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Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York
Formulario de requisitos según los ingresos Título I en el año lectivo 2007-2008
F
R
D
Utilice tinta negra, escriba en forma legible y complete un formulario para todos los niños que asisten a la misma escuela. Devuelva la solicitud a la escuela de su hijo.
No deseo solicitar comidas gratuitas ni a precio reducido. (Complete la segunda parte con la información para cada niño. Luego firme la solicitud, póngale fecha y devuélvala a la escuela).
HOGARES CON UN NIÑO BAJO TUTELA TEMPORARIA: Si esta solicitud es para un niño bajo tutela temporaria, marque aquí
$
Y enumere los ingresos mensuales para uso personal del niño. Escriba “0” si el niño no tiene ingresos para el uso personal.
Complete la parte 2 y prosiga a la parte 5.
ENUMERE A TODOS LOS NIÑOS DEL HOGAR QUE ASISTEN A ESTA ESCUELA
Mes
*Fecha de nacimiento
03
10
08
11
Día
Año
03 93
15 94
27 95
05 95
Nombre
Escriba en letra de imprenta los nombres legales de los estudiantes que asisten a esta escuela (*Información opcional)
Inicial
Apellido
*Sexo *Grado
*N.º OSIS
JASON
SUE
THOMAS
AMY
Enumere a todos los
adultos y demás niños
que viven en el hogar
Ingrese el nombre y apellido de todos los adultos y
niños no mencionados en la segunda parte
JOE BRANCH
MARY BRANCH
SALLY LEAF
BILL LEAF
JILL LEAF
S BRANCH
A BRANCH
T BRANCH
LEAF
Pagos de manutención infantil
y pensión alimenticia
¿Cuántas veces?
Ingresos brutos de los sueldos (antes de la
deducciones) TODOS LOS TRABAJOS ¿Cuántas veces?
$
$
$
$
Indicar
Municipio
2
5 1
M
XQ
BX
BK
SI
Ingrese el número de expediente actual para los cupones de alimentos o
programas TANF/FDPIR de su carta de beneficios. Complete una solicitud por
separado para los niños con un número de expediente distinto o sin número
N.º de expediente para cupón de alimentos
(Vea las instrucciones)
N.º de expediente TANF/FDPIR
2550 .45 Y
275 .3 0 W
4 0 0. 0 0 T
0.
Pagos de pensión, jubilación
y seguro social
¿Cuántas veces?
¿Cuántas veces?
Cualquier otro ingreso
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
$
300 . 0 0 E
0.
$
0.
400 .7 5 M
$
0.
$
.
$
.
$
.
$
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
$
.
Firma del integrante adulto del hogar que ha completado este formulario.
09
Nombre en letra de imprenta del integrante adulto del hogar que llenó este formulario.
T&I-5264 (Spanish)
N.° escuela
Declare todos los ingresos actuales y la fecha de pago
listados en las partes 2 y 4 (indique 1 para niño bajo tutela)
JOE BRANCH
M 07 010111 211
F 06 11 1 223456
M 05
F 05
MS 251
Los ingresos actuales son los percibidos en este momento antes de los impuestos y otras deducciones. Indique cuánto dinero recibe cada hogar
y de donde proviene, y utilice las siguientes letras para indicar con qué frecuencia: W = semanal; E = cada 2 semanas;
M = mensual; T = dos veces al mes; Y = anual. En caso de que la frecuencia no se indique, el funcionario revisor procesará los ingresos como SEMANALES.
TOTAL DE INTEGRANTES DEL HOGAR. Agregue los nombres
x Joe Branch
Nombre de
la escuela
Certifico que toda la información suministrada es verdadera y correcta y que todos los ingresos han sido declarados. Entiendo que esta información se brinda en relación al recibimiento de fondos federales, que los funcionarios de las escuelas
podrían verificar la información de la solicitud, y que cualquier falsificación premeditada de la información me haría sujeto a procesamiento legal bajo las leyes estatales y federales vigentes.
Mes
Fecha de hoy
Día
Año
N.º de seguro social del adulto integrante del hogar
09 1 7 0 7 123
100 NAME STREET
Domicilio
-
Si usted no tiene un número de
seguro social deberá escribir
la palabra “NONE”
45 6789
A01
QUEENS
-
Apto. #
Ciudad
, NY
(718 ) 123-4567
11423
Código Postal
Tel. del hogar
(212 ) 555-1234
Tel. por el día
(347 )555-9876
Tel. celular