la valoración de daño psíquico assesing psychic

Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
Vol. 15 - Núm. 1 - 2016
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LA VALORACIÓN DE DAÑO PSÍQUICO
ASSESING PSYCHIC DAMAGE
Luis Yllá (Catedrático jubilado de Psiquiatría y Psicología Médica de la UPV).
RESUMEN
Hay una dificultad a juicio del autor tanto en los Tribunales Médicos de la Seguridad Social como en
los Juzgados Generales y de lo Social y letrados correspondientes para valorar adecuadamente cuando
se dirime una incapacidad laboral o una imputabilidad en el caso de lo penal aquellos factores que no
están definidos como una clara enfermedad mental. En concreto se trata de aquellos factores médicopsicológicos que frecuentemente agravan la evolución de una enfermedad física o cierran un círculo
vicioso en la patogenia de cualquier trastorno en forma suficientemente grave como para que a
nuestro juicio tuviera un peso definitivo en la decisión o sentencia del Tribunal en cuestión. Esta
dificultad para comprender los factores médico-psicológicos es mayor aun cuando se trata de una
sospecha de Neurosis de Renta o diagnósticos cercanos.
El autor invita a los médicos en general y a los forenses a interesarse más por los conocimientos
médico-psicológicos aplicados a la valoración del daño psíquico y a los procesos Penales y a buscar
formas de transmitir su importancia a los profesionales del Derecho.
Palabras clave: Daño psíquico; Medicina Forense.
ABSTRACT
In the author’s opinion, there is a difficulty both in the Social Security Medical Tribunals and
in the General and Employment Courts, and with the lawyers, when it comes to correctly
assessing those factors which are not defined as a clear mental illness when deciding whether
there is an occupational disability or a charge in the case of criminal proceedings.
Specifically, this concerns those medical-psychological factors which frequently aggravate the
evolution of a physical illness or close a vicious cycle in the pathogen of any sufficiently serious
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-1-
La valoración de daño psíquico
disorder so that in our opinion it has a definitive weight in the decision of judgement of the
Court in question.
This difficulty to understand the medical-psychological factors is even greater when dealing
with suspected compensation neurosis or similar diagnosis.
The author invites doctors in general and forensics to take more interest in the medicalpsychological knowledge applied to the assessment of the mental damage and the criminal
proceedings, and to look for ways of transmitting its importance to the legal professionals.
Key Words: Psychic damage; Forensic Evaluation.
La Psicología Médica cuyos conocimientos derivan en parte de la Psicología General pero sobre todo
de la experiencia elaborada científicamente del quehacer clínico médico – quirúrgico y psiquiátrico
que constituye una asignatura básica del curriculum de la carrera de Medicina dentro del área de
Psiquiatría, no es la Psicología Clínica cuya práctica corresponde a los psicólogos, y puede aportar
unos conocimientos y una ayuda inestimable a los problemas que frecuentemente se plantean de
imputabilidad o no, en determinados hechos delictivos así como a la valoración del daño psíquico.
Entre otras muchas cosas la Psicología Médica se ocupa del “enfoque psicosomático de toda la
Medicina” que es lo mismo que decir de “la práctica de una medicina Integral” tiene en cuenta los
elementos físicos, psíquicos y sociales, cosa está en la que quisiera insistir. Me parece evidente que
esta forma de hacer medicina poco a poco se va imponiendo no debe de ser opuesta a la introducción
de los artilugios científico-técnicos tan útiles en nuestra profesión ha de incluir los aspectos forenses
de la Medicina, los referidos a los informes periciales, al daño corporal o psíquico y a su valoración. No
veríamos coherente que todos estos aspectos forenses de la Medicina se excluyesen del quehacer
médico integral o psicosomático o con otras palabras creo que también deben de estar marcados e
impregnados de la “Psicología Médica”.
Y es aquí en donde engarzamos con el tema que nos ocupa porque yo tengo la sensación de que
aunque lógicamente se tienen en cuenta los informes de los psicólogos, sobre todo las pruebas
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-2-
La valoración de daño psíquico
objetivas, no se consideran tanto los aspectos médico – psicológicos cuando éstos se señalan en los
informes periciales, ni tampoco en las valoraciones del daño corporal o psíquico.
