Av.Pte.Roque Sáenz Peña 660, Piso 3, CP C1035AAO, CABA - Tel.: 0800-999-2662. CUIT 30-50473101-8 - IIBB: Inscripto en Convenio Multilateral. Inscripción N°901-033541-0 – IGJ 25/10/84, N°7383, Libro 99, Tomo A de S.A.
BANCO CENTRAL DE LA
REPUBLICA ARGENTINA
MERCADO LIBRE DE CAMBIOS
GERENCIA DE EXTERIOR Y CAMBIOS
VENTA DE CAMBIO A
CLIENTES
FECHA
N° DE BOLETO
(asignado por la entidad)
ENTIDAD
CODIGO ENTIDAD
BANCO COMAFI S.A.
299
SOLICITANTE
CUIT / CUIL / DNI (*)
Domicilio:
Código País Orig. (**):
Código Postal:
Localidad:
Fecha ingreso (**):
CONCEPTO DE LA OPERACIÓN
COD. CONCEPTO
/
FECHA EMBARQUE(**)
/
Código Instrumento Vendido:
Código de Instrumento Recibido
Código Moneda:
Importe (sin centavos):
/
/
Tipo de cambio:
DATOS DEL BENEFICIARIO
Beneficiario del exterior (**):
Cuenta Nº:
Domicilio:
Código del país:
Código Postal:
Localidad:
BANCO RECIBIDOR DEL EXTERIOR (**):
Código SWIFT:
Declaro bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de
sus normas y sanciones.
............................................................................................
Firma
.....................................................................................................
Aclaración y Número de Documento
Certificamos que la/s firmas/s que anteceden concuerdan con las registradas en nuestros libros (***)
Fecha:
/
/
.....................................................................................................
Firma y Sello
(*) Cuando se trate de un turista debe registrarse fecha de ingreso al país, código de país de origen y número de pasaporte o documento habilitante para ingresar al país.
(**) Cuando corresponde de acuerdo a la operación solicitada.
(***) Cuando el solicitante no tenga firma registrada en la entidad por tratarse de un particular, la certificación se refiere a que la firma fue puesta en presencia del funcionario
certificante y que se constató su identidad mediante verificación del documento de identidad.
F.1940055 (08.2015)
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