desórdenes del Tendón de aquiles

Reparación y
Reconstrucción del Tendón
IX
CAPÍTULO 27
Desórdenes del Tendón
de Aquiles
Tendinopatía Insercional de Aquiles
Una vez los métodos no quirúrgicos para el tratamiento de la
afección insercional del tendón de Aquiles han fallado, la siguiente
decisión a tomar es el tipo de incisión que se va a usar en el
abordaje quirúrgico. Ésta decisión se toma de acuerdo con el grado
en que esté la afección subyacente, la presencia de degeneración
del tendón, y la ubicación de sensibilidad máxima. Si se presentan
osteofitos en la cara posterior central del talón, se realiza una
incisión divisoria central del tendón posterior de Aquiles y el
calcáneo. Esta incisión funciona bien y toda la placa ancha del
osteofito puede ser removida. El uso de esta incisión divisoria del
Aquiles es conveniente porque permite la visualización directa
de la afección y una fácil disección de la porción desgarrada del
tendón con la remoción del osteofito. Sin embargo, esta invasión se
asocia con una recuperación más prolongada (Figura 27-1).
Si el dolor no es posterocentral, la incisión se debe hacer medial
o lateralmente, ya que la porción del tendón irritada o desgarrada
puede no ser visible desde la incisión divisoria central o posterior.
Si no se presenta un osteofito grande en el calcáneo posterior, y el
engrosamiento y la degeneración del tendón son difusos, entonces
se realiza una incisión medial o lateral para desbridar el espacio
retrocalcáneo, y de este modo reducir el pinzamiento del calcáneo
contra el tendón de Aquiles (Figura 27-2).
La cirugía se realiza con el uso de anestesia local y el paciente en posición prona. Se hace una incisión vertical de 4 cm directamente sobre el tendón extendiéndose hacia la unión de la piel
plantar del talón. La incisión se profundiza a través del tendón, el
cual es dividido longitudinalmente, y la incisión se profundiza en
el hueso directamente, incluso inferiormente. La porción central
del tendón es la ubicación de máxima degeneración, y esta área
puede ser expuesta ya sea a través de una elipse vertical o mediante
la división del tendón y la separación del mismo con un retractor.
El agrandamiento del osteofito es visible bajo la porción central del
tendón degenerado, y se realiza la excisión de éste con un osteótomo. La cara dorsal posterior del calcáneo se debe suavizar para
remover cualquier fuente potencial de irritación en la cara anterior
de la inserción del tendón de Aquiles. El tendón se debe reparar
con una sutura de cierre. Si se evidencia degeneración significativa y desgarro del tendón que podría conducir a su separación
del calcáneo, se puede utilizar un anclaje de sutura para ayudar a
readherir el tendón. Sin embargo, normalmente no es necesaria la
colocación de un anclaje, porque las bandas anchas del tendón insertado tanto medial como lateralmente, previenen la ruptura. La
eliminación de hasta la tercera parte de la cara central del tendón
no va a interrumpir su adherencia, y puede ser separada posiblemente hasta la mitad de la inserción del tendón (Figura 27-3).
Para el tratamiento de muchas formas severas de tendinopatía
degenerativa, se remueve el tendón entero mediante la división del
tendón o se separa completamente. En estos casos, la decisión se debe
tomar con respecto a si la tendinopatía es lo suficientemente severa
para garantizar la transferencia del tendón flexor hallucis longus
(FHL), para complementar la fuerza y vascularidad del Aquiles.
La única preocupación clínica con esa condición (es si se
relaciona o no con el uso de la incisión divisoria central) es el
tiempo prolongado de recuperación. Puede requerirse más de 1
año para que el paciente se recupere completamente y volver a
una función completa. Las ventajas de la incisión divisoria central
son el acceso directo a la afección degenerativa y la remoción de
los osteofitos hipertróficos; si la afección o el abordaje usado son
responsables de un retrasado a la plena actividad sin dolor, no está
claro aún.