No estoy inventando nada nuevo puesto que ya hay antecedentes de lo que preconizo en nuestra
historia de la valoración del daño psíquico en los Tribunales de los Social aunque mi impresión es que
pocos y muy esporádicamente. Ciertamente el Dr. González-Pinto nos contaba en un symposium que
tuvimos en 1995 cómo luchó por y consiguió que un infarto de miocardio con un estado previo de
ansiedad fue declarado accidente laboral en virtud de la influencia emocional en su producción.
También un cuadro agudo encefálico con hemorragia ocurrido en un obrero con antecedentes de
enfermedad cardio-vascular que surgió como consecuencia del pánico que éste tuvo al ver oscilar la
grúa en que trabajaba y la muerte súbita de un empleado que corrió tras un autobús para cogerlo e ir
al trabajo y su ansiedad y “sobre-esfuerzo” que le causaron la muerte, fueron todos ellos valorados
como accidentes laborales.
Sin embargo, en muchas otras ocasiones ha sido muy diferente la sentencia. El legislador exige
certeza y taxatividad para afirmar lo patológico lo cual es comprensible pero muchas veces difícil
sobre todo cuando tampoco nosotros los médicos nos ponemos de acuerdo.
Es por eso que más que a los profesionales de las leyes yo me dirijo a los colegas, quienes parecen
realmente tener una seria dificultad en admitir que los aspectos médico – psicológicos son muchas
veces fundamentales para la valoración del daño psíquico. Muchos de nosotros, y en mi experiencia
muy especialmente los médicos forenses, sólo entendemos que hay daño psíquico incapacitante o
imputabilidad en su caso, cuando hay una clara enfermedad psiquiátrica pero no cuando por ejemplo
unos sentimientos, emociones o dificultad de controlar impulsos se imbrican con enfermedades
físicas produciéndose un feed – back o círculo vicioso de forma que ni la enfermedad física por sí sola
ni los factores psicológicos por sí solos serían suficientes para incapacitar o incluso cuando los
factores emocionales son los causantes o desencadenantes del mal corporal o intervienen
deletéreamente en su evolución vg. potenciándolos o en su caso se imbrican, repito, con actuaciones
delictivas.
Los alemanes distinguen entre (A) Incapacidad laboral (Arbeitsunfähigkeit) en la que “el asegurado no
es capaz de seguir mínimamente con la actividad laboral remuneradora ejercida hasta el momento o
cualquier otra parecida, a causa de enfermedad o sólo lo es con el peligro de empeorar su estado. El
peligro de empeoramiento fundamenta la incapacidad laboral cuando el empeoramiento es de esperar
en un tiempo previsible” y (B) Incapacidad de tener una actividad remuneradora (Erwerbsunfähigkeit)
en la que “el asegurado a causa de una enfermedad o de un defecto o debilidad de sus fuerzas
corporales o psíquicas no puede ejercer durante un tiempo no previsible actividad remuneradora
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-3-
La valoración de daño psíquico
alguna con una cierta regularidad o no puede conseguir un mínimo de ingresos a través de alguna
actividad remuneradora”.
Si nos fijamos en la primera modalidad el peligro de empeoramiento fundamenta la concesión de la
incapacidad. En nuestras latitudes mi experiencia es que es muy difícil que tal peligro fundamente una
concesión de incapacidad.
Frecuentemente las situaciones delictivas o los conflictos civiles y laborales no se ajustan exactamente
a los artículos del código que hipotéticamente serían aplicables y los jueces generalmente con muy
buen criterio utilizan la lógica y el sentido común para basar, explicar y justificar una sentencia. De la
misma forma los médicos y especialmente los psiquiatras tenemos casos para informar pericialmente
en que no es posible diagnosticar, pronosticar o aclarar las cosas con la taxatividad y certeza que exigen
los legisladores y que quizá nos gustaría a nosotros. Sin embargo, si usamos la “psico–lógica” y el
sentido común podremos llegar a conclusiones de probabilidad y suficientemente razonables para que
sean dignas de tenerse en cuenta por los jueces.
Mi experiencia con los colegas no psiquiatras que asisten a mis clases de postgraduados es que tienen
poca idea de Psiquiatría como es natural, pero menos de Psicología Médica que no sólo les suena
completamente a chino a pesar de que nos esmeramos dentro de lo posible en enseñarles en la carrera
la importancia que tal materia fundamental tiene para todo médico, sino que además tienen una
resistencia emocional para su comprensión, aceptación y manejo. En segundo lugar observo también
que todo lo que no sea una enfermedad orgánica clara o un trastorno psiquiátrico en que el paciente
esté “claramente loco” les parece sospechoso de simulación y tomadura de pelo y no digamos nada si
mencionamos una neurosis de renta (nunca valorada adecuadamente ante los Tribunales) o una
pseudodemencia porque no hay forma de que distingan estos trastornos neuróticos de lo que sería
una simulación consciente y mal intencionada.
