Homicidio-suicidio en el anciano: ¿por qué el cuidador mata a su

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REVISIONES
Homicidio-suicidio en el anciano: ¿por qué
el cuidador mata a su pareja con enfermedad
de Alzheimer y después se suicida?
M. Hernández-Viadela, J.L. Guillem-Mirallesb, J.F. Pérez-Prietoa y C. Leal-Cercosa
aServicio
bServicio
de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España.
de Psiquiatría. Hospital de Requena. Valencia. España.
Las consecuencias negativas para los cuidadores de
los familiares con demencia son bien conocidas. Sin
embargo, existe poca información sobre la violencia
familiar que implica a los cuidadores, habitualmente
esposos, que matan al paciente y, en ocasiones,
después se suicidan o lo intentan. En este artículo se
hace una revisión sobre este tema. Y se encuentra que
la depresión es una característica nuclear del anciano
agresor y que generalmente es el varón.
Homicide-suicide in the elderly: why do
caragivers kill partners with Alzheimer’s
disease and then kill themselves?
Palabras clave:
Homicidio-suicidio en anciano. Violencia. Depresión.
Key words:
Homicide-suicide in the elderly. Violence. Depression.
INTRODUCCIÓN
miliar). Sin embargo, existe poca información para definir el alcance de la violencia familiar que implica a los
cuidadores, habitualmente esposos o hijos adultos, que
matan al paciente y, en ocasiones, después se suicidan o
lo intentan. En este artículo se propone hacer una revisión sobre este tema.
Con cierta frecuencia se escucha en los medios de comunicación que un anciano ha matado a su esposa que
tenía la enfermedad de Alzheimer y después se ha suicidado. El enorme impacto emocional que se produce en
familiares y conocidos se acompaña de sorpresa y extrañeza, pues a menudo, agresor y víctima, habían sido
considerados como un matrimonio normal e incluso el
esposo se había dedicado de modo ejemplar al cuidado
de la esposa, enferma ya desde hacía años.
Las consecuencias negativas para los cuidadores de
los familiares con demencia se han documentado bien
(p. ej., aparición de cuadros depresivos y otros problemas psiquiátricos, agotamiento físico y psicológico,
abandono del puesto de trabajo y deterioro de la vida fa-
Correspondencia: Dr. M. Hernández-Viadel.
CSM Malvarrosa. Av. Malvarrosa 10. 46011. Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]
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The negative consequences of caring for relatives
with dementia have been well documented. However,
data are lacking about violence involving caregivers,
usually spouses, who kill the patient and sometimes
attempt or commit suicide. In the present article we
review this topic, in which depression in the
perpetrator, usually a man, plays an important role.
DATOS SOBRE LOS CUIDADORES
“HOMICIDAS” DE PERSONAS
CON DEMENCIA
Datos de Estados Unidos
Cohen, en una revisión de la prensa de Estados Unidos entre 2001 y 2004, encuentra 13 casos donde el cuidador mata a su familiar con demencia. En todos los casos menos uno, el agresor era varón (esposo o hijo) y los
hechos habían ocurrido en casa. En los 13 casos, el
agresor fue el cuidador principal durante un tiempo prolongado de 5 años o más. La mayoría de los cuidadores
(n = 12) se dedicaban al cuidado del paciente, sin evi-
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y después se suicida?
dencia de abuso, negligencia, violencia, explotación
económica ni mala intención, y estaban deprimidos y
agotados en su responsabilidad de papel de cuidadores.
No se encontraron indicadores premórbidos de psicopatología en los cónyuges agresores.
plicado en el cuidado de su esposa y ha hecho lo posible
por conseguir servicios apropiados, a menudo ausentes.
En la mayoría de las circunstancias, los familiares y
amigos aportan retrospectivamente que el agresor estaba
deprimido, lloraba, había perdido peso, estaba inquieto
o enlentecido.
Datos de España
En un revisión de la prensa habitual en el período
2004-2005, se encontraron los siguientes casos:
– El 12 de enero de 2005, un varón de 86 años acabó
con la vida de su esposa, de 84, en la localidad oscense
de Tamarite de Litera. Él apareció ahorcado en el garaje de
su casa; ella, que presentaba un avanzado Alzheimer,
degollada en su dormitorio. Llevaban casados más de
50 años.
– El 13 de septiembre de 2004, un anciano de 89 años
acuchilló hasta la muerte a su esposa, de 88, que tenía la
enfermedad de Alzheimer.
– El 12 de diciembre de 2004, otra anciana, en coma
irreversible por un infarto, falleció a manos de su marido.
