I USO DE CONCENTRADO DE FIBRINOGENO EN LA CIRUGIA

I
Rev. Arg. de Urología y Nefrologia
Vol. 52 - I T 1 - Año 1986
USO DE CONCENTRADO DE FIBRINOGENO EN LA CIRUGIA DEL P A R E N Q U I M A RENAL
Dr. S c h i a p p a p i e t r a , Jorge - Dr. D a m i á , O s c a r - Dr. Goya, S e i y o - Dr. G u e g l i o , G u i l l e r m o - Dr. Daels,
Pedro
Resumen
Se presenta
la experiencia
fibrinógeno,
haciendo
Se describen
de los autores
especial
los principios
referencia
con un nuevo
método
a su aplicación
en que se basa
el método,
de síntesis
y hemostasia
en la nefrolitotomia
su técnica
de aplicación
basado
en el uso de un concentrado
de
anatrófica.
y los resultados
obtenidos.
Introducción
En c u a n t o a la l o c a l i z a c i ó n , 5 c o r r e s p o n d i e r o n al r i ñ o n d e r e c h o y
8 al i z q u i e r d o .
Desde q u e el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e la litiasis c o r a l i f o r m e ha
a d o p t a d o u n c a r á c t e r más c o n s e r v a d o r , la h e m o r r a g i a pre y
p o s o p e r a t o r i a ha sido, y es, la c o m p l i c a c i ó n d e m á s f r e c u e n t e
aparición.
Se e f e c t u a r o n 1 3 o p e r a c i o n e s ( u n a p a c i e n t e p r e s e n t a b a
patología bilateral).
En 1 0 d e las 1 3 i n t e r v e n c i o n e s se realizó la n e f r o l i t o t o m i a
a n a t r ó f i c a c o m o ú n i c o p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o , en 2 c a s o s se
asoció a u n a p i e l o c a l i c o l i t o t o m í a y e n 1 c a s o f u e n e c e s a r i o
e f e c t u a r a d e m á s u n a n e f r e c t o m í a polar inferior. En t o d o s los
casos se e f e c t u ó c l a m p e o d e la arteria renal e h i p o t e r m i a c o n
hielo, s i e n d o el t i e m p o m e d i o d e l c l a m p e o arterial d e 4 5 m i n u t o s .
Se dejó u n a n e f r o s t o m í a t e m p o r a r i a e n 12 casos, y e n el restante,
u n c a t é t e r de C u m m i n g s . El t i e m p o p r o m e d i o d e p e r m a n e n c i a d e
la d e r i v a c i ó n f u e d e 1 0 días.
La n e f r o t o m í a a n a t r ó f i c a es la q u e p r e s e n t a m a y o r riesgo al
respecto. A pesar de ello, c r e e m o s q u e es el p r o c e d i m i e n t o de
e l e c c i ó n para c i e r t o s t i p o s d e litiasis c o r a l i f o r m e ( m ú l t i p l e s
ramas, e x p a n s i ó n i n t r a c a l i c i l a r , pelvis i n t r a s i n u s a l , e t c . ) , o c u a n d o por u n a cirugía renal previa se t o r n a d i f i c u l t o s o el a c c e s o a la
pelvis. Su e j e c u c i ó n c o n t é c n i c a reglada nos ha r e p o r t a d o
e x c e l e n t e s resultados, ya q u e o f r e c e una a m p l i a e x p o s i c i ó n de la
vía e x c r e t o r a i n t r a r r e n a l y p e r m i t e u n a m e j o r y m á s c o m p l e t a
e x t r a c c i ó n del c á l c u l o .
En esta c i r u g í a el c o n t r o l d e la h e m o s t a s i a se basa en:
1) C l a m p e o de la arteria renal, p r e v i o a la exéresis.
2) C o r r e c t o c o n o c i m i e n t o d e la a n a t o m í a c a l i c i l a r y d e la distrib u c i ó n v a s c u l a r renal.
3) A c c e s o al p a r é n q u i m a renal a t r a v é s d e l p l a n o a v a s c u l a r
existente e n t r e las valvas a n t e r i o r y posterior, r e s p e t a n d o la
incisión, a m b o s polos.
(El r e s p e t o d e estos p r i m e r o s tres ítems, p e r m i t e el ingreso a
las c a v i d a d e s r e n a l e s c o n u n m í n i m o s a n g r a d o y e s c a s o d a ñ o
parenquimatoso.)
