EDUCACION MEDICA CONTINUA Sepsis neonatal

EDUCACION MEDICA CONTINUA
Sepsis neonatal
Neonatal sepsis
Dr.: Nelson Patiño Cossio
ocurre “in útero”, el neonato nace enfermo y la
evolución suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar.
Introducción
La sepsis neonatal se refiere a la sospecha clínica
de infección asociada al Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) en el recién nacido
(RN)1,2. La literatura, en general, hace énfasis en la
definición sobre el SRIS como base para el diagnóstico inicial de sepsis y en el aislamiento del microorganismo causal en los cultivos correspondientes
para la confirmación de esta patología.
Incidencia
La tasa de incidencia es de 2-3:1000 nacidos vivos,
con un rango de 1-10:1000 nacidos vivos3, en los países del tercer mundo esta cifra puede alcanzar hasta
21:1000 nacidos vivos y en los RN de muy bajo peso
(<1500g) puede llegar hasta 300:1000 nacidos vivos.
Se refiere que en los países en vías de desarrollo nacen 126.377.000 niños al año, de los cuales 20% presentarán sepsis neonatal y de estos el 1% fallecerá4.
Habitualmente la sepsis neonatal se diagnostica en
las primeras 24 horas en el 85% de los casos, sólo el
5% se diagnostica entre las 24 y 48 horas5.
Clasificación
1. Sepsis temprana. Se presenta en las primeras 4872 horas de vida5-7. La infección generalmente
*
2. Sepsis tardía. Se presenta después de las 48-72
horas hasta los 28 días de vida5-7. La infección
generalmente ocurre cuando el RN pasa por el
canal del parto o en el ambiente postnatal, la
evolución es más lenta. Predomina el compromiso del sistema nervioso central.
3. Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas después
del nacimiento y se deben a patógenos no transmitidos por la madre, ó 48-72 después de la hospitalización del RN8, sin existir infección previa
o en periodo de incubación.
Etiología
Los principales patógenos responsables de la sepsis
neonatal son: Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes6,9.
En los últimos años, la epidemiología está cambiando notablemente, especialmente después de la
implementación de medidas preventivas como la
administración de antibióticos a la madre antes del
nacimiento del niño. De esta forma, además de los
tres gérmenes ya mencionados, se ha encontrado
la siguiente flora microbiana: Estreptococos beta
hemolíticos del grupo A y D, Estreptococcus viri-
Médico Pediatra Neonatólogo. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria” La Paz.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (3): 225 - 33
225
dans, Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus pneumoniae, especies de Haemophilus,
Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella
y Enterobacter, y, otros como los gérmenes atípicos y los que son causales de las infecciones por
TORCHS9-11.
Debe recordarse que la microbiología es variable
en la sepsis tardía del prematuro, esto se explica
porque los prematuros permanecen internados desde su nacimiento y se ven expuestos a una serie de
procedimientos invasivos. En otras palabras, en el
prematuro la sepsis neonatal tardía se imbrica con
la sepsis nosocomial, razón por la cual The Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) considera como infección nosocomial a la que se presenta
durante el nacimiento o durante la hospitalización
de los prematuros.
• Uso inadecuado de las medidas universales de control de infecciones.
• Estancia hospitalaria prolongada.
• Uso inadecuado de antimicrobianos.
• Uso de esteroides.
• Contaminación del cunero o del instrumental.
• Virulencia y cantidad del inóculo.
2. Función inmune deprimida en el recién nacido.
a. Disminución de la concentración de anticuerpos contra organismos específicos.
b. Función de los neutrófilos alterada.
c. Deficiencia del complemento, especialmente
en el recién nacido de bajo peso.
d. Aclaramiento retrasado de organismos procedentes del torrente sanguíneo.
e. Disminución de la inmunidad secretoria.
Factores de riego
La importancia epidemiológica del estreptococo
beta hemolítico del grupo B, hace necesaria considerar los factores de riesgo maternos para prevenir
la infección por este microorganismo3, 6.
