Mastectomía Profiláctica (Mastectomía de Reducción de Riesgo

Mastectomía Profiláctica
(Mastectomía de Reducción
de Riesgo)
1.- Revisión del tema
Presentación San Antonio 2008
2.- Mesa redonda
Revisión del tema
Diagnóstico precoz del cáncer de
mama
Siglo XXI:
Prevención del cáncer de mama
1.- Identificación de mujeres de alto
riesgo
2.- Alternativas de intervención
Dignóstico y prevención del
cáncer de mama en mujeres de
alto riesgo
William C. Wood MD. Atlanta
Simposio de San Antonio Texas
Diciembre del año 2008
www.sabcs.org
Mujeres de alto riesgo
Cambios histológicos premalignos
Influencia genética:
1.- Mutación identificada de alto riesgo
2.- Historia familiar fuerte con estudio
de BRCA 1–2 (-)
3.- Historia familiar fuerte sin estudio de
BRCA 1-2
Alternativas de intervención
Vigilancia
Quimioprevención
Cirugía profiláctica
1.- Vigilancia
Mamografía - resonancia magnética
anual
Examen clínico mamario
Autoexamen mamario
Biopsia inmediata de áreas
sospechosas
En investigación: PET
La facilidad de la vigilancia es variable
ACS recomendaciones para sreening con
Resonancia Magnética como complemento
a la mamografía
Riesgo de Ca de mama mayor de 20% a
25% durante la vida
1.- Historia familiar fuerte de Ca mama
y/o de ovario
2.- Historia de irradiación torácica
3.- Incertidumbre: Historia personal,
carcinoma in situ, hiperplasia atípica y
mamas extremadamente densas
2.- Quimioprevención
Pacientes BRCA 1-2(+)
Tratamiento antiestrogénico previene el
desarrollo de Ca de mama recep.(+)
No hay reducción en Ca de mama
recep.(-)
La mayoría de los Ca. de mama en
pacientes BRCA 1 son recep.(-)
Las pacientes BRCA 2 tienen
distribución típica
Ooforectomía profiláctica y
riesgo de cáncer de mama
1439 cánceres de mama y 1866
controles con mutación en BRCA 1- 2
BRCA 1
OR= 0.44
BRCA 2
OR= 0.57
Antes de los 40
OR= 0.36
Después de los 40 OR= 0.53
Efecto protector aún evidente después
de 15 años = 0.39
Eisen J clin oncol 2005
Beneficio del tamoxifeno en
pacientes BRCA 1-2(+)
BRCA 1 RR= 0.50
BRCA 2 RR= 0.42
Después de ooforectomía RR=0.83 n.s.
N=1036
Gronwald. Hereditary Br Ca Study Group Int J Cancer 2006
3.- Opción quirúrgica:
Mastectomía de Reducción de
Riesgo
Riesgo individual de Ca. de mama
Efectividad de la vigilancia
Calidad de vida con cirugía profiláctica
Posibilidad de una reconstrucción
mamaria óptima
Opciones de mastectomía
Mastectomía total o simple
Mastectomía total con conservación de
piel, eliminando areola y pezón. Se
conserva piel y surco submamario
Mastectomía con conservación de
areola y pezón
(mastectomía subcutánea)
Mastectomía con conservación
de areola y pezón
Mastectomía con conservación
de areola y pezón
Mastectomía con conservación
de piel y RM con implante
Mastectomía con conservación de
piel y R M con TRAM
Indicaciones de Mastectomía
de Reducción de Riesgo
Pacientes BRCA 1-2(+)
Situaciones de muy alto riesgo
Obtendremos:
Disminución de riesgo y de ansiedad
No es una prevención perfecta
Se recupera el volumen
Pérdida de la sensibilidad irreversible
Strategies of Decrease of the Risk
Mastectomía de Reducción de
Riesgo
•Mayo Clinic (Hartmann)1
1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of
breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.
Mayo Clinic (Hartmann)1
Estudio prospectivo entre 1960 y 1993
N: 639 (promedio de 42 años)
Paciente con historia familiar tratadas con
mastectomía bilateral.
Mediana de seguimiento: 14 años.
1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of
breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.
Mayo Clinic (Hartmann)1
Redución de mortalidad:
1) Riesgo moderado: Reducción de
mortalidad de 100%
2) Riesgo elevado: Reducción de
mortalidad de 81 to 94%.
1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of
breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.
Mayo Clinic (Hartmann)1
Reducción de cáncer de mama
La mastectomía profiláctica bilateral es
una excelente estrategia de reducción de
riesgo de cáncer de mama.
No garantiza una prevención en el 100%
de los casos
Reducción de 90%.
1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer aft er prophylactic bilateral mastectomy in women with
a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.
Estudio de Rotterdam:
Estudio prospectivo:
139 mujeres con BRCA1 o BRCA2 (+)
76 mastectomías profilácticas
63 en seguimiento:
Auto examen mensual
Examen clínico bi-anual
Mamografía anual
Mediana de seguimiento de 3 años
1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer aft er prophylactic bilateral mastectomy in women with
a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.
Resultados
• El grupo de mastectomía no presentó cáncer
de mama .
• El grupo control presentó 8 cánceres
Prevención 100%.
1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer aft er prophylactic bilateral mastectomy in women with
a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.
p:0.003
1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22:1055-62, 2004.
Grupo de estudio PROSE
483 Mujeres con BRCA1/2 (+)
105 Mastectomía profiláctica bilateral
378 Grupo control
Seguimiento de 6.4 años
1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22:1055-62, 2004.
Resultados
105 Mastectomías profilácticas bilaterales:
2 pacientes tuvieron cáncer de mama
378 Grupo control :
184 desarrollaron cáncer de mama (49%)
1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22:1055-62, 2004.
Conclusiones:
1.-En pacientes con BRCA1/2 (+) la
mastectomía profiláctica bilateral reduce el
riesgo de cáncer de mama en 95% con
ooforectomía previa o simultánea.
2. – La mastectomía profiláctica bilateral
reduce el riesgo de cáncer de mama en 90%
con ovarios intactos.
1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22:1055-62, 2004.
Plan
1.- Evaluar riesgo en la forma más
precisa
2.- Separar riesgo de cáncer de riesgo
de muerte
3.- Vigilancia con resonancia magnética
puede ser apropiado para Ca. de mama
4.- Vigilancia es de mayor riesgo para
Ca. de ovario
Antes de Mastectomía de
Reducción de Riesgo
Asegurarse que es profiláctica con
estudio completo.
(Resonancia magnética es habitual en
su centro de Atlanta)
Debiera obtenerse el test genético
Biopsia de linfonodo centinela
en MP
No se podrá realizar posteriormente
¿Haría usted una disección axilar si se
encuentra un cáncer en la anatomía
patológica definitiva?
¿Tiene disponibilidad de resonancia
magnética?
Recomendaciones
BRCA 1-2 (+)
Vigilancia con resonancia magnética
Prevenir Ca.de ovario con ooforectomía
después del nacimiento de hijos
Considerar uso de tamoxifeno o
raloxifeno
Evaluar riesgos y beneficios de MP
No existe gran riesgo en los siguientes
dos años
CONCLUSIONES
EN RELACIÓN A MP
Mastectomía
de reducción de riesgo puede
ser una alternativa en pacientes
seleccionadas, de muy alto riesgo:
1.- BRCA 1 - 2 (+)
2.-Fuerte historia familiar
+
Hiperplasia atípica - carcinoma lobulillar in situ
Indispensable
disponer de reconstrucción
mamaria óptima
FIN