Les es sumamente difícil distinguir entre
intencionalidad consciente y deseo o intención inconsciente a pesar de que es justamente en esta
distinción en la que se basa nada más ni nada menos que la diferencia entre “pillo o sinvergüenza” y
“enfermo”.
Es a partir de aquí que se explica la desconfianza y consiguiente dificultad con que se tropieza al
presentar un informe pericial basado en aspectos médico – psicológicos para que los forenses y el
Tribunal los tengan en cuenta.
Ciertamente el concepto de “Accidente laboral no traumático” se refiere a causalidades de tipo
emocional o de sobre-esfuerzo pero por las razones antes dichas pienso que hay una infrautilización e
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-4-
La valoración de daño psíquico
infravaloración médico legal de tales estados o reacciones al igual que con los trastornos adaptativos
y de personalidad a pesar de que a veces crean conflictos insalvables con el medio.
Como muestra de lo que digo nótese que en el Manual de Valoración y Baremación del Daño Corporal,
9ª edición, de Blanca Pérez Pineda y Manuel García Blázquez vienen “dos renglones” para hablar de
las neurosis como secuelas mientras que cualquier otro apartado nosológico tiene dedicado muchas
más líneas. Y por supuesto en Psiquiatría existen muchísimos más casos de éstos que de psicóticos y
similares (y también como secuelas postraumáticas) y con frecuencia en las empresas estoy
convencido de que generan muchos más problemas incluso económicos estos enfermos o
caracterópatas. De ninguna manera quiero decir que siempre sean incapaces absolutos (o
inimputables si se trata del código penal) pero sí, insisto, en mucha más proporción de lo que se acepta
y desde luego ser neurótico o psicópata no es siempre sinónimo de mejores posibilidades terapéuticas
de futuro... (y menos aún, porque pocas veces se exige o se logra hacer tratamientos psicoterapéuticos
cosa a mi juicio importantísima en estos casos - después volveremos a tocar este tema). Incluyo aquí
el tratamiento de las secuelas psíquicas tras TCE que van desde las neurosis postraumática hasta el
trastorno orgánico de personalidad y en donde sin duda el papel de la predisposición es muy
importante y no siempre fácil de determinar.
Tengo la curiosa sensación de que el daño moral, que tiene un matiz más de perjuicio que de
sufrimiento (Ruiz Vadillo 1995) se acepta mejor que el daño psíquico relativo a las secuelas neuróticas
a que nos venimos refiriendo porque “éstas siempre están bajo sospecha de engaño”.
Dice García Andrade (1993) que “en las neurosis no suele verse afectada la capacidad de obrar de
acuerdo a conocimiento que suele estar intacto salvo en casos muy graves o cuando inciden
circunstancias ambientales desfavorables que puedan provocar respuestas muy desproporcionadas”.
Podríamos decir que algo parecido ocurre con los psicópatas.
Nosotros pensamos que no está tan claro que sea así. Schopenhauer decía que “uno puede querer
algo pero no puede querer lo que quiere”. Creo que sin entrar naturalmente en el terreno filosófico
del libre albedrío planteado por dicho filósofo, sí que es aplicable tal frase en el contexto médico psicológico que nos ocupa, puesto que una conflictiva inconsciente por su propia definición no está
bajo el control de la persona la cual es consciente quizá de los efectos conductuales pero no de las
causas que motivan tal conducta y si esto se admite yo pregunto ¿no es esto ya una incapacidad?,
¿puede ser imputable una determinada conducta que surja de fuerzas inconscientes?
Por ejemplo, los problemas neuróticos postraumáticos suelen consistir, como sabemos, en trastornos
emocionales, tensión,
neurastenia, fatiga, irritabilidad, inadecuación dismnésica, sensibilidad
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-5-
La valoración de daño psíquico
exagerada a los ruidos y muy especialmente quejas somáticas a veces de matiz hipocondríaco, quejas
que tienden a ser cambiantes, etc.
Si cualquiera de estos mismos problemas se plantea como
consecuencia orgánica del TCE se aceptan mucho más como motivo de incapacidad que si se plantan
como psicógenos o neuróticos.
