Complicaciones de los catéteres centrales en una

1409-0090/98/12-02173-
n
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatria
Artículo original
Complicaciones de los Catéteres Centrales en una Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica:
Estudio prospectivo, abierto, no randomizado
Santiago Ramrrez; Victor Pérez; Ramón Rivera; Aristides Baltodano (")
(*) Intensivlstas, Unidad de CUidados IntensIvos Hosp
Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apdo 16
1000. San José. Costa Rica. Emall [email protected]
Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 73-77.
Objetivos: Conocer la incidencia y tipo de
complicaciones derivadas de la colocación y uso
de
catéteres
centrales.
Conocer
las
características de los pacientes pediátricos con
catéteres centrales.
Dlsel1o:
Estudio prospectivo,
abierto, no
randomizado.
Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Nacional de Niños "Dr Carlos Sáenz
Herrera", en San José, Costa Rica.
Métodos: De Diciembre 1997 a Marzo 1998 se
incluyeron pacientes de todas las edades,
hospital/zados en la Unidad de Cuidados
Intensivos, y que se les colocó un cateter central.
se documentaron los siguientes parámetros:
edad, peso, diagnóstico de Ingreso, tipo de
cateter y tamaño, motivo por el cual ameritó un
cateter central, sitio y método utilizado para
colocarlo, duración del cateter, complicaciones
no Infecciosas e infecciosas.
Resultados: Se incluyeron un total de 211
catéteres centrales colocados en un periodo de
12 semanas, el 64% fueron menores de 1 año o
10 kilos. El diagnóstico principal fue cardiopatias
en 47%, enfermedades respiratorias 11%,
septicemias 9%, y malignidades 8%. El 52% de
los catéteres se colocaron para monitorización
de pacientes graves y el 41% para tener un
adecuado acceso venoso. El sitio más frecuente
de colocación del cateter fue la vena femoral
(37%), seguido por la vena yugular interna (24%),
y vena subclavia (11%). El promedio de duración
de los catéteres fue de 3.4 días, presentándose
complicaciones en el 20% de los casos, siendo
los más frecuentes: cateter mal colocado, no
devoMa, múltiples intentos, partido, y punción
arferlal. No se presentaron complicaciones
fatales. El 12% de los catéteres se colonizaron y
no se reportó ningún caso de bacteremia
relacionada con el cateter.
Conclusiones: La colocación de catéteres
centrales es un procedimiento de rutina y
frecuente que se realiza en pacientes con
problemas de diversa índole. Más del 50% son
niños menores de un año, y el porcentaje de
complicaciones es del 20%. A pesar de que no
hubo complicaciones fatales sigue siehdo un
procedimiento delicado que debe ser realizado
por personal debidamente entrenado en la
colocación y manejo de los catéteres centrales.
Palabras
claves:
com plicaciones.
catéteres
centrales,
La colocación de catéteres centrales es un
procedimiento de rutina y necesario en las unidades
de cuidados intensivos, se utilizan con frecuencia
para monitoreo de la presión venosa central,
alimentación parenteral y administración de drogas
inotr6picas (1). La incidencia de complicaciones
secundarias por colocación de catéteres centrales se
ha reportado en la literatura, y varía entre 4.5 y 11 %
(2,3), estas son variadas y algunas pueden tener
consecuencias serias para el paciente (4-6). Los
sitios habituales para colocar catéteres centrales son
la vena subclavia, vena yugular interna y la vena
femoral. Diferentes reportes mencionan un 96% de
éxito en la colocación de catéteres centrales en la
vena subclavia (7,8), y 53 a 78% de éxito en la vena
femoral (9), siendo esta una vía idónea para acceso
venoso en casos de emergencia, con pocas
complicaciones serias (10-12).
En la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Nacional de Niños, la colocación de
catéteres centrales es también un procedimiento de
rutina en los pacientes graves, se realiza tanto en
aquellos que ingresan a esta unidad como de otros
servicios. Las características de estos pacientes, así
como las complicaciones que se producen no han
sido reportados previamente. El presente estudio se
realizó con el fin de conocer las características que
presentan los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Nacional de Nif'\os que se les
COMPLJCACIONES DE CATÉTERES CENTRALES
cóloGa un cateter central, que tipo de complicaciones
Sé-derivan de estos procedimientos, comparar los
resultados con lo reportado en otras regiones y
proponer medidas que hagan más efectiva y segura
lau1:Hización de catéteres centrales.
yugular interna, o a nivel de cavidades cardiacas o
arteria pulmonar.
Complicaciones por el cateter central: Se
consideró como tal, todas las situaciones donde la
punta del cateter no quedaba bien colocada, no
devolvía sangre, o podría afectar la salud del
paciente.
