ANEXO I

ANEXO I
FORMULARIO PRESENTACIÓN DE PROYECTOS: FONDO ROTATORIO BIO (FORBIO)
Todos los campos del formulario son de llenado obligatorio
1. Datos del/os beneficiarios
Razón Social /Nombre y Apellido:
CUIT:
Dirección:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono/Fax:
E-mail:
2. Año de constitución del/os beneficiario
3. Responsable del proyecto por la/s empresa/s
Apellido y Nombres:
Teléfono fijo/móvil:
E-mail:
Firma:
4. Principales actividades del/os beneficiario/s (máximo 1.500 caracteres)
5. Título del proyecto (máximo120 caracteres)
6. Resumen Ejecutivo del Proyecto (máximo 300 palabras)
7. Especialización del producto a desarrollar y/o innovar. Describa el grado de
especialización del producto a desarrollar, respecto del nicho de mercado demandante
actual o potencial (máximo 1.500 caracteres)
8. Clientes actuales o potenciales del producto a innovar. (deberá adjuntarse nota de
adhesión o manifestación de interés en el producto a desarrollar del/os cliente/s potencial/es
y/o actual/es).
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
9. Tareas a realizar. Plan de trabajo. (Anexar, en hoja aparte, no más de 3 páginas)
10. Riesgo técnico (No comercial, ni financiero) (máximo 1.500 caracteres)
11. Montos
11.1. Monto del beneficio que solicita
11. 2. Monto total del proyecto a desarrollar
11.3. Antecedentes del Financiamiento superior al que se ha accedido:
a) Nombre de la Convocatoria:
b) Presentado en: (día/mes/año) ...../....../.........
c) Aprobado en: (día/mes/año) ...../....../......... (adjuntar copia de la comunicación oficial de la
aprobación)
d) Monto solicitado:
e) Otras aclaraciones
f) Adjuntar fotocopia del proyecto.
12. Director Técnico del Proyecto. Adjuntar, en hojas aparte, Curriculum Vitae (CV), del
Director máximo 10.000 caracteres)
Nombre:
Institución:
Profesión:
CUIL/CUIT:
13. Otras entidades participantes (Indicar aquellas entidades con las que se ha
establecido algún contacto para su intervención en el proyecto o con las que ya está
trabajando en las ideas preliminares).
Nombre:
Tipo de institución:
Nombre:
Tipo de institución:
Nombre:
Tipo de institución:
14. Duración estimada (en meses)
15. Flujo de fondos del proyecto (sólo si hay cambios respecto del proyecto de
financiamiento superior indicado en 11.3)
16. Presupuesto aproximado del proyecto
Indicar el costo aproximado total de cada ítem del proyecto y a su vez, que costos de los
descriptos son financiados con el préstamo.
Concepto
Gastos en personal
Total
FORBIO
Bienes de consumo
Servicios no personales
Bienes de capital
Otros
TOTAL
17. Garantías Ofrecidas
Descripción de los bienes ofrecidos como garantía:
Inmuebles
Descripción
Dirección Nro. Part.
m2 m2 totales Valor de
/
inmobiliari cubiertos
mercado
(estimado)
Localidad
a
Rodados
(describir marca, modelo, antigüedad,
patente y valor de mercado aprox):
......................................................................
......................................................................
...........................
......................................................................
......................................................................
...........................
Máq. y Equipos (describir marca,
modelo, capacidad, Nº de serie y Nº
fabricación, antigüedad, potencia,
valor de mercado aprox.):
..............................................................
..............................................................
.................................
..............................................................
..............................................................
.................................
..............................................................
..............................................................
.................................
Nota: Adjuntar escritura de los inmuebles y/o titulo de propiedad de los rodados
18. La/s empresa/s beneficiaria/s se encuentra comprendida en la definición de micro
y pequeña empresa, de acuerdo a los parámetros establecidos en la presente
convocatoria (la entidad administradora podrá requerir la información respaldatoria).
SI
NO
19. Declaro/amos que:
1. Conozco/cemos y acepto/amos las bases y condiciones de la Convocatoria al FORBIO.
2. Para el caso de ser seleccionado y beneficiado con un préstamo del FORBIO, me/nos
comprometo/emos a utilizar e invertir los fondos recibidos en las actividades para la
concreción del proyecto descripto en la presente.
3. Conozco/cemos y acepto/amos las consecuencias legales y penales del incumplimiento de
lo estipulado en el inciso anterior.
4. Acepto/amos que: el Ministerio de la Producción se reserva el derecho de auditar, fiscalizar
y controlar a través de los mecanismos que crea conveniente; que los fondos financiados
sean invertidos en el desarrollo del proyecto presentado.
20. La presente solicitud reviste carácter de declaración jurada.
................................................
Lugar y fecha
........................................................
Firma y Aclaración Beneficiario/s