Sigo pensando que ni los peritos psiquiátricos y forenses por un lado ni consecuentemente los
legisladores, ni quienes hacen las cuantificaciones o baremaciones del daño psíquico tienen
suficientemente en cuenta estos conceptos y hechos “médico – psicológicos”. De lo contrario la
baremación en estos casos sería más alta y las incapacitaciones e imputabilizaciones se ajustarían más
a mi entender a la realidad psicobiológica de las reacciones y estados de la persona.
Dedicando sólo dos palabras a una forma de neurosis que son las llamadas “de renta” he de decir que
frecuentemente son confundidas por Tribunales Médicos y por supuesto por los jueces y letrados con
las simulaciones. Ya dije antes que el hecho de ser consciente o no el deseo de compensación, es la
diferencia entre ambas situaciones. Pero el problema de la aversión a estos pacientes (por parte de los
médicos es tanto más grave cuanto que por un lado el ser un simulador no significa que el sujeto este
mentalmente sano y de hecho E. Bleuler ya decía en su Tratado de Psiquiatría de 1944 y repetía su hijo
Manfred en 1983 que quien simula una enfermedad durante tiempo es un auténtico enfermo mental,
idea en la que han coincidido otros muchos autores de gran prestigio). Por otro lado porque hay
cuadros muy similares que son auténticas enfermedades psiquiátricas graves como el Síndrome de
Ganser que es un auténtico estado crepuscular psicogenético o el Síndrome de Münchaussen,
continuo peregrinaje de hospital en hospital y de quirófano en quirófano (polioperados) sin tener en
realidad nada físico e incluso a veces teniendo lugar tales cuadros “por poderes”.
Pero sin duda junto a las neurosis y trastornos de personalidad son los trastornos psicosomáticos quizá
no los más frecuentes pero en los que más se puede perjudicar al enfermo.
Ciertamente, muchas veces a causa de la discrepancia entre los síntomas corporales creíbles y su
insuficiente demostración a través de substratos orgánicos hay que pensar en la posibilidad de un
condicionamiento psicosomático.
Son los pacientes cardiocirculatorios y osteoarticulares los que en muchos países solicitan con mayor
frecuencia incapacitaciones laborales y en concreto los últimos, los que más frecuentemente se
informan como psicosomáticos porque suelen faltar pruebas orgánicas fehacientes que fundamenten
los dolores.
Sintomatológicamente se trata de pacientes con marcadas molestias cronificadas en hombro, cuello,
regiones cervicales y lumbares especialmente el síndrome lumbo-isquiático siendo operados muchas
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-6-
La valoración de daño psíquico
veces sin éxito. En muchos de ellos hay un deseo de ser operados que no es correspondido por los
cirujanos ya que no ven muchas posibilidades de éxito.
En ese sentido, hay pacientes con trastornos funcionales monosintomáticos o generalizados cuyo
común denominador es un agotamiento prematuro.
En los informes de los enfermos psicosomáticos se ve una psicopatología muy parecida a aquellos que
tienen un Yo débil. Esta psicopatología es o bien un resultado de un desarrollo neurótico o de un
trastorno de personalidad. Psicodinámicamente predominan los trastornos narcisistas, las inhibiciones
agresivas e intensas necesidades de dependencia correspondiendo realmente a un trastorno
estructural deficitario del Yo.
La psicopatología citada de los pacientes psicosomáticos en los que se ha hecho un informe pericial,
suele existir desde el principio de su enfermar. Tras, por ejemplo, una pérdida de objeto no superada
puede haber una intensificación del trastorno y por vez primera aparecer los síntomas corporales.
Mientras que el paciente sólo percibe su psicopatología como una vaga desazón, sus molestias
corporales se le hacen muy ostensibles; vg. tras la pérdida de objeto se reduce la capacidad de
rendimiento derivándose de ello una gran inseguridad. Después, cuando se hace balance de la vida, si
éste es decepcionante para el enfermo puede conducirle a una resignación y a “una huida en el llegar
a pensionista”. Otras veces después de la etapa en que se cría y educa a los hijos, los padres que se
han quedado solos requieren un esfuerzo interno adaptativo y, si fracasan, el resultado es el mismo.
Son aspectos indicadores de psicopatología:
1- Dificultades de contacto. 2- Narcisismo patológico. 3- Necesidades o deseos de dependencia. 4Mínima tolerancia a la frustración. 5- Tendencia al sometimiento emergiendo la frustración más tarde
o más temprano y produciéndose
una depresión latente y explosión agresiva. 6- Rumiaciones
hipocondríacas. 7- Tendencia a la negación. 8- Mínima capacidad de introspección y auto-reflexión. 9Cambios psíquicos secundarios (sobre todo como consecuencia de la percepción de dolor).