1. Antecedente materno de haber tenido un RN infectado por el estreptococo beta hemolítico del
grupo B.
2. Detección del estreptococo beta hemolítico del
grupo B en la vagina u orina de la madre durante
el embarazo.
3. Fiebre materna durante el trabajo de parto.
4. Ruptura prolongada de membranas (RPM) >18
horas.
Los siguientes son factores de riesgo del lactante:
1. Prematuridad.
a. Con RPM, la edad gestacional <37 semanas
aumenta 10 veces el riesgo de sepsis.
b. En este grupo, es importante considerar algunos factores extrínsecos:
• Procedimientos invasivos.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
f. Alteración de la capacidad de respuesta a los
polisacáridos capsulares.
3. Sexo.
a. Los varones tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que las mujeres para desarrollar sepsis.
Manifestaciones clínicas
1. Sospecha clínica de infección. La sintomatología clínica habitualmente es inespecífica. Por
tanto, debe considerarse en todo recién nacido
que de acuerdo a la observación de la o las personas directamente a su cargo, no se ve bien,
presenta pérdida de interés o rechazo a la alimentación, menor actividad, llanto débil, cierto
grado de somnolencia o letargia, hipotonía (12).
Más tarde pueden aparecer síntomas como cianosis o apnea, distensión abdominal, trastornos
hemolíticos, hemorragias, lesiones cutáneas, piel
moteada y otros signos de mala perfusión periférica. De acuerdo a varios estudios, la clínica
encontrada en los prematuros es la siguiente(6):
Dificultad respiratoria, distermias, debilidad,
226
irritabilidad, mala tolerancia a la alimentación,
ictericia temprana, apnea, pobre perfusión periférica, taquicardia y convulsiones.
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS). Dos o más de los siguientes criterios1,2.
a. Alteraciones de la frecuencia cardiaca: >180
latidos/minuto, la bradicardia es de mal pronóstico.
b. Alteraciones de la frecuencia respiratoria:
>60 respiraciones/minuto.
c. Distermias: <36ºC ó >37.9ºC
d. Alteraciones de la fórmula blanca: <4000/
mm3 ó >12000/mm3, incluye la presencia de
bandas >10%
e. Estudios recientes incluyen1:
• Llenado capilar: >3 segundos
• Proteína C reactiva: >10mg/dL
• IL-6 ó IL-8: >70pg/mL
• 16S rRNA reacción en cadena de la polimerasa: positivo
Diagnóstico
2. Pruebas diagnósticas no específicas3,10,13.
a. Recuento y fórmula de células blancas.
• La neutropenia es el mejor predictor de
sepsis; la neutropenia en un recién nacido
con fiebre es muy sugerente de enfermedad bacteriana. La hipertensión materna,
asfixia perinatal y hemorragia intraventricular también pueden causar neutropenia
significativa.
• La neutrofilia no se correlaciona bien con
la sepsis neonatal; puede ser secundaria a
fiebre materna intraparto, estrés en el trabajo de parto o enfermedad hemolítica del
recién nacido.
• La proporción de neutrófilos inmaduros
respecto a neutrófilos totales (cociente
I/T) >0.20 es predictiva de enfermedad
bacteriana neonatal, pero también puede
deberse a fiebre materna y a estrés en el
trabajo de parto.
• Las vacuolas de los neutrófilos y las
granulaciones tóxicas también sugieren
infección bacteriana.
b. Cultivo de líquido cefalorraquídeo.
b. Proteína C reactiva (PCR). Los valores normales
son <1.6mg/dL durante los dos primeros días y
<1mg/dL en los siguientes. La falta de respuesta
de la PCR puede ser un signo de mal pronóstico. La normalización de una PCR elevada puede
ayudar a determinar la respuesta al tratamiento
antimicrobiano y duración del mismo.
c. Cultivo de orina. En el neonato <24 horas no
es necesario, por la baja incidencia de infección urinaria en este grupo etario10,14.
c. Velocidad de sedimentación globular. El valor normal es igual al día de vida más 3 mm/h
hasta un máximo de 15 mm/h.
d. Cultivos superficiales, aspirado gástrico y aspirado traqueal.
d. Examen citoquímico y tinción Gram del líquido cefalorraquídeo. Los valores normales
del liquido cefalorraquideo se describen en el
cuadro # 1.