MATERIALES Y METODOS
El estudio se realizó en el Hospital Nacional
de Niños Dr Carlos Sáenz Herrera ", en la Unidad
~e Cuidados Intensivos. La recolección de datos se
realizó durante un periodo de 3 meses (15 de
~jciembre de 1997 al 15 de marzo de 1998) en forma
prospectiv8. El protocolo fue revisado y aprobado
parla Unidad de Investigación del Hospital y se
obtuvo consentimiento escrito de los padres o
encargados en todos fas casos.
Colonización del cateter: Un cultivo
semicuantitativo positivo de la punta del cateter con
más de 15 UFC (40).
R
8acteremia relacionada con el cateter: Un
cultivo semicuantitativo positivo de la punta del
cateter y un hemocultivo positivo por el mismo
agente microbiológico, sin ninguna otra fuente
aparente de bacteremia (41).
Criterios de inclusión: Niños de todas las
edades que requieran la colocación de un cateter
central por cualquier motivo.
Criterios de exclusión:
datos en el expediente incompletos.
Pacientes
Métodos estadísticos: Los datos fueron
analizados utilizando el paquete estadístico Epi-Info,
Versión 6 (Center for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Georgia, USA). Las variables
cualitativas se analizaron utilizando el KruskallWallis ANOVA y se aceptó una p<O.OSeomo
significativa.
con
Protocolo de
¡nserclon:
Para
la
colocación de los catéteres se utilizó el mismo
protocolo en todos los pacientes, se usó bata,
guantes y cubre-bocas estériles. La piel del sitio se
IitTlpi6 cuidadosamente con agua y jabón, seguido de
yo.duro de póvídone al 10% o gluconato de
clorhéxidina aCUosa al 2%, según la elección del
médico tratante.
Excepto en aquellos catéteres
cofocados a nivel femoral, una vez realizado el
procedimiento se procedía a realizar una radiografía
yse documentaba los hallazgos, fas radiograffas se
continuaban realizando regularmente mientras el
esteter permaneciera colocado.
RESULTADOS
Se incluyeron 211 catéteres en un período
de 12 semanas, de los cuales el 45% se colocaron
en la unidad de cuidados intensivos y el 55%
restante principalmente en emergencias y sala de
operaciones. La edad de los pacientes fue de 26
meses en promedio, con un rango que iba desde
recién nacidos (12%), hasta los 15 aflos, siendo el
64% menores de 1 año de edad. El peso medio fue
de 10 kilos, con un rango que iba de 3 a 66 kifos. El
diagnóstico principal de ingreso fue en 47%
patología cardiaca (post cirugía cardiáca o
malformaciones
congénitas),
problemas
en
11 %
(bronconeumonía,
respiratorios
bronquioliltis, SRDA), y septicemia 9%. Las
enfermedades
neurológicas
como
tumores,
encefalitis, meningitis y trauma fueron el 8% al igual
que las feucemias y similares. Los problemas de
recién nacidos ( membrana hialina y aspiración de
meconio) así como los trastornos digestivos
(enfermedad diarreica) ocuparon un 5% cada uno.
Una vez decidido retirar el eateter central se
procedía a documentar el número de días que se
mantuvo y se realizaban simultáneamente cultivos
de la punta del eateter, un hemocultivo periférico y
otro a través del cateter.
Para conocer las
características de los pacientes a los cuales se fes
colocaba un cateter central se anotó el diagnóstico
de ingreso, el peso (kg), la edad, sitio de colocación
yjustificac;6n para' colocar el cateter central. Como
datos adicionales para estudiar las complicaciones
se anot6 en todos los casos la marca del cateter
utilizado, el diámetro de estos y la técnica utilizada:
por venodiseeción, percutáneo, o transtorácico. En
todos
los casos
se anotaron
todas
las
complicaciones que se presentaron. El estudio se
hizo prospectivo, abierto y no randomizado.
Los motivos por los cuales se debió colocar
un cateter central se agruparon en cuatro grupos:
monitoreo
(52%),
acceso
venoso
(41%),
alimentación parenteral (5%), y plasmaféresis en
2%. Excluyendo el grupo de catéteres transtorácicos
los cuales fueron colocados exclusivamente para
monitoreo hemodinámico en sala de operaciones en
pacientes de cirugía cardiaca; las principales causas
fue la
de colocación de catéteres centrales
necesidad de contar con un adecuado acceso
venoso (47%), mOnitoreo
invasivo (46%), y
Definiciones:
Cateter central: Acceso venoso en una vena
principal a de gran calibre: vena femoral, subclavia,
74
COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES
alimentación parenteral (6%).
