Formulario presentación de proyectos (Anexo 1)

ANEXO I
FORMULARIO PRESENTACIÓN DE PROYECTOS: FONDO ROTATORIO TIC (FORTIC)
Todos los campos del formulario son de llenado obligatorio
1. Datos del/os beneficiarios
Razón Social /Nombre y Apellido:
CUIT:
Dirección:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono/Fax:
E-mail:
2. Año de constitución del/os beneficiario
3.1. Responsable del proyecto por la/s empresa/s
Apellido y Nombres:
Teléfono fijo/móvil:
E-mail:
Firma:
3.2. Entidad o Cámara representativa de sector a la que está asociada:
4. Principales actividades del/os beneficiario/s (máximo 1.500 caracteres)
5. Título del proyecto (máximo120 caracteres)
6. Innovación tecnológica en la cual se basa el proyecto
7.1. Resumen (máximo 300 caracteres)
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15
7.2 Breve justificación y antecedentes. Describa de qué modo la innovación
propuesta impactará en la actividad de la Cadena de Valor vinculada (máximo 1.500
caracteres)
8. Especialización del producto a desarrollar y/o innovar. Describa el grado de
especialización del producto a desarrollar, respecto del nicho de mercado
demandante actual o potencial (máximo 1.500 caracteres)
9. Clientes actuales o potenciales del producto a innovar. (deberá adjuntarse
nota de adhesión o manifestación de interés en el producto a desarrollar del/os
cliente/s potencial/es y/o actual/es).
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
Nombre o Razón Social:
CUIT:
Rubro de la empresa:
Cliente (Actual y/o potencial):
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15
10. Tareas a realizar. Plan de trabajo. (Anexar, en hoja aparte, no más de 3
páginas)
11. Riesgo técnico (No comercial, ni financiero) (máximo 1.500 caracteres)
12.1. Monto del beneficio que solicita
12. 2. Monto total del proyecto a desarrollar
13. Director Técnico del Proyecto. Adjuntar, en hojas aparte, Curriculum Vitae
(CV), del Director máximo 10.000 caracteres)
Nombre:
Institución:
Profesión:
CUIL/CUIT:
14. Otras entidades participantes (Indicar aquellas entidades con las que se ha
establecido algún contacto para su intervención en el proyecto o con las que ya está
trabajando en las ideas preliminares).
Nombre:
Tipo de institución:
Nombre:
Tipo de institución:
Nombre:
Tipo de institución:
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15
15. Duración estimada (en meses)
16. Impacto del proyecto en la actividad del solicitante
16.1 Variables cuantitativas de la empresa
Nombre del producto/
servicio
SIN PROYECTO
Mercado de
destino
Valor de venta
total
Nombre del producto/
servicio
CON PROYECTO
Mercado de
destino
Valor de venta
total
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15
17. 1 Presupuesto aproximado del proyecto
Indicar el costo aproximado total de cada ítem del proyecto y a su vez, que costos
de los descriptos son financiados con el préstamo (FORTIC).
Concepto
Gastos en personal
Total
FORTIC
Bienes de consumo
Servicios no personales
Bienes de uso
Otros
TOTAL
17.2 Otras fuentes de financiamiento
Indicar de ser necesario, que otras fuentes de financiamiento se disponen para la
realización del proyecto.
TIPO Y DESCRIPCIÓN
MONTO
18. La/s empresa/s beneficiaria/s se encuentra comprendida en la definición de
micro y pequeña empresa, según Resolución SEPyME 21/2010
SI
NO
19. Declaro/amos que:
1. Conozco/cemos y acepto/amos las bases y condiciones de la
Convocatoria al FORTIC.
2. Para el caso de ser seleccionado y beneficiado con un préstamo del
FORTIC, me/nos comprometo/emos a utilizar e invertir los fondos
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15
recibidos en las actividades para la concreción del proyecto descripto en
la presente.
3. Conozco/cemos y acepto/amos las consecuencias legales y penales del
incumplimiento de lo estipulado en el inciso anterior.
4. Acepto/amos que: el Ministerio de la Producción se reserva el derecho de
auditar, fiscalizar y controlar a través de los mecanismos que crea
conveniente; que los fondos financiados sean invertidos en el desarrollo
del proyecto presentado.
20. La presente solicitud reviste carácter de declaración jurada.
................................................
Lugar y fecha
..................................................
Firma y Aclaración Beneficiario/s
Ministerio de la Producción
Secretaría del Sistema de Empresas de Base Tecnológica
Bv. Pellegrini 3100 - Planta Alta - C 3000 ADT - Santa Fe
Tel-fax (54 342) 4505314/15