4)
Prolija h e m o s t a s i a de los v a s o s s a n g r a n t e s c o n u n a c o r r e c t a
r e c o n s t r u c c i ó n d e la vía e x c r e t o r a , y u n e f i c i e n t e c i e r r e del
p l a n o p a r e n q u i m a t o s o . Al r e s p e c t o , Puigvert y R o u s s a u d
h a c e n h i n c a p i é en la i m p o r t a n c i a d e la r e c o n s t r u c c i ó n del
p l a n o p a r e n q u i m a t o s o , a d j u d i c á n d o l e a su d e f e c t o , la posibilid a d de h e m o r r a g i a severa e n el p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o o la
posible c r e a c i ó n d e u n a f í s t u l a arteriovenosa. Por otra parte,
sostienen q u e u n e x c e s o d e p u n t o s h e m o s t á t i c o s p u e d e
a c a r r e a r la p é r d i d a d e g r a n p a r t e de la f u n c i o n a l i d a d del
parénquima.
Este t r a b a j o tiene c o m o f i n p r e s e n t a r la a p l i c a c i ó n d e un n u e v o
sistema biológico, f o r m a d o p o r u n c r i o p r e c i p í t a d o d e f i b r i n ó g e n o
(Tissucol d e a c c i ó n rápida - Lab. I n m u n o . ) a l t a m e n t e c o n c e n t r a do, c u y a utilización p e r m i t e lograr: u n a c o r r e c t a síntesis p a r e n q u i m a t o s a , u n m e n o r d a ñ o renal al d i s m i n u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e
la c a n t i d a d de p u n t o s h e m o s t á t i c o s , y u n a c o n s i d e r a b l e r e d u c ción del tiempo quirúrgico.
Su m e c a n i s m o d e a c c i ó n es s i m i l a r al d e la c o a g u l a c i ó n fisiológica; esto es, la t r a n s f o r m a c i ó n del f i b r i n ó g e n o e n m o n ó m e r o de
f i b r i n a , el c u a l , por p o l i m e r i z a c i ó n y f o r m a c i ó n d e u n i o n e s
transversales, se c o n v i e r t e e n u n c o á g u l o de f i b r i n a estable.
El a d h e s i v o de f i b r i n a p r e s e n t a d o s c o m p o n e n t e s : el c r i o p r e c i p í t a d o d e f i b r i n ó g e n o y una m e z c l a d e t r o m b i n a y a p r o t i n i n a en
s o l u c i ó n d e Ringer e n r i q u e c i d a c o n c a l c i o . Al e n t r a r en c o n t a c t o
los tres c o m p o n e n t e s , se o r i g i n a el p o l í m e r o d e f i b r i n a .
Material
La p r e s e n t e serie i n c l u y e 1 2 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e litiasis
c o r a l i f o r m e , 1 1 d e ellos del sexo f e m e n i n o . La e d a d p r o m e d i o f u e
de 3 6 , c o n un r a n g o e n t r e 1 8 y 6 0 años.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
46
Método
Aplicación del concentrado de fibrinógeno
U n a vez realizada la e x t r a c c i ó n del c á l c u l o se e f e c t ú a una
m i n u c i o s a revisión d e las c a v i d a d e s pielocaliciales, i n c l u y e n d o
un c o n t r o l r a d i o l ó g i c o c o n p e l í c u l a s d e alta d e f i n i c i ó n . Se realiza
la n e f r o s t o m í a .
Se p r o c e d e e n t o n c e s a d e s c l a m p e a r la arteria renal y se e f e c t ú a
la h e m o s t a s i a de los vasos s a n g r a n t e s c o n p u n t o s e n e q u i s d e
s u t u r a a b s o r b i b l e 5 / 0 . En este p a s o no es i m p r e s c i n d i b l e lograr la
h e m o s t a s i a d e los p e q u e ñ o s vasos, ya q u e ésta se logrará c o n la
a p l i c a c i ó n del c r i o p r e c i p í t a d o .
S i m u l t á n e a m e n t e c o n la r e c o n s t r u c c i ó n d e la vía e x c r e t o r a
(puntos separados de sutura sintética absorbible o catgut crómic o 5 / 0 ) , u n a u x i l i a r p r e p a r a el c o n c e n t r a d o de f i b r i n ó g e n o .
F i n a l i z a d o el c i e r r e d e la vía e x c r e t o r a se p r o c e d e a a p l i c a r
el p r e p a r a d o e n t r e las d o s valvas renales, e f e c t u a n d o d e i n m e d i a t o la c o m p r e s i ó n digital de las m i s m a s d u r a n t e 3 a 5 m i nutos.