El sitio predilecto de
de catéteres colonizados por gérmenes (12%), el
7.1% fué en las primeras 24 horas, 25% a las 48
y a los 4 dlas el 60.7% ya estaban
horas
colonizados. Solo un cateter que permaneció por 16
dlas salió colonizado por C. albicans. En un caso
(0.5%) se encontró el mismo gérmen tanto en la
punta del cateter como en el hemocurtivo a través de
este, y el hemocultivo periférico. Se trataba de un
paciente con una septicemia ya documentada
previamente por Serratía marcenses.
colocación fue la vena femoral (37%), seguido de la
vena yugular (24%), vena subclavia (11%), y en el
28% de los casos se colocaron en diferentes sitios
como en las venas umbilicales, arteria pulmonar, y
directamente en las cavidades cardiácas. La
radiografla se describe con hallazgos radiológicos
normales en el 83% de los casos, y con el cateter
mal colocado en el 17% de los casos en que se
realizó una radiografía posterior al procedimiento.
El promedio de duración del cateter fue de
3. 4 días, con un rango de O a 16 días ( 1 paciente) y
en el 50% de los catéteres colocados la duración
fue menor a 48 horas (media). La técnica utilizada
para colocar los catéteres fue percutáneo en 78%,
venodisección 10%, y transtorécico en 12%. En el
80% de los catéteres no se presentaron
complicaciones, el cateter se encontró mal colocado
en el 7%, no devolvía en 5%, se hicieron múltiples
intentos en 3%, se partió o se colocó en un vaso
arterial en 3%. Otras complicaciones encontradas:
falsa Vía, cambios de coloración, acodado y
obstruido en un caso cada vez, y dos casos (1%)
donde el cateter se salió esponténeamente (cuadro
2). Ningún paciente tuvo complicaciones de
sangrado, perforaciónes o neumotórax. No hubo
diferencias en la incidencia de complicaciones entre
19S catéteres centrales que se colocaron en la unidad
de cuidados intensivos y los que se colocaron eh
otros servicios ( p > 0.05 ).
DISCUSION
El uso de cateres centrales es un
procedimiento frecuente y que puede ser el origen de
gran cantidad de complicaciones como sangrado,
neumotorax, taponamiento cardiaco, arritmias y
septicemia (13-15). La incide1'lcia de complicaciones
varía entre 4.5 y 11% (2,3), siendo en nuestro
estudio de 20%, lo cuál es alto. Aunque no se
reportó complicaciones fatales, las principales
complicaciones descritas sI son similares a las
reportadas por otros autores.
Las complicaciones fueron: catéteres mal
colocados (7%), cateter que no devuelve (5%),
múltiples intentos (3%) y punciones arteriales (3%),
cateter partido en 2%, y miscefaneos: falsa vra,
acodado, cambios en la coloración distal o
desprendimiento del cateter. En otros estudios la
punción arterial suele reportarse hasta en un 9.3%
de las canulaciones y suele ser más frecuente en
cardiopatías cianógenas (16), sin embargo en
nuestra casuística fue raro ya que solo se presentó
en el 3% de los casos.
Las complicaciones elí el grupo de edad
menor de un mes fue de 34.6%, de 1 mes a 12
meses se presentaron complicaciones en 21.1 % , Y
en los mayores de un afio fue 13.2%, sin embargo
ninguna de las diferencias es estadísticamente
significativas. De igual forma si se consideran todas
las complicaciones presentadas en los menores de
12 meses de edad (23.7%), vs los mayores de esta
edad (13.2%), tampoco es significativo (p = 0.06).
En los catéteres centrales colocados a nivel de la
vena femoral, yugular interna, y subclavio, se
presentaron complicaciones en el 13.9%, 23.5%, Y
22.7% respectivamente. No encontrándose ninguna
diferencia estadlsticamente significativa.
Probablemente la trombosis del cateter se
presentó en 5% de los casos donde los catéteres no
devoIvfan sangre. El riesgo de trombosis
aparentemente aumenta en aquellas vías venosas
que permanecen por más de 6 dras, o puede tener
relación con el tipo de solución que se utiliza para
mantener el eateter permeable, la incidencia es
variable y se describe desde un 4% hasta 35% (1720).
El diagnóstico de ingreso fue en su mayorfa
las cardiopatías y los problemas respiratorios, lo que
al igual que lo reportado por otras series forma junto
con las infecciones y las neoplasias los diagnósticos
principales de los pacientes que requieren de un
cateter central (21). La razón para colocar un eateter
centrraJ en estos pacientes son las mismas:
monitoreo (44% reportado por A1varado y col. vs
52% en nuestro estudio), seguido de acceso venoso
y en menor grado alimentación parenteral (21).
De los hemocultivos periféricos solo 7
fueron positivos (3.5%), los gérmenes descritos
fueron: Staphilocoeeus epidermides (2 casos) y
Serratia mareen ses (2 casos),
Pseudomona
aeruginosa (1 caso), E"terobacter a. (1 caso), y
Bacillus sp (1 caso).