1. Pruebas diagnósticas específicas3,10,13.
a. Cultivo de sangre. El aislamiento de la bacteria en sangre o en líquido cefalorraquídeo es
el método estándar para diagnosticar la sepsis
neonatal.
e. Detección del antígeno bacteriano. Mediante
prueba de aglutinación de partículas de látex.
Existen pruebas para estreptococos del grupo B, Neisseria meningitidis, H. influenzae y
Streptococcus pneumoniae10.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
e. La tinción Gram puede ser empleada para
otros líquidos como el amniótico o la obtenida por aspiración gástrica10.
227
Cuadro # 1. Valores normales de líquido cefalorraquídeo en RN15.
Recuento leucocitos (células/μL)
% de polimorfonucleares
Proteínas (mg/dL)
RN a término
RN prematuro
0 – 32
0 – 29
~60%
~60%
20 – 170
65 – 150
Glucosa (mg/dL)
34 – 119
24 – 63
LCR/glucosa en sangre (%)
44 – 248
55 – 105
f. Pruebas diversas. Se han utilizado distintas
pruebas indirectas, entre las que se incluyen:
determinación de las concentraciones de IgM
sérica, fosfatasa alcalina leucocitaria, fibronectina, haptoglobina e inhibidor de la elastasa-alfa-proteinasa y test lisado de límulo para
la detección de endotoxinas.
g. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax
es útil en los casos que presentan neumonía
asociada, aunque con frecuencia es imposible distinguir la neumonía por estreptococos
del grupo B o Listeria de la enfermedad por
membrana hialina no complicada.
h. Otros estudios. Examen de la placenta y de
las membranas fetales para descartar una posible corioamnionitis.
En el cuadro # 2, se pueden apreciar la sensibilidad,
especificidad y los valores predictivos de las diferentes pruebas que se solicitan normalmente en la
sepsis neonatal.
Diagnóstico diferencial
Debido a la inespecificidad de la presentación clínica de la sepsis neonatal, es importante determinar
patologías que tienen la misma presentación:
1. Trastornos metabólicos.
a. Errores innatos del metabolismo; por ejemplo, defecto del ciclo de la urea.
b. Hipoglucemia.
c. Desequilibrio electrolítico.
2. Abuso materno de drogas.
3. Enfermedad metabólica del recién nacido.
4. Enfermedad cardiaca congénita; por ejemplo,
síndrome de hipoplasia cardiaca izquierda.
5. Otras infecciones.
a. Infección congénita y adquirida connatal; por
ejemplo, sífilis, virus herpes simple, citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis, tuberculosis y enterovirus.
b. Infección fúngica diseminada.
Cuadro # 2. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de las pruebas
usadas en el diagnóstico de sepsis neonatal (1).
Prueba
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
Hemocultivo
11 – 38
68 – 100
90 – 100
72 – 100
Leucocitos <5000 >30000/
17 – 90
31 – 100
50 – 86
60 – 89
81
45
23
92
Cociente I/T >0.02
PCR >10mg/L
37
95
63
87
IL-8 >70pg/mL
77
76
42
94
Cociente I/T >0.02 + PCR >10mg/L
89
41
24
94
IL-8 >70pg/mL + PCR >10mg/L
91
74
43
98
16 S RCP
96
99.4
88.9
99.8
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; PCR: proteína C reactiva; RCP: reacción en cadena de la
polimerasa.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
228
Tratamiento
1. Prevención: un adecuado control prenatal, sin
duda, facilitará el control de los factores de riesgo maternos (ej., RPM, infecciones maternas,
etc.)9. Sobre el uso de antibióticos, en la actualidad solo está vigente la prevención de la oftalmía gonocócica y la administración de la vacuna
contra la tuberculosis como medida adicional; el
uso profiláctico de antibióticos sistémicos en el
RN todavía carece de evidencia suficiente para su
uso rutinario, el gran peligro de esta medida es la
selección de la flora microbiana normal y el desarrollo de resistencia contra los antibióticos6,9,16.
