Bone Density Screening Form

Formulario de historia clínica para la prueba de densidad ósea
MRN:
Primer nombre:
_
__ Número de cuenta:
________________Inicial del segundo nombre:
__ Apellido:
________
_____________
Fecha de nacimiento:_______________
Médico que remitió al paciente:
_________________________________________
1. ¿Por qué su médico le ordenó este examen?
2. Información del paciente: Masculino/Femenino:
Grupo étnico:
Blanco
Hispano
Peso:
Afroamericano
Máxima estatura que ha tenido:
Asiático
Nativo Americano
________
Otro
3. Por favor marque Sí o No para contestar cada una de las siguientes preguntas. Si no aplica a usted, marque No.
Si no está seguro de alguna respuesta o del significado de la pregunta, déjela en blanco:
Factores de riesgo:
Sí
No
Me he quebrado un hueso(s) en los últimos 5 años
En caso afirmativo, ¿cuál hueso(s)?
¿Cómo ocurrió?
______________
____________________________
Sí
No
He perdido más de una (1) pulgada de altura
Sí
No
Soy discapacitado y estoy inmovilizado
Sí
No
Me he caído más de una vez este año
Sí
No
Tengo antecedentes familiares de osteoporosis o fracturas de cadera (madre o padre)
Preguntas para las mujeres:
Sí
No
He pasado por la menopausia. En caso afirmativo, ¿a qué edad? _________
Sí
No
He tenido cáncer de seno
Sí
No
He tenido una histerectomía (sólo la extirpación quirúrgica del útero) En caso afirmativo, ¿a qué edad? _______
Sí
No
Me han extirpado quirúrgicamente uno o ambos ovarios. ¿A qué edad? _________
Preguntas para los hombres:
Sí
No
Me han diagnosticado disfunción testicular
Sí
No
He tenido cáncer en la próstata
AMI:FormBD101: 8/04, 2/07, 8/11, 2/12, 10/13
SPANISH OWT 2014
¿Qué medicamentos ha tomado?
Sí
No
He tomado esteroides (prednisona). En caso afirmativo, ¿cuándo y por cuánto tiempo? _________
Sí
No
He tomado pastillas para la tiroides
Sí
No
He tomado Dilantin o fenobarbital
Sí
No
He tomado calcitonina (Calcimar)
Sí
No
He tomado antiácidos
Sí
No
He tomado Fosamax, Alendronato, Actonel, Boniva o Reclast. ¿Por cuánto tiempo? __________
Sí
No
He tomado Evista, Tamoxifeno o Raloxifeno. ¿Por cuánto tiempo? __________
Sí
No
He tomado estrógenos (Premarin, Prempro, etc.). ¿Por cuánto tiempo?__________
Hábitos que influyen en los huesos:
Sí
No
Yo tomo suplementos de calcio al menos de 3 a 4 veces por semana. ¿Por cuántos años? ________
Sí
No
Yo actualmente fumo. Si la respuesta es no, ¿alguna vez ha sido fumador? _________
Sí
No
Yo tomo más de dos (2) bebidas alcohólicas al día
Sí
No
Yo hago ejercicios. En caso afirmativo, ¿cuántas veces por semana? _________
4. Antecedentes de enfermedades crónicas: Por favor, marque lo que le corresponda a usted
_ Osteoporosis, ¿cuándo?
Diabetes (de tipo I o de tipo II)
_ Problemas de tiroides (muy activa/poco activa)
Enfermedad de Crohn
_ Hiperparatiroidismo (glándula paratiroidea muy activa)
Colitis ulcerativa
_ Enfermedad ósea de Paget
Malabsorción intestinal
Enfermedad de Graves (tipo de hipertiroidismo)
Malabsorción de calcio
_ Síndrome de Cushing
Osteomalacia
_ Enfermedad de Addison
Deficiencia de vitamina D
_ Anorexia Nerviosa o Bulimia
Enfermedad inflamatoria intestinal
_ Presión sanguínea (alta/baja y toma pastillas)
Colesterol alto (toma pastillas)
5. Por favor, indique todos los medicamentos que está tomando ahorita:
a. _____________________________ b. _____________________________ c. ____________________________
d. _____________________________ e. _____________________________ f. ____________________________
g. _____________________________ h. _____________________________ i. ____________________________
j. _____________________________
k. _____________________________ l. ____________________________
Firma del paciente: ___________________________________
AMI:FormBD101: 8/04, 2/07, 8/11, 2/12, 10/13
Fecha: ________________
SPANISH OWT 2014
(Sección para el técnico de radiografía/No escriba en esta sección)
AMI Technologist Section:
AMI Technologist Section:
Measured Height:
Height Loss:
Calcium Supplements:
years
Current Weight:
Other Notes:
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AMI:FormBD101: 8/04, 2/07, 8/11, 2/12, 10/13
SPANISH OWT 2014