De los cultivos realizados a nivel de la punta
del cateter y del hemocultivo a través de este, el
12% y 2.5% respectivamente fueron positivos
(cuadro 3). Tanto los catéteres que se colocaban en
la vena femoral como en cualquier otro sitio se
colonizaron por igual, sin que hubiese diferencias
estadísticamente significativas (p
0.59). Del total
No se observó diferencias en la incidencia
de complicaciones en el grupo de trastornos
hemorrégicos, leucemias o neoplasias con los otros
diagnósticos. Tradicionalmente este grupo de
=
75
COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES
pacientes ha sido considerado de mayor riesgo para
presentar complicaciones sobre todo de tipo
hemorrágico, lo cual es cierto. Sin embargo cuando
dicha técnica es realizada por personal entrenado la
morbilidad asociada al cateter es similar a la
observada en los otros grupos de pacientes (22-25}.
fue del 12%, estos resultados son similares a [os
obtenidos por Rivera y col. en un estudio previo
sobre infección y colonización de catéteres centrales
en nuestra unidad de cuidados intensivos (35). y que
se ha descrito puede ser del 18.3% según otros
autores en otros lugares (36). De los catéteres
colonizados el 25 y 60% lo estaban a las 48 y 96
horas respectivamente, esto no justificarfa el estar
cambiando el cateter regularmente ayudándose de
una gula metálica ya que el riesgo de bacteremia o
infecciones por hongos tales como por ejemplo
Gandida albicans puede ser mayor (37,38). En el
caso de recién nacidos se ha mencionado que la
colonización del cateter central es menor si este se
coloca a nivel subclavio (39), nosotros no
encontramos ninguna diferencia.
La incidencia de complicaciones se ha vista
relacionada en forma inversa con la edad y el peso
de los pacientes. En nuestro trabajo 12.5% de los
catéteres se colocaron en recién nacidos yen el 17%
de los casas el peso fue inferior a 3 kilos, el 64%
eran menores de 1 año y tuvieron 34.6% de
complicaciones,
y no fue estadísticamente
significativo al compararlo con los otros grupos de
mayor edad y peso. De manera opuesta SmithWright y colbs en un estudio de 467 casos
encontratron un 71% de complicaciones en el grupa
menor de 5 años de edad, pero que de acuerdo a
ellos presentaban un riesgo de mortalidad elevado lo
que justificaba el poner un cateter central (26).
Siempre se debe considerar si el beneficio justifica el
riesgo que se asocia a la colocación de un cateter
central (26,27).
CONCLUSIONES
La colocación de catéteres centrales es un
procedimiento de rutina y frecuente en la unidad de
cuidados intensivos, se utiliza en pacientes can
patología variada pero delicada, y en más del 50%
de los casos son niños menores de un año y recién
nacidos. El porcentaje de complicaciones asociado
al uso de catéteres centrales es de un 20%, siendo
los más frecuentes la mala posición de este o que el
cateter no devuelve correctamente. No se encontró
un aumento de estas complicaciones en los grupos
de menor edad a peso.
De las radiograffas que se realizaron el 17%
mostraron alguna complicación con respecto al
cateter central, principalmente la punta del cateter
mal colocada. otros hallazgos radiológicos descritos
en otros estudios que reportan hasta 67% de
anomalias, fueron raras en nuestra casuística:
trombos murales o del cateter, cateter pegado a la
pared del vaso, o el cateter acodado (28).
A pesar de que no hubo complicaciones
severas que llevaran a la muerte del paciente, sigue
siendo un procedimiento delicado, potencialmente
grave, con una alta morbilidad, que debe ser
realizado solo por personal debidamente entrenado
en el manejo y colocación de catéteres centrales.
No
hubo
diferencias
estadísticamente
significativo en la incidencia de complicaciones no
infecciosas en relación al lugar donde se colocaba el
cateter. otros estudios
han corroborado estos
hallazgos y tampoco han encontrado diferencias en
las complicaciones de acuerdo al sitio de colocación
del cateter (29,30). Se ha sugerido que en niños la
colocación de catéteres centrales a nivel subclavio
es igual de segura y ventajosa que la colocación de
catéteres femorales, siempre y cuando fo realice
personal bien entrenado (21), sugiriéndose además
que el cateter femoral es una vía de fácil acceso en
casos de emergencia, posible de realizar por
personal menos entrenado con relativamente pocas
complicaciones serias (20,31,32), y que estos
catéteres femorales pueden ser utilizados para
medición de la presión venosa central (33). El 50%
de los catéteres estuvieron colocados por menOS de
48 horas, y no hubo un aumento de las
complicaciones en relación a la cantidad de días que
permanecieron los catéteres en su lugar. Stenzel y
colbs si describen una menor cantidad de
complicaciones conforme los catéteres centrales
pasan más tiempo colocados (34).
REFERENCIAS
1)
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No se documentó bacteremias en relación
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