Anexos Reglamento maquinas

ANEXO II
COMUNICACIÓN DE INTRODUCCIÓN DE JUEGO
EN MAQUINA DE TIPO “A”
FABRICANTE O EMPRESA GESTORA (DENOMINACIÓN)
D.N.I./C.I.F.
Domicilio
Nº Inscripción Registro-
MUNICIPIO
Número
PROVINCIA
COD.POSTAL
COMUNICA de acuerdo a lo establecido en el artículo 10 del vigente
Reglamento de Máquinas de Juego la introducción en el modelo de máquina de
tipo “A” del juego, cuyos datos a continuación se relacionan:
NOMBRE DEL JUEGO
NOMBRE MODELO MAQUINA
JUEGOS QUE QUEDAN INCLUIDOS EN EL MODELO
Documentación a acompañar:
• Memoria descriptiva del juego
• Justificante del ingreso de la Tasa administrativa por prestación de servicios
administrativos y técnicos en materia de juego (tarifa 3.4)
En Zaragoza a __________________________________________________________
DEPARTAMENTO DE POLITICA TERRITORIAL E INTERIOR.
DIRECCION GENERAL DE INTERIOR.
ANEXO III
DATOS DE LA MAQUINA
AUTORIZACIÓN DE EXPLOTACIÓN DE MÁQUINAS DE JUEGO
NOMBRE DEL MODELO:
TIPO DEL MODELO:
NOMBRE DEL FABRICANTE:
NUMERO INSCRIPCIÓN MODELO:
SERIE:
NUMERO:
NOMBRE DEL MODELO DE CONTADOR:
SERIE DEL CONTADOR:
NÚMERO DEL CONTADOR:
FECHA 1ª
RENOVACION:
FECHA AUTORIZACION:
FECHA 2ª
RENOVACION:
VIGENCIA AUTORIZACION:
FECHA 3ª
RENOVACION:
1 ª EMPRESA
OPERADORA
NUMERO DE
AUTORIZACION:
NOMBRE O DENOMINACION SOCIAL:
NUMERO INSCRIP:
DNI O NIF:
3 ª EMPRESA
OPERADORA
2 ª EMPRESA
OPERADORA
NOMBRE O DENOMINACION SOCIAL:
NUMERO
INSCRIP.:
SELLO ORGANISMO
DNI O NIF:
FECHA ALTA:
NOMBRE O DENOMINACION SOCIAL:
SELLO ORGANISMO
NUMERO
DNI O NIF:
INSCRIP.:
FECHA ALTA:
TRASLADO AUTONOMICO FECHA:
BAJAS
SELLO ORGANISMO
AMBITO TERRITORIAL:
DEFINITIVA FECHA:
SUSPENSION TEMPORAL FECHA:
SELLO ORGANISMO
ANEXO IV
COMUNICACIÓN DE INTRODUCCIÓN DE JUEGO
EN MAQUINA DE TIPO “B” O “C”
EMPRESA OPERADORA (DENOMINACIÓN)
Domicilio
D.N.I./C.I.F.
Número
MUNICIPIO
PROVINCIA
Nº Registro-
COD.POSTAL
COMUNICA de acuerdo a lo establecido en el artículo 43 del vigente
Reglamento de Máquinas de Juego la introducción en la máquina de tipo “B” del
juego para máquinas de tipo “B” con señal de vídeo, cuyos datos a continuación
se relacionan:
NOMBRE DEL JUEGO
Nº DE INSCRIPCION DEL JUEGO
NOMBRE MODELO MAQUINA TIPO “B”
Nº REGISTRO MODELO
SERIE/NÚMERO
Nº AUTORIZACION EXPL.
FABRICANTE
Nº FAB.
JUEGOS INCLUIDOS EN EL MODELO
•
Se adjunta justificante de pago de tasa administrativa, tarifa 2.24
En Zaragoza a __________________________________________________________
RECIBI LA COMUNICACIÓN
DEPARTAMENTO DE POLITICA TERRITORIAL E INTERIOR.
DIRECCION GENERAL DE INTERIOR.
POR DUPLICADO (1Ejemplar DGA/1 Empresa Operadora).
ANEXO V
AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE
MAQUINAS DE TIPO B Y C
Dirección General de Interior
Datos del establecimiento y de los titulares
Numero de inscripción:
Nombre Comercial del Establecimiento:
Calle o Plaza:
Numero:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Nombre y apellidos o denominación social del titular del establecimiento:
Nombre y apellidos o denominación social de la empresa operadora:
DNI o NIF:
DNI o NIF:
Número de inscripción:
Número de máquinas a explotar:
Autorización
Fecha de la autorización:
Firma y sello:
Periodo de validez de la autorización:
Modificación
Número de máquinas
a explotar:
Firma y sello:
Número de máquinas
a explotar:
Número de máquinas
a explotar:
Número de máquinas
a explotar:
Firma y sello:
Firma y sello:
Firma y sello:
ANEXO VI
Dirección General de Interior.
