Uso de las probabilidades en medicina

ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388
N° 27, Año 2014
Uso de las probabilidades en medicina
La observación directa del “verdadero estado del paciente” usualmente no es posible por ello, éste debe deducirse
mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias
externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente
son investigadas mediante la historia clínica, el examen
físico y la evaluación paraclínica. El médico, en el ejercicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores
para tomar las decisiones que le permitan asumir conductas definidas en cada situación o problema presentado por los pacientes.
grupo etario?, ¿Qué tipo de historia natural tienen estas
causas?, Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían
definir estas interrogantes y cuál sería el pronóstico de
cada una de ellas, dependiendo de las maniobras terapéuticas a efectuar.
Como vemos un problema de relativa sencillez, amerita la integración en un momento dado de una serie
de conceptos, que van desde la anatomía, hasta los mecanismos íntimos del fenómeno inflamatorio, aplicados
al paciente, para así tomar las decisiones correctas que
La mayoría de las decisiones no requieren el conoci- eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficientemiento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es mente el problema.
imprescindible la clara conceptualización del problema,
mediante el uso consciente o no, de las “certezas e in se- De igual manera, la generación de hipótesis explicaguridades” relacionadas con los hallazgos encontrados tivas y su refinamiento implica la utilización de conen la evaluación del enfermo.
ceptos probabilísticos para definir que posibilidades
ofrecen la mejor opción o seguridad. En este sentido,
La conceptualización del problema es un proceso com- durante el interrogatorio y el examen físico, el médico
plejo que implica una representación valorativa aunque va empleando esta conceptualización valorativa (prosea inconsciente, de los elementos que definen la situa- babilística), para definir la más conveniente y cercana
ción en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagnós- al estado del paciente.
tico, pronóstico, terapéutico, etc. Así mismo, es importante conocer cual es el peso o valor específico de cada El “verdadero estado del paciente” como ya se comenelemento en particular o de la agrupación de alguno de tó, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo
ellos; que forman parte de la historia natural del proceso debemos emplear los elementos recogidos en el interromorboso, del síndrome o aún del síntoma y/o signo.
gatorio, examen físico y exploraciones paraclínicas. En el
caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería
Quizás es importante para la mejor comprensión de un “síndrome del arco del hombro”. ¿Cuáles serían los dalos conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. Así, tos del interrogatorio y del examen físico que permitirían
supongamos un enfermo de 40 años que consulta por asegurar esta afirmación?
presentar síndrome doloroso agudo referido a la región
del hombro derecho, que le dificulta la movilización del Para ello debemos conocer el valor específico de los
miembro correspondiente.
elementos que definen el síndrome del arco del hombro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la esEn este caso el problema está representado por la pre- pecificidad de cada una de las maniobras semiológisencia de un síndrome doloroso localizado en una región cas, así como el valor o peso específico de cada una de
que dificulta la función del miembro superior y produce las exploraciones paraclínicas.
un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista
del paciente el problema está condicionado por el dolor, La representación valorativa en referencia implica un
la incapacidad y su reacción a esta condición. Para el mé- proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe intedico, serían: ¿cuál es el sitio donde se produce el sínto- grarse el conocimiento de la existencia del elemento en
ma, cómo se generan?, ¿Cuáles son sus causas y cuáles particular, su forma de aparición en la historia natural
son los mecanismos de producción del dolor en la zona del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la
en referencia y su diferenciación con el dolor referido?, evolución y todo ello referido a su expresión en un mo¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese mento dado y en un paciente en particular.
La representación de nuestra inseguridad, sobre el “verdadero” estado del paciente es una etapa básica en el
aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente
en situaciones de incertidumbre.
Este ejemplo es una ficción, no hay una correspondencia
de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del estado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los
clínicos no pueden estar completamente seguros sobre la
relación exacta o la implicación de un hallazgo con el enSeguidamente, se explicará la forma de utilizar las proba- fermo. Los clínicos deben reconocer que el verdadero estabilidades para el razonamiento clínico y como éstas son do del paciente está internalizado dentro de él y no puede
una ayuda para el pensamiento crítico del médico en las ser observado directamente. El clínico debe utilizar indisituaciones de incertidumbre inherentes a la mayoría de cios externos e imperfectos que permitan inferirlo.
las situaciones.
