FISTULA BRONCOPLEURAL DE ALTO GASTO

Cátedra de Medicina Intensiva. Prof. Dr.
Mario Cancela.
FISTULA
BRONCOPLEURAL
DE ALTO GASTO
FISTULA BRONCOPLEURAL
DEFINICIÓN
•Comunicación entre el árbol bronquial y el espacio pleural.
pleural
Dr. Julio Real
FISTULA BRONCOPLEURAL
BRONCOPLEURAL::
ETIOLOGIA
• QUIRURGICA
• Postoperatorio de reseccion pulmonar(mas frecuente en
neumonectomias y lobectomias inferiores derechas).
Neumotorax espontaneo.Trauma de torax
• Factores preoperatorios de riesgo: Fiebre, uso de corticoides, VES
elevada,
l d presencia
i de
d H.Influenzae
H I fl
en las
l secreciones
i
traqueales
l
• Factores operatorios de riesgo: Excesiva tension en las
suturas,excesiva diseccion peribronquial y paratraqueal,muñones
bronquiales largos,tumor residual en los margenes de reseccion,
uso exclusivo de suturas mecanicas
FISTULA BRONCOPLEURAL
BRONCOPLEURAL::
ETIOLOGIA
• MEDICA
• Infecciones pulmonares necrotizantes, supuraciones pulmonares,
EPOC.
• Radio y quimioterapia de CBP
• El NT en pacientes en ARMse vincula a: Presiones pico > 50 mm Hg.
VC 12 ml/Kg, altos niveles de PEEP e intubacion de bronquio fuente
derecho. Alto riesgo de FBP.
•
La FBP compica del 7 a 42 % en SDRA grave enARM con una
mortalidada superior al 80%
• Factores postperatorios de riesgo: Fiebre, uso de corticoides,
retencion de secreciones y necesidad de broncoscopia, ARM
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ALTO GASTO
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DE ALTO GASTO
• Fistulas broncopleurales persistentes
• Se definen por la persistencia de fuga aerea mantenida mas de 48
hs luego de implantado el drenaje pleural.
• Son de bajo volumen corriente.
• Las fistula persistentes son un problema endoscopico o
quirurgico
Fistulas broncopleurales de alto volumen corriente
• Se definen por la presencia de un gasto de la fistula igual o
superior al 20% del Volumen corriente del paciente
• Cuando alcanza el 30 % del volumen corriente el trabajo
respiratorio se hace insostenible
• Las fistulas de alto gasto son un problema ventilatorio
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FISIOPATOLOGÍA
El desplazamiento del volumen corriente se realiza:
- según un gradiente de presión.
- hacia los sitios q
que ofrecen menor resistencia,, la cual es
inversamente proporcional al área de sección.
Esto determina una Distribución inhomogénea del VC con
desvío del mismo hacia la fístula.
Esta situación es tanto peor cuanto menor es la complacencia
pulmonar, por lo que es muy difícil mantener un adecuado intercambio
gaseoso.
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• EN VENTILACION ESPONTANEA
• Asegurar un buen drenaje pleural
• Minimizar las resistencias de la via aerea a traves de una buena
eliminacion
li i i de
d secreciones
i
y adecuada
d
d broncodilatacion.
b
dil t i
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• Que y como medir
• La frecuencia respiratoria ,el volumen corriente del paciente y el
volumen corriente de la fistula
• La forma mas simple de hacer ambas mediciones es con un
espirometro de Wright .
• Evitar las atelectasias con adecuada fisioterapia.
• La medicion del volumen corriente de la fistula puede hacerse a la
salida del frasco de drenaje de torax
•
• Debe asegurarse que no haya perdidas por la tapa del frasco
No usar drenajes aspirativos a ciegas
• Medir el gasto de la fistula en respuesta a los gestos terapeuticos
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•
Existen dispositivos mecanicos y electronicos que permiten hacer
estas mediciones y tambien medir el comportamiento de las
presiones pleurales
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• Drenaje pleural aspirativo
•
• PRO:
Favorecer la aposiscion
p
de las hojas
j pleurales
p
promoviendo
p
la
oclusion de la fistula.
• CONTRA
Aumenta el gradiente de presion a traves del orificio fistuloso
aumentando el gasto de la fistula. Este es el efecto dominante la
mayoria de las veces
La succion pleural deberia usarse solo si puede medirse el efecto
de la misma sobre el gasto de la fistula
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EN VENTILACION MECANICA
Estrategia ventilatoria
La mortalidad del paciente con SDRA o Bronconeumonia + FBP
es >80%
•Es hoy un dilema terapéutico, sin una solución concreta, a
discutir en cada caso en particular y en cada momento del
paciente.
•Actualmente se sugiere ventilar de acuerdo a la patología del
parénquima que es la que comprometa la vida del paciente,
parénquima,
paciente
actuando como si no tuviera la fístula.
•La estrategia ventilatoria tradicional para cerrar la fístula genera
lesión pulmonar asociada a la ventilación: PEEP baja,
disminución de la relación I/E, quitar la pausa inspiratoria.
•Manipulacion del drenaje pleural con oclusion del mismo en la
inspiracion y agregado de presion positiva igual a la PEEP en la
espiracion
•La fuga por la FBP puede ser mayor a 20 lt/min
•Considerar técnicas ventilatorias alternativas: ventilación jet,
ventilación de alta frecuencia, relación I:E invertida, ventilacion
diferencial
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
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• TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Puede permitir la evaluacion directa de la fistula
• Tecnicas videotoracoscopicas o a torax abierto
• L atecnica consiste en ocluir la fistula directamente o el bronquio
q la alimenta usando pprocedimientos mecanicos , qquimicos o
que
biologicos
• Maxima utilidad en fistulas perifericas y de pequeño tamaño (
menores a 8 mm)
• Pueden usarse como tecnicas coadyuvantes de estabilizacion
previo a la cirugia
• Maxima utilidad en fistulas centrales y de gran tamaño(> 8 mm)
• Es exitoso en 80 a 95 de las fistulas de origen quirurgico
• En el NT espontaneo el cierre quirugico deberia plantearse a los 5
dias la persistencia de la fistula ( ACCP Consensus2001).
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En las demas situaciones no hay consenso amplios de cuando actuar
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