En la etapa postnatal, la mejor medida de prevención contra las infecciones es la implementación de la lactancia del seno materno9.
2. Profilaxis contra estreptococos del grupo B:
el 10-30% de las mujeres embarazadas están colonizadas por estos gérmenes en la vía vaginal
o rectal y cerca del 1-2% de los hijos de estas
mujeres desarrollan sepsis de inicio temprano10.
Por ello, se implementó la profilaxis materna con
penicilina G intraparto y se diseñó el siguiente
algoritmo para el manejo del RN después de la
profilaxis materna intraparto.10,17,18,19. Ver figura
# 1.
3. Dependiendo de la presentación y evolución del
cuadro clínico, del compromiso del algunos órganos o de la volemia, el manejo de sostén está
encaminado a buscar estabilidad hemodinámica y respiratoria; desde luego, deben corregirse
otras alteraciones existentes (ej., acidosis, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, etc.). En el
prematuro, se debe tener especial cuidado en la
preservación de la integridad del sistema nervioso central.
4. Antimicrobianos: la siguiente propuesta trata de
tener un sentido práctico y racional en el manejo
de antibióticos.
a. Cuando se realiza el diagnóstico de sepsis,
en forma empírica debe iniciarse ampicilina
asociada a un aminoglucósido (gentamicina
Figura # 1. Algoritmo del neonato luego de la profilaxis materna intraparto.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
229
ó amikacina)5,6,9-12,16-21, las dosis de los antimicrobianos mas usados se presentan en el cuadro # 3. No se recomienda el inicio rutinario
con cefalosporinas, porque existe un rápido
desarrollo de resistencia a las mismas16.
b. De acuerdo al germen aislado, debe continuarse con el antibiótico específico recomendado de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma.
c. Si la evolución clínica es buena, los exámenes
de laboratorio son negativos y en los cultivos
no se logra aislar germen alguno, es apropiado retirar los antibióticos después de las 4872 horas de haber sido instaurados.6,9,16
d. Si durante la evolución de la enfermedad, se
evidencia deterioro o falta de mejoría clínica,
exámenes de laboratorio sin cambios o con
datos francamente patológicos, es justificable
cambiar a una segunda línea de antibióticos.
Se recomienda cloxacilina asociado a una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido; sin embargo, en estos casos puede
fijarse esta segunda línea de antibióticos de
acuerdo a la flora microbiana prevalente en la
unidad.
e. En los prematuros, por las razones expuestas
líneas arriba sobre los agentes etiológicos, es
imprescindible considerar los procedimientos invasivos a los cuales están expuestos y
determinar la flora microbiana prevalente en
la unidad. Como se dijo antes, la sepsis tardía
en el prematuro es considerada como una infección nosocomial.
f. No debe olvidarse que cuando se cambia de
antibióticos, es prudente volver a realizar el
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
protocolo completo de sepsis, haciendo énfasis en el estudio del líquido cefalorraquídeo.
g. Para la duración del tratamiento con antibióticos, pueden seguirse las siguientes pautas:
• Sepsis sin compromiso focal: 10 – 14
días.
• Meningitis: 14 – 21 días.
• Neumonía: 7 – 14 días cuando se aísla
Streptococcus del grupo B y entéricos comunes; hasta 14 días para S. aureus.
• Infección del tracto urinario: 10 – 14
días.
• Listeriosis: 3 – 4 semanas, debe extenderse hasta 6 semanas en caso de abscesos
cerebrales o endocarditis.