Algunos ejemplos representativos de la actividad clínica
A. Probabilidades e inseguridades en medicina.
pueden ayudar en la conceptualización de los problemas
encontrados en la práctica diaria.
B. Uso de la experiencia personal en su estimación.
1.- El paciente consulta por dolor de moderada intensiC. Uso de la experiencia publicada para la estimación de dad en la pantorrilla derecha cuatro días después de haprobabilidades.
ber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los
dos miembros inferiores no muestran cambios en relaD. Consideración d e las características especiales de ción a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo
cada paciente cuando éstas son estimadas.
de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles
en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un
venograma que demuestra un coágulo que obstruye la
A. PROBABILIDADES E INSEGURIDADES EN
vena femoral derecha.
MEDICINA
Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha
En la práctica diaria de la medicina los médicos se basan, de trombosis venosa presentan manifestaciones clínicas
para la toma de las decisiones, en la información reco- típicas de la enfermedad.
gida en la historia clínica, la exploración física y en los
exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones de la 2.- Un adolescente de 15 años consulta por dolor de garmás variada naturaleza.
ganta, se le practica cultivo de la secreción faríngea donde crece un estreptococo beta hemolítico. ¿ Tiene el paAhora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallaz- ciente una infección estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de
gos que se obtienen en la exploración del paciente? En desarrollar una Fiebre Reumática?
la mayoría de las situaciones planteadas por los enfermos, los síntomas y los signos revelan anormalidades Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa
de intensidad variable que pueden presentarse en un faríngea sin causar infección. El cultivo de la secreción
grupo de enfermedades ; así, por ejemplo, el dolor loca- faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede
lizado en una extremidad puede obedecer a diferentes demostrar estreptococos, sin significado para el paciente.
mecanismos de producción y a diversas causas; entonces ¿cómo puede hacer el clínico para definir cada uno 3.- Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemide estos interrogantes?
tórax izquierdo que aumenta con la inspiración y la tos,
la palpación de l as articulares esternocostales izquierdas
Para ello, es necesario conocer los elementos que definen (4a 5a y 6a) es muy dolorosa.
los mecanismos o las ca,usas del síntoma, para aplicarlos
racionalmente en cada caso en particular. Esta metodolo- La impresión clínica es que el dolor es de origen músgía, implica la utilización de conceptos cuantitativos que culo-esquelético, sin embargo, por la inquietud del parepresenten tanto la incertidumbre como la imperfección ciente, se le practica una prueba de esfuerzo y para la
de las evidencias.
sorpresa del clínico se aprecia franca positividad para
isquemia miocárdica. El angiograma coronario revela
Imaginemos un hallazgo clínico que se presenta con las obstrucción del 70% de la coronaria derecha. Se decide
siguientes connotaciones en una enfermedad:
practicar “bypass coronario” debido a la persistencia
del dolor torácico. Después de la intervención quirúra) Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por gica, el dolor es tan fuerte como lo era ante de practiello, si el hallazgo está ausente, se descarta la posibilidad car tal procedimiento.
de esa enfermedad.
Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad de
(Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad)
la pared torácica. Hombres de ese grupo etario, sin historia
b) Siempre ausente en los pacientes que no tienen la en- de dolor cardíaco pueden tener enfermedad coronaria. Los
fermedad: por ello, si el hallazgo está presente, la enfer- síntomas no eran explicados por la obstrucción coronaria.
medad también debería demostrarse.
Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitual(Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad)
mente se observa durante la práctica clínica diaria, cómo
los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero
Para diagnosticar la enfermedad no se necesitaría el juicio estado del paciente y cómo las evidencias pueden ser inclínico; sería suficiente saber si el hallazgo está presente.
seguras para la evaluación y la toma de decisiones.
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El uso de las probabilidades para representar este tipo
de situación es importante para la toma de decisiones,
así en el caso N° 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente ausentes, sin embargo, el médico tomó la
decisión de efectuar un examen sensible y específico
dado el alto riesgo de enfermedad tromboembólica y
sus probables consecuencias.
lo mismo; pues esta palabra en inglés se refiere a la “relación
de que un hecho suceda o no en un momento determinado”.