COMUNICACIÓN DE EMPLAZAMIENTO DE
MÁQUINAS “A”
Identificación empresa gestora:
N.I.F. / C.I.F.
Apellidos y nombre o Denominación social:
Número de inscripción::
Identificación máquina:
Número de identificación:
Número de registro del
modelo:
Nombre comercial del modelo de la máquina:
Serie:
Número:
Tipo:
Número de contador:
Serie:
Nº:
Identificación establecimiento instalación:
Nombre del establecimiento donde se
instala:
Fecha autorización:
Número del local:
Nombre de la vía
pública:
Localidad:
Código postal:
Fecha alta:
Número:
Provincia:
Fecha baja:
Firma empresa gestora,
D/Dª ………………………....
……………………………………..
N.I.F. ó C.I.F...……………
En representación
de la mercantil.…………..
...……………….………………..
C.I.F. …………………………..
ANEXO VII
Dirección General de Interior.
COMUNICACIÓN DE EMPLAZAMIENTO DE
MAQUINAS DE TIPO B Y C
Identificación empresa operadora:
N.I.F. / C.I.F.
Apellidos y nombre o Denominación social:
Número de registro:
Identificación máquina:
Número de autorización de
explotación:
Número de registro del
modelo:
Nombre comercial del modelo de la máquina:
Serie:
Número:
Tipo:
Número de contador:
Serie:
Nº:
Identificación establecimiento instalación:
Nombre del establecimiento donde se
instala:
Fecha autorización:
Número del local:
Nombre de la vía
pública:
Localidad:
Código postal:
Fecha alta:
Número:
Provincia:
Fecha baja:
Firma empresa operadora,
D/Dª ………………………....
……………………………………..
N.I.F. ó C.I.F...……………
En representación
de la mercantil.…………..
...……………….………………..
C.I.F. …………………………..
ANEXO VIII
DECLARACION RESPONSABLE SOBRE LA UBICACIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO
EL QUE SUSCRIBE
Dº._____________________________________________., mayor de edad, con DNI
nº
______________________,
en
representación
de
la
mercantil
________________________________________ con C.I.F. nº _______________,
por la presente y bajo mi responsabilidad y con conocimiento de las sanciones que
por falsedad pudiera incurrir por infracción de la normativa.
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
Que el establecimiento denominado ______________________
_______________________________________,
nº
sito en C/
__________
de
___________________________________________________, no está incluido en
alguno de los casos contemplados en el artículo 48.3.a) del vigente Reglamento de
Máquinas de Juego.
En ............................. a .....................................
Fdoº. ____________________
ANEXO IX
DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE LA DISPONIBILIDAD DEL LOCAL
EL QUE SUSCRIBE
Dº._____________________________________________., mayor de edad, con DNI
nº
______________________,
en
representación
de
la
mercantil
________________________________________ con C.I.F. nº _______________,
por la presente y bajo mi responsabilidad y con conocimiento de las sanciones que
por falsedad pudiera incurrir por infracción de la normativa
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
Que el titular cuyos datos figuran en el encabezamiento, TIENE LA DISPONIBILIDAD DEL
LOCAL sito
en C/ _______________________________________, nº __________ de
___________________________________________________, PARA EJERCER LA
ACTIVIDAD DE ________________.
En ............................. a .....................................
Fdoº. ____________________
ANEXO X
DECLARACION RESPONSABLE SOBRE LA INUTILIZACION, DESGUACE
O DESTRUCCION DE MAQUINA DE JUEGO.
EL QUE SUSCRIBE
Dº._____________________________________________., mayor de edad, con DNI
nº
______________________,
en
representación
de
la
empresa
operadora
________________________________________ con C.I.F. nº _______________, y
número de inscripción en el Registro General del Juego ____________________, por
la presente y bajo mi responsabilidad y con conocimiento de las sanciones que por
falsedad pudiera incurrir por infracción de la normativa.
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
Que la máquina de juego de tipo ______ cuyos datos a continuación se relacionan, ha
sido (indicar lo que proceda) _________________________________
MODELO
NUMERO AUTORIZACION
SERIE
NUMERO
En ............................. a .....................................
Fdoº. ____________________