Si f u e s e n e c e s a r i o , por e x c e s o d e s a n g r a d o , r e c o l o c a m o s el
c l a m p v a s c u l a r previo a la a p l i c a c i ó n del p r e p a r a d o , m a n t e n i é n d o l o d u r a n t e el t i e m p o d e c o m p r e s i ó n .
Por ú l t i m o , el c i e r r e d e la c á p s u l a renal c o n p u n t o s s e p a r a d o s de
m a t e r i a l r e a b s o r b i b l e , r e a s e g u r a la c o a p t a c i ó n del p a r é n q u i m a
lograda c o n el c o n c e n t r a d o d e f i b r i n ó g e n o .
Con este m é t o d o h e m o s l o g r a d o e n t o d o s los c a s o s u n a e x c e l e n t e
h e m o s t a s i a del p a r é n q u i m a r e n a l y una satisfactoria s í n t e s i s del
m i s m o , sin r e c u r r i r a p u n t o s t r a n s p a r e n q u i m a t o s o s .
Resultados
No e x i s t i e r o n c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s i n m e d i a t a s a t r i b u i bles al u s o del c o n c e n t r a d o .
E f e c t u a d o s los c o n t r o l e s p o s o p e r a t o r i o s a l e j a d o s (3 m e s e s ) c o n
c á m a r a y isotópica y u r o g r a m a e x c r e t o r , se c o m p r u e b a :
- m e j o r a m i e n t o d e la f u n c i ó n renal: 5 casos;
-
d i s m i n u c i ó n d e la f u n c i ó n renal ( 5 a 2 5 % ) : 3 casos;
-
f u n c i ó n renal estable: 4 c a s o s ;
-
a n u l a c i ó n f u n c i o n a l : 1 caso ( p r o b a b l e t r o m b o s i s d e la arteria
renal por uso d e c l a m p i n a d e c u a d o ) .
Cabe m e n c i o n a r b a c t e r i u r i a p e r s i s t e n t e en 3 casos, 2 d e ellos c o n
litiasis r e s i d u a l .
Conclusiones
De a c u e r d o cort la experiencia presentada, c r e e m o s q u e la
aplicación del c o n c e n t r a d o d e fibrinógeno es útil en la cirugía del
p a r é n q u i m a renal. Su uso en la nefrolitotomía anatrófica nos ha
resultado altamente satisfactorio, pues nos asegura una menor
necrosis del p a r é n q u i m a renal en relación con las técnicas
habituales, un acortamiento del t i e m p o operatorio y una más
inocua síntesis parenquimatosa.
Bibliografía
1. Brands, W.; Haselberger, J.; M e n n i c k e n , C.; Hoerst, M : " T r e a t m e n t of r u p t u r e d
kidney by g l u i n g w i t h highly c o n c e n t r a t e d h u m a n f i b r i n o g e n " . J. Ped, Surg., 18,
6 1 1 - 6 1 3 , 1983.
2. Fischer, C. P „ y Sonda, L, P.: "Cryoprecipitate in extracting renal c a l c u l i " .
Urology, XV, 1980.
3. H e n n i n g , K.; Pflüger, H.; R a u c h e n w a l d , K.; Urlesberger, H.: " K l i n i s c h e Erfahrung
mit Fibrinkonzentrat in der N i e r e n p a r e n c h i m c h i r u r g i e " . Helv. Chir. Acta, 4 7 ,
2 9 7 - 3 0 2 , 1980.
4. Joseph, F.; Sherer, J. R.: " C r y o p r e c i p i t a t e c o a g u l u m p i e l o l i t h o t o m y " . J. Urol., vol.
123, 1980.
5. Pflüger, H ; Stackl, W.; Kerjaschki, D. ; Weissel, M.: "Partial rat kidney resection
u s i n g autologous fibrinogen t h r o m b i n adhesive system". Urol. Res., 9, 1 0 5 - 1 1 0 ,
1981.
6. Rousaud, A.; Puigvert, A : "La n e f r e c t o m l a bivalva. Aspectos c r í t i c o s " . Actas
VII Curso de Actualizaciones Nefrourológicas para A m é r i c a Latina, 1984.
7. Urlesberger, H.; H e n n i n g , K.; R a u c h e n w a l d , K.: " F i b r i n adhesives in surgery of
the renal p a r e n c h y m a " . Eur. Urol., 5, 2 6 0 - 2 6 1 , 1979.
49