Es indispensable una cuidadosa atención en el periodo
postquirúrgico mientras se cura la división central y otras
incisiones que se hayan usado para exponer la cara distal del
tendón de Aquiles. La curación se produce siempre sin incidentes
con la condición de que el pie se mantenga inmovilizado para
prevenir la formación de una cicatriz hipertrófica, lo cual
podría ser catastrófico. La cicatrización formada directamente
sobre el talón va a generar problemas con el uso de calzado. Por
esta razón el pie debe ser inmovilizado postquirúrgicamente
hasta que se cure la herida. La rehabilitación del tendón
de Aquiles es importante, la cual requiere fortalecimiento,
modalidades, elevación del talón, y soporte del arco ortopédico.
En general se recomienda el uso de una bota removible durante
aproximadamente 6 a 8 semanas después de la cirugía, lo que
permite la flexión plantar, pero bloqueando la dorsiflexion,
facilitando la fisioterapia y el tratamiento.
La tendinopatía insercional se debe distinguir del síndrome de
Haglund y la bursitis retrocalcánea. En pacientes con estas últimas
condiciones, la bursitis ocurre como resultado del elongamiento
de la cara lateral superior dorsal del calcáneo. La tuberosidad
331
332 Cirugía Reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones
A
C
B
D
E
Figura 27-1 Para los pacientes que tienen dolor con acumulación ósea
directamente centrada en el tendón posterior, se debe realizar una incisión
central divisoria. A - D, Se realiza incisión en la piel, el tendón es dividido, se
remueve la masa ósea, y se repara el tendón. E y F, Radiografía prequirúrgica y
resonancia magnética del paciente en el que se realizó el procedimiento.
dorsolateral causa pinzamiento contra la inserción lateral del
tendón de Aquiles, y se desarrolla la bursitis retrocalcánea. Si
la bursitis es refractaria al tratamiento no quirúrgico, el mejor
enfoque es a través de una incisión corta dorsolateral justo anterior
al tendón de Aquiles (Figura 27-4). La incisión se profundiza a
través del tejido subcutáneo, se realiza la excisión de la bursa,
y se expone la inserción del tendón de Aquiles y el hueso
posterolateral elongado. Solamente se hace una ostectomía lateral;
es innecesaria una extensión más medial de la ostectomía. En el
momento en que se presente una prominencia ósea unilateral, es
preferible usar una incisión en “J” más extendida. Estrictamente
hablando, la última condición no es un verdadero síndrome de
Haglund, pero esta variante anatómica ocurre (Figura 27-5).
El síndrome de Haglund comúnmente se asocia con bursitis
retrocalcánea, pero la bursitis retrocalcánea de hecho puede
estar presente sin una prominencia ósea lateral. La bursa se irrita
como resultado del pinzamiento entre el tendón de Aquiles y la
superficie posterior dorsal de la tuberosidad, causando un cambio
inflamatorio. Si se requiere cirugía, se realiza excisión de la
bursa junto con cualquier prominencia ósea, como se describió
previamente.
Pueden ser usadas incisiones alternativas para corregir la
tendinopatía insercional, incluyendo una incisión en “J” extendida.
La ventaja de este tipo de incisión es que da acceso completo a
la inserción entera del tendón. Se utiliza esta incisión para una
F
tendinopatía insercional difusa más grave cuando se piensa que sea
posible acceder al tendón entero a través de una incisión divisoria
central o incisiones bilaterales. Con el uso de una incisión en “J”
extendida, el tendón es completamente separado de su inserción, el
hueso herido es desbridado, el espacio retrocalcáneo es expuesto, y
el tendón es readherido con un anclaje de sutura (ver Figura 27-5).
Adicionalmente al desbridamiento de la inserción del tendón
con bursectomía y ostectomía, el tendón de Aquiles necesita ser
reparado para el manejo de la tendinopatía insercional severa
con pérdida de la integridad y función del tendón (Figura 27-6).