– El 2 de marzo del 2005, un varón de 83 años ahorcó
a su mujer de 84 años que presentaba Alzheimer y se
quitó la vida ingiriendo salfumán. No había antecedentes de malos tratos ni era un hombre violento. Él siempre cuidaba de ella “de manera impecable”.
CARACTERÍSTICAS DEL CUIDADOR
HOMICIDA
El agresor es habitualmente el varón, que está íntimamente implicado en el cuidado de la víctima (esposa),
enferma durante largo tiempo, con una situación de incapacidad o un estado de enfermedad terminal.
No hay antecedentes de actividades criminales o evidencias de intento criminal para herir, abusar o matar.
Incluso hay documentación importante de una relación
de cariño y atención, además de una historia de dedicación intensiva para satisfacer las necesidades de la víctima. Sin embargo, la implicación recíproca del agresor y
la víctima en la decisión de morir o de que otro te quite
la vida, además del cuándo, dónde y cómo, a menudo,
no están claras.
El anciano suele estar deprimido, con sentimientos de
impotencia y desesperanza, y agotado por el desgaste
del cuidador. Desgraciadamente, la depresión no se ha
detectado ni tratado en la mayoría de los casos, aunque
la pareja ha sido vista por médicos o los servicios domiciliarios de salud. El esposo ha estado íntimamente im-
CONSECUENCIAS LEGALES
PARA EL AGRESOR
Hay gran discreción judicial en la manera en que el
sistema judicial trata a estos ancianos. Las consecuencias penales varían de un caso a otro. Las sentencias oscilan desde penas de privación de libertad hasta libertad
condicional. La mayoría están entre 1 o 2 años en prisión. En general, los cuidadores-hijos reciben sentencias
más severas que cuando el agresor es el anciano esposo.
Se suele alegar para la defensa, capacidad disminuida,
incapacidad para entender la naturaleza criminal del acto debido a la extrema dureza de la situación, ausencia
de sofisticación del crimen, asesinato como un incidente
aislado, ausencia de antecedentes. Otros factores son la
edad y la salud del anciano agresor, la historia como
cuidador y la naturaleza de la relación entre el agresor y
la víctima. Otros factores que también pueden influir en la
decisión judicial son la forma en que la víctima ha sido
asesinada, el arrepentimiento del agresor, el testimonio
de familiares y amigos, la peligrosidad del agresor para
sí mismo y los demás y la necesidad de proteger a la comunidad.
DEPRESIÓN Y MUERTE VIOLENTA
EN ANCIANOS: UN PROBLEMA
EMERGENTE DE SALUD PÚBLICA
La ausencia de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos en todas las edades,
pero especialmente en ancianos, es inaceptable desde
que son enfermedades tratables. La depresión no se detecta en la mitad de la población general y en el 80% de
la población anciana.
La depresión, junto con otros factores de riesgo, puede ser letal. Los ancianos tienen las tasas de suicidio
más altas al compararlos con otros grupos de edad. Las
tentativas frustradas de suicidio son menos probables en
los ancianos, con un promedio de 4 intentos de suicidio
por cada suicidio consumado, comparado con 100-200
intentos por cada suicidio consumado en jóvenes. La
planificación cuidadosa, el aumento de la vulnerabilidad, los problemas de salud física y el aislamiento famiPsiq Biol. 2006;13(1):30-4
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y después se suicida?
liar, todo ello contribuye a aumentar la letalidad en personas ancianas.
Depresión y muerte violenta
en la enfermedad de Alzheimer
La depresión coexiste con la enfermedad de Alzheimer en alrededor del 30% de pacientes y la prevalencia
es mayor en las demencias vasculares. La depresión se
reconoce con más facilidad en las fases iniciales cuando
el individuo puede comunicar sus pensamientos y sentimientos a los demás, pero la detección es más difícil en
etapas posteriores. La depresión y otros trastornos psiquiátricos sin tratar llevan a problemas de conductas
disruptivas, uso de drogas psicotropas y deterioro prematuro. Por otro lado, el diagnóstico exacto y las intervenciones terapéuticas pueden mejorar significativamente el funcionamiento y bienestar emocional a través
del curso de la enfermedad.
Poco se sabe acerca de la prevalencia, causas y factores de riesgo del suicidio y homicidio en la población
con demencia, información importante para prevenir el
suicidio y otras muertes violentas. Se estima que alrededor del 10% de los pacientes pueden tener alto riesgo de
suicidio y el 3% lo comete.