5. Inmunoterapia. La terapia con inmunoglobulina ha demostrado que reduce en forma mínima
la mortalidad en el RN con sospecha de sepsis
o con sepsis probada, se salva uno de cada 11
pacientes; en el prematuro tiene un efecto estadísticamente significativo en la prevención de
sepsis, pero no reduce la mortalidad, la estancia
hospitalaria ni otras complicaciones de la sepsis; sin embargo, la evidencia encontrada sugiere
que no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo sistemático de la inmunoglobulina
intravenosa5,9,17,21.
6. Otras terapias: se ha propuesto la exanguinotransfusión, como medida heroica, para el manejo de la sepsis, pero la ausencia de diferencia
estadísticamente significativa la elimina como
una medida alternativa. Todavía se encuentra en
estudio el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos y granulocitos-monocitos.
230
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
231
IV, IM
IV, IM
IV
IV, IM
IV, IM
Gentamicina
Vancomicina
Meropenem
Imipenem
IV, PO
Metronidazol
Amikacina
IV, IM
Ceftriaxona
IV
IV, IM
Ceftazidima
Penicilina G
IV, IM
Cefotaxima
IV
IV, IM
Ampicilina
Oxacilina
Vía
FÁRMACO
----------
----------
15 c/24 h
2.5 c/18-24 h
7.5 c/18-24 h
25000 c/12 h
25 c/12 h
7.5 c/48 h
50 c/24 h
50 c/12 h
50 c/12 h
25 c/12 h
< 1200 g.
0 - 4 sem
20 c/12 h
20 c/12 h
15 c/18 h
2.5 c/18-24 h
7.5 c/12 h
25000-50000 c/12 h
25 c/12 h
7.5 c/24 h
50 c/24 h
50 c/12 h
50 c/12 h
50 c/12 h
0 - 7 días
20 c/12 h
20 c/12 h
15-20 c/12 h
2.5 c/8-12 h
7.5-10 c/8-12 h
25000-75000 c/8 h
25 c/8 h
7.5 c/12 h
50 c/24 h
30-50 c/8 h
50 c/8 h
50 c/8 h
8 - 28 días
Peso 1200 - 2000g
20 c/12 h
20 c/12 h
15 c/12 h
2.5 c/12-18 h
7.5-10 c/12 h
25000-50000 c/8 h
25 c/8 h
7.5 c/12 h
50 c/24 h
50 c/8-12 h
50 c/8-12 h
50 c/8 h
0 - 7 días
20 c/8 h
20 c/8 h
15 c/8 h
2.5 c/8 h
10 c/8 h
25000-50000 c/6 h
25-37.5 c/6 h
15 c/12 h
50-75 c/24 h
30-50 c/8 h
50 c/8 h
50 c/6 h
8 - 28 días
Peso >2000g
Cuadro # 3. Dosis de antibióticos de uso frecuente en recién nacidos.
20 c/8 h
20 c/8 h
15 c/8 h
2.5 c/8 h
10 c/8 h
50000 c/6 h
37.5 c/6 h
7.5 c/6 h
100 c/24 h
50 c/8 h
50 c/6 h
50 c/6 h
> 28 días
Complicaciones
1. Meningitis
2. Lesiones neurológicas irreversibles
3. Falla respiratoria
4. Choque séptico
5. Coagulación intravascular diseminada
6. Falla multiorgánica
7. Muerte
Pronóstico
Antes de la era de los antimicrobianos, los niños
que presentaban sepsis tenían una gran mortalidad.
Actualmente con el desarrollo de nuevos y potentes
antibióticos, además de la implementación de varias
medidas de prevención, se ha logrado disminuir las
cifras de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal. En general, en el recién nacido a término con
el diagnóstico de sepsis el pronóstico es bueno con
todas las medidas mencionadas anteriormente; la
situación es diferente cuando se trata de los prematuros, puesto que están expuestos a métodos invasivos, el sistema nervioso todavía tiene una situación
crítica y tienen una estadía hospitalaria prolongada.
