EL COMA Fisiopatología y localización de la lesión Miren Aurtenetxe Fuika R1 Medicina de Familia y Comunitaria Definición del coma • Grado máximo de degradación de la conciencia • No reacción motora ni signos de alerta • Posible actividad refleja o movimientos anormales ¿Qué es la conciencia? • Capacidad de percibir el medio ambiente que nos rodea, los cambios que ocurren, nuestra existencia y de las modificaciones. • 2 cualidades: – Estado de vigilia o alerta tronco: mesencéfalo y protuberancia – Contenido psíquico corteza (frontal principalmente) • Mecanismo de retroalimentación positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normal. Anatomía de la conciencia • Activación de la conciencia: tronco (Sistema activador reticular) • Contenido de la conciencia: corteza • Tálamo: estación de activación y desactivación de la corteza Sistema reticular activador (SAR) • Área que se extiende por la región medial y lateral del bulbo hasta los núcleos ventro mediales del tálamo • Situadas a lo largo del centro del Tallo emergiendo en ambos hemisferios cerebrales en los cuales se dispersan hasta alcanzar varias estructuras anatómicas cuales son: - Corteza cerebral - El tálamo (para hacer conexión con las aferencias) - Los centros respiratorios - El cerebelo - Núcleos del tallo (como los centros vagales cardiovasculares) - Medula espinal (para el sistema piramidal especialmente el tono muscular) • Controla la activación cortical mediante proyecciones que usan acetilcolina, NA, dopamina y serotonina • Conexiones AFERENTES: – Fibras sensitivas espinorreticulares y axones del núcleos trigeminales y vestibulares neuronas del campo medial del puente y de la medula – Impulsos acústicos: colaterales de lemnisco lateral – Impulsos ópticos: tracto tactorreticular – Otras haces: corteza cerebral, cerebelo, núcleo rojo y pallidum. • Conexiones EFERENTES: – Tracto reticuloespinal: medula – Fasciculo reticulotalamico: núcleos intralaminares del tálamo – Formación reticular mesencefálico hipotálamo oral y en el septum Funciones 1) 2) 3) 4) 5) Control del músculo esquelético: mediante los haces reticuloespinales la F.R. influye sobre la actividad de las neuronas motoras alfa y gamma pudiendo: modular el tono muscular y la actividad refleja. Control de la sensibilidad somática y visceral: debido a su localización central en el eje cerebro medular puede influir sobre todas las vías ascendentes que se dirigen a segmentos supramedulares. La influencia puede ser facilitadora o inhibidora, sobre todo en la percepción del dolor (controlada por centros inferiores: tálamo y F.R.). Control del Sistema Nervioso Autónomo: a niveles superiores, el SNA se realiza desde la corteza cerebral, hipotálamo y otros núcleos subcorticales. Con el haz retículo espinal, la F.R. controla las eferencias inferiores del SNA, fundamentalmente sobre el sistema cardiovascular y respiratorio. Control del Sistema Nervioso Endocrino: influyendo sobre la síntesis o liberación de factores de liberación o de inhibición de la liberación y controlar así la actividad de la hipófisis. Influencia sobre los relojes biológicos: por medio de sus múltiples vías aferentes y eferentes hacia el hipotálamo, la F.R. probablemente influya sobre los ritmos biológicos. Fisiopatología del coma • Lesiones que dañan el sistema de activación reticular (RAS) o sus proyecciones • Lesiones hemisfericas: • Lesiones estructurales generalizadas o bilaterales • Lesiones unilaterales que comprimen el hemisferio contralateral • Compresión troncoencefalica secundaria a la herniación • Por ambos mecanismos Etiología del coma Signos de valor localizados • • • • Patrón respiratorio Pupilas Movimientos oculares Posturas reflejas estados de pseudocoma Manifestaciones según nivel de la lesión • COMA BULBO RAQUIDEO • • • • • Paciente totalmente inmóvil No respuesta motora Extremidades atónicas, flácidas Fase lenta ausente en reflejo oculovestibular Pupilas midriáticas o posición intermedia arreactivas • No reflejo nauseoso y tusigeno • Respiración atáxica de Biot (agónica) • COMA PROTUBERNCIAL • Rigidez de descerebración • Reflejo oculocefálico anormal • Desviación conjugada de la mirada: contralateral de la lesión • Abolición reflejo corneal uni o bilateralmente • Bobbing ocular • Pupilas puntiformes reactivas • Respiración apneustica: inspiración mantenida seguida de espiración y pausa. Lesiones en tegmento lateral de la protuberancia inferior • COMA MESENCEFÁLICO • Pupilas midriaticas arreactivas • Reflejo oculocefalico anormal • Postura de descerebración • Hiperventilación neurogena central: respiraciones regulares rapida y profundas. Lesiones estructurales en mesencefalo y protuberancia o por procesos metabolicos (cetoacidosis diabetica, acidosis lactica, hipoxemia) • COMA DIENCEFALICO • Postura de descorticación • Alteración de la conciencia • Pupilas mióticas y normorreactivas • Fase lenta normal pero fase rápida ausente en el reflejo oculovestibular. • Desviación conjugada de la mirada: hacia el lado de la lesión. • Reflejo oculocefálico indemne • Respiracion de Cheyne-Stokes Pronóstico - La probabilidad de muerte en la UCI: 9-35% Situación Legal • Consejo de Asuntos Científicos y Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales: 1. Conocer deseos del paciente cuando estaba consciente 2. Diagnosticar de coma prolongado o estado vegetativo persistente 2º o 3ª opinión 3. Discrepancias: consultar con comités éticos Bibliografia • G Bryan Young, MD, FRCPC. Stupor and coma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. • Werner Kahle. Atlas de Anatomia. Sistema nervioso y organos de los sentidos. Pág. 146. 2003 Barcelona. • José León Carrión, José María Domínguez-Roldan et al. Coma y estado vegetativo: Aspecto médico-legales. Revista Española de Neuropsicologia 3, 1-2 : 63-76 (2001). • Alteraciones de la conciencia. Dr Gustavo Pacheco Frisancho. Medico Neurologo HNCASE • Alteración de la Conciencia. Coma. Dr. Conrad Stephens K. 2003 • Neurociencia unilibre: http://neuropagina.blogdiario.com/ • ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA Begoña Vázquez Vázquez Lourdes Purriños Orgeira Eye Movements Disorders ( Ocular Bobbing ) 2834.wmv