Homicidio y homicidio-suicidio son raros en la población con demencia, pero pueden ocurrir. La presencia de
depresión con síntomas psicóticos, paranoia y demencia
vascular coexistente aparecen como factores predisponentes. Circunstancias aleatorias pueden escalar la violencia en casa o en la residencia cuando los residentes
tienen reacciones catastróficas, están hiperreactivos o
malinterpretan las palabras o acciones de los demás.
La alta prevalencia de depresión en familiares que se
enfrentan al estrés y esfuerzo del cuidador está bien documentada, especialmente en familiares de enfermos
con Alzheimer. Cónyuges ancianos tienen la prevalencia
más alta de depresión, como reflejo de las responsabilidades, valores y compromiso de la lealtad marital. La
depresión ocurre en el 60% de las mujeres, el 40% de
los maridos, el 40% de las hijas y nueras, el 25% de los
hijos y el 25% de otros familiares que cuidan en casa al
familiar con demencia.
A pesar de las frecuentes visitas médicas, habitualmente para el paciente la depresión en los familiares pasa desapercibida. Incluso cuando los cuidadores saben
que están teniendo problemas emocionales, habitualmente rechazan o no quieren admitirlo y declinan la
ayuda de familiares o profesionales. Esto es especialmente cierto en varones, que también manifiestan la depresión de forma diferente que las mujeres.
Los cuidadores deprimidos no son sólo menos capaces de cuidar al paciente y su propia salud, sino que ade32
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más aumenta el riesgo de agredir a su familiar o a sí
mismo. La prevalencia general de violencia (p. ej., patadas, golpes, puñaladas) en familiares cuidadores de pacientes con demencia en casa es del 17%. En alrededor
del 6% de los casos el cuidador es violento hacia el paciente, en el 15% el paciente es violento hacia el cuidador y en el 4% corresponde a violencia recíproca. La
presencia de depresión significativa en el cuidador triplica el riesgo de violencia severa.
La depresión puede ser letal:
muerte violenta
Los homicidio-suicidios son raros si se comparan con
los suicidios y homicidios, pero son un problemas de salud pública emergente, especialmente en la población
mayor de 55 años. Cada año más de 500 homicidios-suicidios, o lo que es lo mismo, 1.000 muertes, ocurren en
Estados Unidos en personas de 55 años o más y causan
gran trauma en los miembros de la familia, vecinos y
amigos dentro de la comunidad donde ellos viven.
La depresión que pasa desapercibida y sin tratamiento
es una característica nuclear del anciano homicida-suicida, que generalmente es un varón. Análisis post mórtem
indican que casi ninguno de ellos estaba en tratamiento
con antidepresivos. El anciano suele tomar la decisión
unilateralmente y la mujer es una víctima que desconoce
las intenciones de su pareja. No son actos impulsivos. El
agresor a menudo ha pensado en el acto durante meses.
Además, la mayoría de los agresores han visitado al médico en el mes o semana anterior a la comisión del homicidio-suicidio.
Las motivaciones del cónyuge homicida-suicida son
complejas. Además de la depresión y otros tipos de psicopatología en el agresor anciano, las relaciones de pareja son importantes (p. ej., el estrés del cuidador, vínculo
estrecho con la víctima, conflicto doméstico, separación
pendiente y otros estresares vitales). Aunque los factores
de riesgo se solapan con los del anciano suicida, hay
también diferencias: muchos agresores homicida-suicidas son cuidadores, mientras ancianos suicidas son receptores de cuidados.
Se consideran al menos 3 tipos de homicidio-suicidio
en el anciano: dependiente-protector, agresivo y simbiótico. Una característica común de los 3 tipos es la percepción del agresor de una separación y una amenaza
inaceptable para la integridad de la relación.
La mitad de los homicidios-suicidios son del tipo dependiente-protector. El marido, habitualmente 2-4 años
mayor que su esposa, puede o no estar enfermo. En la
mayoría de las circunstancias, sin embargo, él es el cuidador de su esposa, quien presenta una enfermedad crónica. Hay pruebas de depresión importante en el esposo,
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y después se suicida?
que incluyen impotencia, desesperanza y agotamiento
vital, que en la mayoría de los casos no se ha detectado
ni tratado a pesar de los contactos médicos frecuentes.
La mayoría han sido vistos por el médico en las semanas previas a la comisión del homicidio-suicidio.
El desgaste del cuidador con el paso del tiempo causa
una significativa tensión y depresión en el agresor de un
homicidio-suicidio dependiente-protector. A estos varones, los familiares y amigos les describen como personalidades dominantes y controladoras. La depresión y la
impotencia acompañadas por la incapacidad percibida
de arreglar la situación son factores de riesgo para el homicidio-suicidio.