Cuando decimos “este caballo tiene 1 a 25 de ganar la
carrera”, estamos expresando los “odds”, que por cada vez
que el caballo ganase, tendría un “chance” o una “suerte” de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto
de “odds” se implica una proporción entre el número de
En el caso 2, la presencia de un germen no define la infec- veces que el hecho pueda o no ocurrir.
ción, y puede no explicar los síntomas y en el tercer ejemplo un examen muy específico interpretado en el contex- En medicina, ante un problema específico, éste puede ser
to del cuadro clínico no se correlacionó con los síntomas. expresado en probabilidades como ha sido explicado o en
“odds”. Así, decimos “en este tipo de pacientes, ¿por cada
vez que tuvieran el diagnóstico de insuficiencia coronaria
PROBABILIDAD:
cuántas veces no lo tenían”? (chances, suertes, “odds”).
LENGUAJE PARA EXPRESAR SEGURIDAD
En lenguaje de probabilidades decimos tiene una probabilidad de 0,7 de tener el diagnóstico, lo cual implica 0,3
Habitualmente cuando estamos evaluando una situación de no tenerlo. (complemento).
clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptualización de la seguridad o inseguridad en relación con el El uso de probabilidades y “odds” es por lo tanto, equivaproblema planteado. Así, decimos habitual mente, este lente. La relación entre el chance (“odds”) de un evento
enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnósti- y su probabilidad es expresado matemáticamente de la
co en relación a otro, nos estamos refiriendo a una proba- siguiente forma:
bilidad, sin embargo, esa forma de expresión no es clara
por las siguientes razones:
ODDS = P/1 -P
a) Se utilizan diferentes palabras para comunicar el La relación entre los “odds” y las probabilidades es la
mismo juicio relacionado con la probabilidad de un proporción entre la probabilidad entre 1 menos la proevento futuro.
babilidad. Así, si la probabilidad de un evento es 0,7 8, el
chance sería éste dividido entre 1 - 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22
b) La misma palabra se emplea para expresar juicios muy = 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad
diferentes acerca de la probabilidad de un evento.
de que un evento suceda es 0,78, los chances serían 3,5
a l. Como vemos claramente la expresión la expresión o
c) Las palabras no pueden describir con precisión cómo se el uso de las probabilidades (“odds”), implica conceptos
modifica nuestra hipótesis al obtener nueva información. cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del verdadero estado del paciente.
En general, los médicos reconocen la inseguridad en
relación al verdadero estado del paciente, utilizando un El uso de las expresiones probabilísticas en el
lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabili- razonamiento diagnóstico o de decisión, son habituales
dades evita la ambigüedad pues traduce la inseguridad y están implícitas en éstas, sin embargo, suelen
cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un realizarse en forma inconsciente; de aquí la importancia
diagnóstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ig- de adquirir el hábito “consciente” de la utilización
norancia del individuo que está tomando las decisiones de la información y apreciar el valor intrínseco de la
relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos misma. Ello implica conocer concretamente el valor
estar conscientes de lo que conocemos o desconocemos de cada uno de los datos utilizados para la toma de
sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantifi- las decisiones diagnósticas o terapéuticas. Desde hace
car nuestra ignorancia con respecto al problema que ana- mucho tiempo, los médicos hemos estado utilizando
lizamos, no la disminuirá.
conceptos probabilísticos en los procesos de resolución
de problemas que se les plantean en la práctica clínica
PROBABILIDAD: Un número de 0 a 1 que expresa una opi- habitual, de hecho, permanentemente nos hacemos
nión relacionada con la posibilidad de que un evento ocurra(5). preguntas cómo:
La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura
es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es ¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una
segura no se presente es 0.
infección intrarticular, dado que en el líquido sinovial
tiene leucocitosis con neutrofilia?
La probabilidad de que un evento no ocurra, más la
probabilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de ¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lumprobabilidades de los resultados posibles es siempre 1. balgia y “signos de irritación radicular” tenga una hernia
Este principio debe mantenerse aun cuando éstos ten- discal, si la radiografía de columna lumbosacra es reporgan varias probabilidades.
tada como normal?
