba dolores lumbares irradiados al flanco derecho y hacia la raíz del muslo correspondiente, dolores que databan de la época de su último embarazo. Es habitualmente constipada, en terminas que transcurren cinco o seis días entre una y otra exoneración íntestinal. - 39La exploración manual demostró la ptosis del rifión derecho. El 13 de mayo se practicó la nefropexía con decorticación parcial. Supuró la herida y algún tiempo después hubo necesidad de desbridarla para facilitar el avenamiento. Anduvo varios días en el hospital transitando por la escalera sin que acusara ningún dolor. El 4 de julio salió curada. Tratándose de fenómenos digestivos cabe hacer una distinción par a saber hasta dónde son modificables con el tratamiento, en 1. Casos acompañadas de hepato o enteroptosis. Estos no benefician de la operación hasta donde es de desearse, se comprende por qué: El tubo digestivo lleva en sí la causa de su mal funcion3miento o está en la posición anormal de la glánuula hepática. 0 2,0 Casos de nefroptosis acompañados de apendicitis. Hay que conceder, en la mejoría de sus síntomas, mucha parte a la apendicectomía, que se haga en la misma operación de fijación del riñón o en otra. 3,0 Quedan aquellos casos de r¡¡h'JI1móvil con perturbaciones digestivas secretorias, que ~¡ son susceptibles de curación después de la intervención, como podemos verlo en las dos observaciones que van en seguid;"!, bondadosamente ofrecidas por nuestro Presidente de tesis. OBSERV ACION 1V Señorita L., de 40 anos. I~iñón móvil derecho que desciende fácilmente hasta la fosa ilíaca. Enferma delgada y de pared abdominal muy fl;íxida a consecllcncia de un embarazo. Por esa razón la palpación abdominal es muy sencilla y se puede fácilmente llevar el riñón entre !:Is manos, de la fosa ilíaca a la celda primitiva e inversamente de ésta -40a la fosa ilíaca. La enferma muy neurótica, se queja de dolores abdominales y frecuentes deseos de orinar. Nefropexia en julio de 1903 en la Casa de Salud de" El Campito", según la técnica de Guyon pero modificada por la decorticación del riñón. Resultados postoperatorios satisfactorios. El riñón no ha vuelto a descender. OBSERVACION V Sef'íora R., de 28 años de edad, no ha tenido hijos. Riñón derecho descendido sin ser móvil porque se percibe por la palpación, pero no se puede hacer mover en la cavidad abdominal. La enferma acusa una gran sensibilidad provocada, en la región renal derecha y se queja de vómitos, indigestiones y dolores que localiza en la dirección del uréter. Nefropexia en 1905, siguiendo la misma técnica anterior y con resultados muy satisfactorios. ** La observación atenta demuestra quc son las perturbaciones nerviosas las menos reductibles, las menos favorablemente modificadas por el tratamiento quirúrgico. Descartada toda otra causa de ncurosis, la que queda pura y simplemente bajo la cronicidad de una enfermedad como la de que tratamos, mejora desapareciendo la causa. *** Quedan otros casos por considerar; los casos de riñón móvil con complicaciones sépticas, y principalmente la tuberculosis renal y las pionefrosis. Aqui prevalece la indicación operatoria que da la lesión concomitante y el pronóstico está regido por ella también. Siempre que se trate de operar para nefropexia debe antes estudiarse el enfermo cuidadosamente para atribuir los síntomas a su verdadero origen. Así se pueden apreciar mejor los resultados de la operación. Un signo muy - 41 - importante debe tenerse en cuenta: El reposo en el decÚbito dorsal trae una calma o una suspensión completa del conjunto sintomático cuando el riñÓn es la única causa. Este signo tiene todo Sll valor cuando se trata del dolor; menos fiel cuando se refiere a sin tomas digestivos y nerviosos; nulo cuando hay riñón complicado de cualquier infección. CONCLUSIONES El valor casi nulo del tratamiento ortopédico coloca la nefroptosis en el campo de la cirugía renal conservadora. El tratamiento operatorio que da resultados inmediatos y mediatos más seguros, así Cl)mo también más satisfactorios, es el de la nefropexia con decorticación parcial del órgano. Las indicaciones opcratorias están determinadas por los síntomas capitales: dolor, fenómenos nerviosos y fenómenos digestivos, siempre que se estahlezca la relación de causalidad entre el riñón móvil y estos síntomas. Si queremos precisar mejor las indicaciones de nefrorrafia para riñón complicado, diremos que debe operarse: en el estrangulamiento renal, hiJronefrosis, albuminuria, hematuria, la apendiciíis, cortando el apéndice por la misma incisión o por otra. Por buen resultado de la operación debe entenderse no sólo el hecho de que no se desaloje de nuevo el riMn sino también que los síntomas funcionales reciban, o una curación completa o al menos una mejoría. A este respecto diremos que la nefropexia es el mejor medio de combatir el riMo móvil.