Uno de los aspectos más penosos es que la víctima no
suele tener conocimiento o voluntad de participar en el
homicidio-suicidio. Es una decisión unilateral del varón,
sin que haya hablado o comentado con la víctima si deseaba morir.
El 20% de los homicidios-suicidios corresponde al tipo simbiótico. En estos casos, el varón es unos años mayor que la víctima y ambos, marido y mujer, están enfermos. No hay nota de suicidio firmada por ambos, pero familiares y vecinos les han escuchado comentarios
de querer morir o que estarían mejor muertos. Cuando la
víctima tiene la enfermedad de Alzheimer, o enfermedad cerebral relacionada o es incapaz de comunicarse, el
homicidio-suicidio no debe clasificarse como simbiótico, porque esta persona no puede haber participado en la
toma de decisiones.
Un tercio de todos los homicidios-suicidios son del tipo agresivo, donde hay una historia de conflicto físico y
verbal o violencia doméstica. El varón es habitualmente
9-10 años mayor que la víctima. Ni el agresor ni la víctima suelen tener una enfermedad física. El factor desencadenante de la agresión suele ser la amenaza de separación o divorcio o planes de marcharse de casa por parte
de la víctima. La agresión suele ser un ataque sorpresa,
el homicidio suele ser violento y la víctima recibe múltiples disparos o cuchilladas.
INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN
Dado que pasan semanas o meses desde que el anciano piensa en el homicidio-suicidio hasta que suceden los
hechos, existe la oportunidad durante este período ventana de prevenirlo. Los clínicos deberían valorar el riesgo de homicidio-suicidio en todos los ancianos con los
siguientes factores: el paciente está casado durante muchos años y 1 o los 2 miembros de la familia tiene problemas crónicos de salud; hay evidencia de conflicto doméstico, divorcio, violencia o separación pendiente, y
hay una historia de ideación suicida, homicidio o violencia.
En los casos de homicidio-suicidio tipo protector-dependiente y simbiótico, la pareja de ancianos está casada durante muchos años, son interdependientes el uno
del otro y el marido tiene una personalidad dominante,
autoritaria o controladora. Esto no significa que la esposa tenga una personalidad sumisa, sino que el varón tiene una fuerte necesidad de controlar las decisiones de la
pareja. La esposa está habitualmente enferma, frágil de
salud, con una enfermedad crónica o terminal. El esposo
es el cuidador principal, aunque reciba alguna ayuda de
otros, y está deprimido.
Dado que el varón es el cuidador y agresor, es importante preguntar a la esposa y familiares si es posible, durante los contactos médicos habituales, explorar al esposo para descartar depresión y otros problemas psiquiátricos. La valoración puede ser complicada, ya que el
paciente identificado es la víctima potencial y no el
agresor, quien puede resistirse a una evaluación. Cambios en la conducta habitual del esposo, aumento de la
ansiedad o agitación, hablar de sentimientos de desesperanza, desamparo o agotamiento, llanto fácil o dificultades para dormir pueden sugerir la existencia de un cuadro depresivo. Preguntar a la esposa si han tenido peleas,
discusiones acerca de divorcio o antecedentes de amenazas de agredirla también resulta útil.
La mujer casi nunca comete homicidio-suicidio, pero
no es infrecuente que sienta deseos de matar a su esposo
y a sí misma. Aunque la mujer que asume la responsabilidad de cuidadora tiene una prevalencia mayor de
depresiones, su aproximación al rol de cuidador, a diferencia del varón, está menos centrado en la tarea y más
centrado en lo afectivo. Cuando un anciano expresa ideación homicida o suicida o comenta un método específico
para llevarlo a cabo, es esencial tomar la amenaza en serio.
La fuerte evidencia de que casi todos los agresores en
un homicidio-suicidio tenían una depresión no detectada y no tratada, y la existencia de violencia doméstica
anterior en un tercio de los casos, enfatiza la importancia de realizar entrevistas cuidadosas cuando 1 o 2 de
los cónyuges presentan enfermedades crónicas que requieren atención y cuidados continuados. Las intervenciones deberían incluir tratamiento intensivo de la depresión y otros problemas psiquiátricos, retirada de armas, apoyo social para el cónyuge y familiares
cuidadores e intervenciones para afrontar los conflictos
de pareja, especialmente cuando la mujer es la víctima
potencial.
La intervención es complicada y debería hacerse caso
por caso. Finalmente, el personal sanitario y los familiares, así como las personas en contacto con ancianos, deberían estar informados acerca de los signos de alarma y
entrenados para entrevistarlos y solicitar la ayuda adecuada.
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