Generalmente, el tejido es insuficiente en cantidad o de tan mala
calidad que no se puede realizar un simple desbridamiento. El
manejo de estas formas más severas, como será discutido más
adelante en la sección del manejo de la tendinopatía no insercional,
consiste en la resección de la inserción del tendón de Aquiles con
una transferencia del flexor hallucis longus (FHL) o un aloinjerto
del tendón de Aquiles (Figura 27-7). Estos procedimientos más
extensos son distintos a la exostectomía superolateral simple
(Figura 27-8). El uso del FHL como un injerto de tendón para
la tendinopatía insercional no es tan común como para una
afección del tendón noinsercional más extensa, pero en ciertas
circunstancias va a ser necesario el uso de un injerto del tendón
FHL, o un avance en V-Y (Figura 27-9). La decisión dependerá de
la extensión de la afección, la habilidad para usar el remanente del
Aquiles distal, y la actividad o necesidades atléticas del paciente.
Desórdenes del Tendón de Aquiles 333
27
A
B
C
D
Figura 27-2 A, Se realizó una incisión lateral más extensa para el abordaje de esta gran tendinopatía degenerativa. B, Nótese
la degeneración marcada en el tendón, en su mayoría en la mitad posterior. C y D, No se consideró necesario el aumento de
esta readherencia con la transferencia del tendón flexor hallucis longus, y la reparación se realizó con un anclaje de sutura
usado para obtener la tensión correcta del tendón.
Manejo de la Paratendinitis
Reconocido como un trastorno separado de las tendinopatías
degenerativas, la paratendinitis es una condición inflamatoria.
Típicamente ocurre en atletas y usualmente es asociada con
la hiperpronación del pie en conjunto con una contractura
medial del músculo gastrocnemio. Los métodos usuales de
tratamiento noquirúrgicos, incluyendo baño de contraste,
terapia física, soporte de arco ortopédico y estiramiento del
músculo gastrocnemio, usualmente son suficientes para aliviar
los síntomas. Si la paratendinitis es persistente, se realiza una
fragmentación del paratendón, empezando con una inyección
de 3 ml de lidocaína. Se inserta la aguja No. 20 justo debajo del
paratendón, se avanza en el tendón, y entonces se retrocede, así
permanece indirectamente bajo el paratendón. La inyección del
anestésico no solamente confirma el diagnóstico y la correcta
ubicación de la aguja, también eleva el paratendón inflamado y
cicatrizado aparte del tendón. Ya que esta técnica funciona tan
bien, debería intentarse antes de la cirugía.
El procedimiento quirúrgico para la paratendinitis involucra
una incisión corta en la cara medial del tendón en una longitud
de 2 cm (Figura 27-10). Se eleva el tejido subcutáneo, se identifica
el paratendón y se realiza la incisión. Entonces, el paratendón es
elevado del tendón de Aquiles y separado por la escisión de la
funda anterior del paratendón medial, dorsal y lateralmente como
una funda (Figura 27-11). La superficie ventral profunda del tendón
de Aquiles se deja intacta para permitir la irrigación sanguínea
sin perturbaciones. El pie debe ser inmovilizado por un periodo
corto para prevenir cualquier formación de cicatriz hipertrófica,
y entonces se puede proceder a la terapia con entrenamiento
cruzado y rehabilitación después de la inmovilización se puede
continuar aproximadamente por 3 semanas.
Manejo de la Tendinopatía
No Insercional
Las consideraciones principales en el abordaje quirúrgico de la
tendinopatía no insercional son dónde y qué desbridar, qué tanto
desbridar, y entonces cómo hacer la reparación. Si la tendinopatía
no insercional es considerada como una condición hipovascular
degenerativa, tiene sentido realizar un abordaje que consista en la
excisión del tendón degenerado, en la expectativa que el proceso de
reparación va a resultar en una función mejorada del tendón. Sin
embargo, el logro de este resultado es más fácil decirlo que hacerlo.
Aunque la tendinopatía no insercional sigue siendo un diagnóstico
clínico, se usa prequirúrgicamente la resonancia magnética (RM)
para ubicar el punto máximo de degeneración.
Como una alternativa para un procedimiento abierto
invasivo para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles, puede
ser efectivo el desempeño de múltiples tenotomías percutáneas.
Este procedimiento se indica para pacientes en los que el cuidado
noquirúrgico ha fallado, pero en lo que una reconstrucción
más extensa no es considerada necesaria o apropiada. Si el
abordaje de la tenotomía percutánea falla, entonces se realiza
un procedimiento específicamente reconstructivo, como se
describe más adelante.Crear las tenotomías percutáneas incluye
una respuesta hipervascular, la cual teóricamente facilita la
curación del tendón. La otra explicación posible para el éxito en
este procedimiento es el elongamiento leve del tendón de Aquiles
presuntamente producido por las tenotomías longitudinales.
