Formulario de proyecto para fondos concursables APS

Formulario de “Fondos Concursables para actividades de
Apoyo Psicosocial”
INSTRUCCIONES:
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Complete el formulario con letra Calibri, tamaño no menor de 11.
Lea atentamente el enunciado de cada punto antes de contestar.
Limítese a escribir en los márgenes asignados sin sobrepasar los límites máximos para
cada punto. Recuerde que esto será considerado en la evaluación de su proyecto con el fin
de garantizar la igualdad de condiciones de los postulantes.
Una vez terminado el formulario, adjúntelo a los documentos requeridos para la
postulación de su proyecto.
1. NOMBRE DEL PROYECTO:
Debe ser breve, preciso e informativo, que refleje lo que quiere lograr. ( Máximo 10 palabras)
2. INTRODUCCIÓN:
Resuma y describa de manera breve las razones por las cuales se deba realizar su proyecto
¿Por qué es importante que se realice mi proyecto? ¿Qué razones de peso fundamentan mis
actividades? ¿De qué manera impactará mi proyecto a la comunidad?
3. OBJETIVOS
Enuncie en este punto el Objetivo General y los Objetivos Específicos (numérelos) de la
propuesta, en lo posible no más de 5.
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Relación con el objetivo general
4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Describa y ordene cada una de las actividades que realizará para llevar a cabo su proyecto en
función de los objetivos propuestos no es necesario que complete todo el recuadro con
actividades solo identifique las que usted estime pertinente. (Recuerde que cuenta con 30 días
como máximo para ejecutar el proyecto, este plazo no es negociable).
Dirección Nacional de Salud
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
Fecha de inicio
Fecha de
término
Objetivo a cumplir (puede
identificarlo con un numero)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5. PRESUPUESTO:
Desarrolle detalladamente un presupuesto de cada gasto que se incurrirá para realizar su
proyecto. (No más allá de 1 plana). Siga el siguiente orden (Recuerde que el presupuesto
máximo a asignar será de 400.000 mil pesos para fondos de larga ejecución
$ 70.000 mil pesos para los fondos de corta duración pesos chilenos)
GASTO
DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
Dirección Nacional de Salud
CANTIDAD
TOTAL
9
10
11
12
13
14
15
16
TOTAL GENERAL
6. PARTICIPANTES DEL PROYECTO:
Complete la siguiente lista con las personas que desarrollarán todas las actividades descritas
en su proyecto. (En el siguiente recuadro, está permitido agregar más personas si su proyecto
así lo requiere)
Nombre
R.U.T.
Nivel de
Primeros
Auxilios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dirección Nacional de Salud
Cargo en Filial
Rol que cumple
en el proyecto
7.
CUENTA BANCARIA: Cuenta destinada para el
depósito de los fondos a los que se postula. (IMPORTANTE: es de exclusiva responsabilidad del
Coordinador de proyecto enviar los datos correctos de la cuenta para el depósito de los
fondos)
Tipo de cuenta (Vista, Rut, Cuenta
corriente, etc.)
Nombre del titular
Número de cuenta
R.U.T.
Correo electrónico
8. COORDINADOR DE PROYECTO:
Persona responsable de la ejecución del proyecto y la correcta rendición de gastos del mismo.
Labor
“Como coordinador usted se compromete a velar por el cumplimiento de las bases y condiciones
requeridas para postular, ejecutar y posteriormente rendir cuentas de todo lo relacionado con su
proyecto. También declara que toda la información entregada en este formulario es real y
fidedigna y ha sido aprobada por su presidente (a) de filial, Comité regional y el director de
finanzas respectivos”.
NOMBRE:
R.U.T.:
FIRMA:
FECHA:
Dirección Nacional de Salud