TROMBOSIS DE VENA CAVA SUPERIOR Y AURICULA DERECHA

TROMBOSIS DE VENA CAVA SUPERIOR Y AURICULA DERECHA
SECUNDARIA A PERFORACIÓN DE VENA INNOMINADA TRAS
COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL
Vela Orús MP* Voces R**, Pavón V***, Alonso J***.
Servicios de Angiología y Cirugía Vascular*, Cirugía Cardiaca** y Anestesiología y
Reanimación***. Hospital de Cruces, Baracaldo, Bizkaia.
1: INTRODUCCIÓN
La perforación del vaso receptor o del corazón es una complicación poco
frecuente tras la colocación de un cateter venoso central pero tal vez la más temida y la
que acarrea más mortalidad de todas (1).
Si revisamos la literatura, la “erosión” o perforación vascular puede aparecer en
cualquier punto donde toca la punta del cateter (2). Pero la mayoría de estudios no
distinguen entre complicaciones que suceden en el momento de la inserción o aquellas
secundarias a malposición de la punta del cateter o que ésta se aloje en aurícula derecha.
2: CASO CLÍNICO
Mujer de 47 años que tras dos días de cefalea intensa presenta disminución del
nivel de consciencia y falta de respuesta a estímulos por lo que es traída a urgencias de
nuestro centro y diagnosticada mediante TAC de hemorragia subaracnoidea con
invasión ventricular y en AngioTAC de posible MAV en fosa posterior.
Como antecedentes personales la paciente había presentado una parada cardiaca
por desprendimiento de placenta en parto y toma actual de ACHO.
La paciente fue intervenida de urgencia colocándose drenaje ventricular externo
y registro de Presión Intracraneal (PIC).
La PIC fue alta las primeras 24 horas con Presión Venosa Central baja (3-4) al
menos los tres primeros días postoperatorios.
El decimo día la paciente presentaba picos febriles mantenidos y se diagnosticó
de neumonía bilateral con crecimiento de Enterobacter cloacae, las PIC seguían altas
(+20, +30) a pesar de buen funcionamiento del drenaje.
Dos días más tarde apareció SDM de vena cava superior con edema en
esclavina, retiró cateter venoso central alojado en vena innominada. En Eco-doppler se
objetivo trombosis bilateral de venas yugulares y subclavias. En la TAC se confirmaron
los hallazgos, además se apreciaba trombosis en vena cava superior y aurícula derecha.
Se.
Tamben se realizó eco transesofágico para confirmar la existencia de trombos en
Vena Cava Superior (VCS) y descartar la existencia de un defecto en el septum.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente practicándose esternotomía media.
Encontramos rotura de vena innominada en el confluente yugulo-subclavio derecho con
trombo antiguo adherido a las paredes de la vena, ocluida totalmente, extendiéndose a
ambas yugulares, subclavias y vena cava superior.
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La incisión quirúrgica se prolongó a ambos lados del cuello para control de
subclavias y yugulares.
Tras heparinización sistémica: comprobamos cateter PIC, se pasó torniquete
alrededor de VCS por encima de la vena azygos para permitir el flujo de retorno al
corazón y evitar tromboembolias mientras disecábamos las venas trombosadas y se
canuló la aorta.
Se extrajeron los trombos con venotomías auxiliares y se restauró el flujo de
retorno cerebral por el lado izquierdo.
Posteriormente, canulamos vena cava inferior y entramos en circulación
extracorpórea (CEC) sin parar el corazón. Se realizaron además tenotomía en vena cava
superior y aurícula para extracción total de los trombos.
Cerramos el defecto en vena innominada con parche de pericardio bovino
(Edwards Lifesciences).
Las primeras horas tras cirugía mejoró la exploración neurológica. Se realizó eco
doppler en las primeras doce horas y sexto día confirmando la permeabilidad del
procedimiento.
Desgraciadamente la paciente falleció en el séptimo día postoperatorio por shock
séptico secundario a absceso pulmonar y fracaso multiorgánico.
3: DISCUSIÓN
En una serie de 4000 catéteres se calculó una incidencia de 0,25% (3)
diagnosticada en las primeras 24 horas. La causa más frecuente fue por error humano en
concreto por kinking en la guía y posteriormente sobreesfuerzo al pasar el dilatador o
sistema “peel away”. Los pacientes en esta serie presentaron rotura cardiaca y
fallecieron por taponamiento.
Pero deberíamos distinguir entre roturas agudas debidas a error del operador y
roturas más tardías, tras erosión, por malposición de la punta del cateter (tema que sigue
siendo controvertido).
Se recomienda dejar la punta en vena cava superior. Los catéteres que se
insertan por el lado izquierdo tienen más incidencia de perforaciones ya que han de
salvar un ángulo de 90º para entrar en VCS. Si el cateter es corto la punta queda pegada
a la pared lateral de la cava. Además los movimientos constantes del paciente y su
propio corazón originan erosión y pueden conducir a perforación vascular.
La mayoría de casos similares al descrito son de los años 70-80 debido a que el
material de los catétres era más rígido y no se utilizaban sistemas de imagen como guía
durante la inserción.
La situación ideal de la punta del cateter es en el centro de la luz y la mejor vía
de entrada es la yugular interna derecha. Aún con los materiales modernos se pueden
producir roturas vasculares si la punta del cateter se apoya en la pared.
Se recomienda tener presente este tipo de complicación dada la gran cantidad de
accesos centrales que usamos hoy en día y que aunque rara mantiene su gravedad.
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BIBLIOGRAFÍA
1- Vesely TM. Central Venous Cateter Tip Position: A continuing Controversy. J
Vasc Interv. Radiol 2003; 14:527-534.
2- Rutherford JS, Ferry AF, Occleshaw CJ. Depth of central venous
catheterization: an audit of practice in a cardiac surgical unit. Anaesth Intensive
Care 1994; 22:267-271.
3- Robinson JF, Robison WA, Cohn A et al. Perforation of the great vessels during
central venous line placement. Arch Inter Med 1995;155:1225-1228.
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