La importancia de determinar si la sepsis no está
asociada a una meningitis es por el futuro neurológico del RN, primero porque el tratamiento con antibióticos es más prolongado y segundo porque las
complicaciones que pueden presentarse suelen dejar
secuelas neurológicas importantes e irreversibles.
Por ello, es importante recalcar que cuando se realiza el protocolo de sepsis es imprescindible realizar
una punción lumbar para el estudio correspondiente
del líquido cefalorraquídeo13,17; la recomendación es
válida cuando se realiza el diagnóstico o cuando se
decide cambiar de esquema antimicrobiano.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
Referencias
1. Haque KN. Definitions of bloodstream infection in
the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005;6:S45-9.
2. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr
Crit Care Med 2005;6:2-8.
3. Kinney JS, Eiden J, Rosenstein BJ, Steinhoff MC,
Seidel HM, eds. Infección. En: Seidel HM, Rosenstein BJ, Pathak A. Atención primaria del recién
nacido. 2ª. ed. . Madrid: Harcourt – Brace, 1998.
4. Stoll BJ. Impacto global de la infección. Clin Perinatol 1997;1:1-21.
5. Asociación Mexicana de Pediatría. Primer Consenso de Sepsis Neonatal (2003). Acta Pediatr Mex
2003;24:S1-11.
6. McGuire W, Clerihew L, Fowlie PW. Infection in the
preterm infant. BMJ 2004;329:1277-80.
7. Harris JS, Goldmann DA. Infections acquired in the
nursery: Epidemiology and control. En: Remington
JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus
and newborn infant. 5ª ed. Filadelfia: W.B. Saunders
Company, 2001.
8. Patiño N. Infección nosocomial neonatal. En: Espinoza F. La neonatología en la atención primaria de
salud. La Paz: Grupo Impresor, 2005.p.245-5.
9. Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. En: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the
fetus and newborn infant. 5a ed. Filadelfia: W.B.
Saunders Company, 2001.p.1055-78.
10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE,
eds. Neonatología. Manejo básico, procedimientos,
problemas de la guardia, enfermedades y fármacos.
4ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2002.p.485-92.
11. Baley JE, Goldfarb J. Infecciones neonatales. En:
Klaus MH, Fanaroff AA, eds. Cuidados del recién
nacido de alto riesgo. 5ª ed. México: McGraw Hill –
Interamericana, 2003.p.135-55.
12. Sandoval O. Sepsis neonatal. En: Mazzi E, Sandoval
O, eds. Perinatología. 2ª ed. La Paz: Elite Impresiones, 2002.p.455-50.
13. Kaftan H, Kinney JS. Early onset neonatal bacterial
infections. Seminars in Perinatology 1998;22:15-24.
14. Tamim MM. Alesseh H, Aziz H. Analysis of the
efficacy of urine culture as part of sepsis evaluation in the premature infant. Pediatr Infect Dis J
2003;22:805-8.
232
15. Goetzman BW, Wennberg RP, eds. Manual de cuidados intensivos neonatales. 3ª ed. Madrid: Harcourt,
2000.p.71.
16. Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F72-4.
17. Siegel JD. Prophylaxis for neonatal group B streptococcus infections. Seminars in Perinatology
1998;22:33-49.
18. Share L, Chaikin S, Pomeranets S, Kiwi R, Jacobs
M, Fanaroff AA. Implementation of guidelines for
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
preventing early onset group B streptococcal infection. Seminars in Perinatology 2001;25:107-13.
19. De Hoog M, Mouton JW, Van den Anker JN. New
dosing strategies for antibacterial agents in the
neonate. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine
2005;10:185-94.
20. Braden CR. Listeriosis. Pediatr Infect Dis J
2003;22:745-6.
21. Suri M, Harrison L, Van de Ven C, Cairo MS. Immunotherapy in the prophylaxis and treatment of neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2003;15:155-60.
233