En la experiencia con este procedimiento, los resultados han
sido razonables e impredecibles. Algunos pacientes mejoran
en 8 semanas, y aunque se presenta inflamación, ellos mejoran
funcionalmente. En tros persiste el dolor por muchos meses, y
no estoy seguro de si se trata de la continuación de la terapia,
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A
B
C
D
E
F
G
H
Figura 27-3 A y B, Esta tendinopatía insercional
degenerativa se extendió mucho más proximal
de lo que se vio en la Figura 27-2, y después
del desbridamiento, quedó un poco de tendón
saludable. C, Se realizó resección del hueso
que realizaba pinzamiento. D, El tendón flexor
hallucis longus (FHL) fue recogido directamente
del fondo de la incisión. E, El tendón se pasó
dentro de un túnel de 4-5mm en el calcáneo. F
- H, El tendón FHL se aseguró con un tornillo de
interferencia, y entonces se usó una línea doble
de anclajes de sutura para asegurar el tendón
de Aquiles con una sutura de cierre entrelazada
sobre el tendón.
inactividad, o el tiempo que eventualmente resulta en la
curación.
Para el procedimiento de tenotomía múltiple, después que se
ha obtenido la anestesia local, se introduce una hoja de bisturí No.
15 posteriormente, y se realizan múltiples ranuras en el tendón.
La hoja de bisturí es introducida perpendicular al eje del tendón,
y entonces el pie es puesto pasivamente en dorsiflexión mientras
la hoja del bisturí se empuja contra el tendón proximalmente. Se
realiza una segunda y tercera incisión por vía percutánea, con
el pie movido distalmente mientras la hoja de bisturí se empuja
hacia la cara distal del tendón. Las incisiones de tenotomía pueden
ser cerradas con suturas absorbibles, aunque no es realmente
necesario suturar (Figura 27-12).
Después de estas manipulaciones, el tendón de Aquiles
se inflama, y esta inflamación puede ser más significativa que
la asociada con la tendinopatía degenerativa. La inflamación
es el resultado de una reacción hipervascular con fibrosis y es
de esperarse. Los pacientes van a continuar teniendo síntomas
durante 3 a 6 meses después del procedimiento, pero la mayoría
pueden realizar actividades, incluyendo ejercicio, cómodamente
durante este tiempo.
El procedimiento reconstructivo para el desbridamiento del
tendón afectado empieza con una incisión más extensa, medial, de
aproximadamente 6 cm de largo. Es preferible evitar una incisión
lateral para prevenir cualquier lesión inadvertida en el nervio sural.
La incisión se profundiza en el paratendón, el cual es valorado
por cualquier engrosamiento o inflamación, el cual va a necesitar
desbridamiento o excisión. La remoción del paratendón es seguida
por la valoración del tendón. Macroscópicamente la identificación
del área de la degeneración del tendón no es fácil. En los pacientes
con tendinopatía severa, con engrosamiento fusiforme del
tendón, la protuberancia en el tendón puede ser visible. Se realiza
incisión del tendón longitudinalmente, y se realiza excisión de la
porción de intrasustancia amarillenta y mucoide del tendón. Se
efectúa excisión de una elipse vertical del tendón, removiendo
aproximadamente el 50 % del diámetro de sección trasversal del
tendón en el área de máxima degeneración fusiforme. Es difícil
saber dónde empezar y terminar con este desbridamiento ya
que no existe una clara demarcación entre el tendón saludable y
afectado. Con la excisión del tendón, se realiza la reparación con
una sutura corriente de 2-0 absorbible y se ata el nudo dentro del
tendón para prevenir cualquier fricción subcutánea (27-13).
Con la degeneración más avanzada, particularmente la que
envuelve la inserción más distal, un reciente interés se ha centrado
en el uso del tendón FHL para aumentar o reemplazar la porción
degenerada del tendón de Aquiles. La razón fundamental para