Ciudad Fecha CERTIFICACION Con el fin de dar cumplimiento a la

Ciudad
Fecha
CERTIFICACION
Con el fin de dar cumplimiento a la reglamentación señalada en el Decreto 1070 de 2013, me permito certificar bajo la
gravedad del juramento que:
1. Soy declarante del Impuesto de Renta y Complementarios:
SI
NO
2.De acuerdo a lo establecido en el artículo 10 de la Ley 1607 de 2012, tributariamente pertenezco a la categoría de:
TRABAJADOR POR CUENTA
PROPIA
EMPLEADO
OTRO
3. El régimen de impuesto a las ventas al cual pertenezco es:
Simplificado
Común
4. Durante el año gravable anterior mis ingresos totales superaron 4073 UVT (106.098.000)
SI
NO
En caso de pertenecer a la categoria de "Empleados" suministrar la siguiente información:
Para efectos de deducir la base de retención en la fuente relaciono los descuentos que solicito sean tenidos en cuenta y los soportes
correspondientes:
$
a. Deducción por dependientes
(Máximo hasta el 10% del valor facturado y hasta la suma de $858.912 mensual)
b.Deducción de intereses préstamos para adquisición de vivienda
$
(Máximo hasta la suma de $2.684.100 mensual para el año 2013)
c.Deducción de planes de salud adicionales
$
(Máximo hasta la suma de $429.456 mensual para el año 2013)
d.Deducción por aportes a fondos de pensiones voluntarias y AFC
$
(Máximo el 30% del ingreso mensual)
Certifico que los valores solicitados como deducción de la base de retención no superan los topes legales
establecidos en relación con el total de mis ingresos
SOPORTES ANEXOS:
Copia del RUT actualizado
SI
NO
Soportes de las deducciones solicitadas en los numerales (marque con X):
a.
b.
Atentamente,
FIRMA
NOMBRE
CEDULA
CIUDAD Y
DEPARTAMENTO
TELEFONO DE CONTACTO
c.
d.