En la bibliografía anglosajona y en general en la que se re- ¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias
fiere al uso de probabilidades en medicina es muy común el y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un
uso de algunos términos que en el Castellano no tienen una LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?
traducción precisa, así “odds” y probabilidad no significan
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Estas preguntas tienen un denominador común:
bilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si
nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis
¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas subacromial con depósitos calcificados.
en base a la información obtenida? Cada una de las preguntas pueden ser respondidas en base a la teoría de las Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las
probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axio- probabilidades previas son importantes, debido a que la
máticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clínico probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resulpara contestar con precisión estas y otras interrogantes.
tado del procedimiento diagnóstico influirá en la interpretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden
En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos expresar las estimaciones probabilísticas cuando se les
con la inseguridad de hipótesis explicativas a las cuales pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los
debemos reforzar o descartar con una razonable seguri- métodos, ni la teoría de las probabilidades.
dad, de hecho, todos los clínicos han abordado estas preguntas de manera consciente o no y han utilizado las observaciones clínicas previas (6) para tomar las decisiones CUANDO ESTIMAR PROBABILIDADES
que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera
que sea al valor de éstas, es indudable que la interpreta- ¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el
ción de la información obtenida depende de lo que crea- médico debe concientizar y usar las probabilidades? Dumos previamente sobre el problema en cuestión.
rante l a fase de generación y refinamiento de las hipótesis,
éstas son imprescindibles en la anamnesis y el examen físiAsí, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad co; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar
de infección intrarticular, la información obtenida antes hipótesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes
de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallaz- de hablar con el paciente, al observar la manera como se
gos del líquido sinovial, en ese sentido, es básico conocer presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las enqué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales las fermedades del aparato locomotor es particularmente freprobabilidades si el enfermo es un adolescente saludable o cuente e importante. Además el médico debe categorizar
un anciano recluido en un hospital de crónicos, quien dos las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias
días antes se había caído de la cama. Es decir, la informa- o bajas, para esto es necesario la concientización del proción previa influenciará notablemente la interpretación de ceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad
los hechos. Las mismas consideraciones se pueden hacer del proceso morboso, antes de que se real icen las manioen relación a las otras preguntas efectuadas; no es el mo- bras diagnósticas que considere necesarias.
mento para discutir exhaustivamente los conceptos que
implican cada una de ellas, basta con plantear el problema Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persisten
que representa el valor de una maniobra clínica en relación después de su refinamiento, pueden plantearse las sia la información obtenida previamente (estado de base).
guientes acciones: a) No hacer ninguna. b) Obtener más
información. e) Tratar el paciente sin obtener más datos.
La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, signo, pruebas de laboratorio o diagnósticas, imagenología, Generalmente la elección dependerá de las probabiliobservación de tejidos) depende siempre de las probabi- dades planteadas y del análisis de la toma de decisiones
lidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.
que puede hacerse de manera explícita o implícita, para
lo cual se utilizan métodos clínicos descritos posteriorUna vez entendido este principio es obvia la pregunta: mente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización
¿Quién es el paciente y cuáles son sus problemas? o sea de las probabilidades puede ser útil. Es particularmente
¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exá- importante para el aprendizaje de las habilidades y desmenes, para interpretar la información obtenida?, y no trezas que integran las competencias clínicas, concien¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución tizar en el proceso de razonamiento las probabilidades
de problemas en la medicina clínica, implica tener con- de las diferentes hipótesis planteadas, para lograr así, la
ceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es resolución de los problemas del paciente en forma efique la interpretación de una nueva información siempre ciente, efectiva y humana■
se hace en el contexto de las creencias o conceptualizaciones previas sobre el problema del paciente.
La relación entre las probabilidades antes de efectuar una
maniobra clínica puede observarse en el ejemplo siguiente: En una paciente ama de casa de 38 años con historia
de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la
elevación del miembro superior para peinarse y ponerse el sostén pero con movilidad de la cabeza totalmente normal, la probabilidad de un síndrome del arco del
hombro es de 0,8. Al explorarla, sólo tiene dolor a la abducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior
y posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción
se hace indolora, ahora la probabilidad del síndrome en
cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del
hombro y es reportada como normal, nuestra proba4
Autor
Dr. Isaac Abadi
Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
[email protected]
N° 27, Año 2014