Los informes periciales de los solicitantes pasan por una
primera etapa en la que tras el
reconocimiento hecho por los médicos al solicitante de renta, si el resultado es satisfactorio para el
paciente éste lo vive como una gratificación pero esto es raro pues los médicos de la Seguridad Social
no suelen estar muy preparados que se diga en Psicosomática. Si la solicitud es denegada, los enfermos
reaccionan narcisísticamente, con frustración y agresión y depresivamente retrotrayéndose
socialmente, llenos de pesimismo y apatía acabando frecuentemente con un empeoramiento de los
síntomas psicosomáticos. Los informes efectuados para los recursos suelen ser rechazados porque los
psiquiatras que los hacen no están muy orientados en la línea psicodinámica o de psicología profunda,
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-7-
La valoración de daño psíquico
de forma que las conclusiones de tales informes respecto al estado de salud del enfermo no son tenidas
en cuenta. De esta forma, puede llegar a ser necesaria una ayuda social cuando en realidad tendría
derecho a una pensión.
La segunda etapa tiene lugar en el Juzgado de lo Social. Allí el juez solicita un nuevo informe promovido
por un 25 % de los enfermos. La insuficiente valoración de los aspectos psicosomáticos depende quizá
sobre todo de que, para el Juez de lo Social, los aspectos psicosomáticos y psicoterapéuticos no han
sido hasta ahora una especialidad reconocida. Esto lleva a volver a hacer una exploración corporal que
resulta otra vez negativa.
El Juez de lo Social generalmente pregunta los siguientes tipos de cosas dirigidas a valorar mejor la
minusvalía:
1- ¿Existen enfermedades defectos o debilidades corporales o psicológicas? ¿De qué trastornos se
trata? 2- ¿La capacidad de rendimiento laboral se ha limitado por causa de la aparición de la
enfermedad? 3- ¿Desde cuándo existe la capacidad de rendimiento que tenga el paciente en el
presente? 4- ¿Existe la posibilidad de que aumente la capacidad de rendimiento del enfermo?
Todo esto plantea un problema médico a resolver: ¿Es el paciente autónomo en función de su voluntad
o en base a unas medidas terapéuticas, incluyendo las psicoterapéuticas, podrá superar
las
inhibiciones inconscientes que permitan una vuelta al trabajo en un futuro previsible? Esto va unido
ineludiblemente al problema de la motivación del paciente para la psicoterapia, motivación que ha de
ser inseparable de la de volver a ser capaz de trabajar lo cual es difícil por tres causas:
1- Porque el paciente está convencido de la naturaleza orgánica de su enfermedad. 2- Porque está
desconfiado y sin entender nada de por qué le han denegado lo que solicitaba. 3- Porque en general
no se dan las reflexiones diferenciadas, ya que la situación de diálogo con el médico explorador suele
ser puramente explorativa, excluyendo la libre verbalización del paciente y la estimulación a dicha
reflexión.
Como aspecto nuclear de la exploración médico - psicológica está la cuestión de la aparición,
mantenimiento y pronóstico de aquellas conductas que perjudican el rendimiento en el trabajo
(variables cognitivas, de sobrecarga emocional, de culpabilidades, complejos de inferioridad, etc.)
El rendimiento intelectual en los informes de pacientes psicosomáticos suele ser de tipo medio, siendo
sólo llamativa la alteración de la capacidad de concentración y atención, así como dificultades en la
capacidad de expresión verbal lo que repercute en la capacidad de introspección (alexitimia) y con ello
en las indicaciones de tratamiento.
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-8-
La valoración de daño psíquico
La combinación de una exploración psicosomática y psicológica tiende a dar la suficiente información
en general como para que se puedan contestar las preguntas hechas por la judicatura. Casi siempre
el componente neurótico (o de trastorno de personalidad) y del estado somático es suficientemente
grave y cronificado como para que no se pueda dudar de su incapacidad, ocurriendo por otra parte
que por las razones dichas más arriba pocas veces está indicada una psicoterapia.
Foerster, en 1984, hizo un estudio catamnésico de solicitantes de renta neuróticos (52 mujeres y 49
hombres). Un tercio de clase media y dos tercios de clase social baja. Los resultados fueron los
siguientes:
1- En 59 de ellos la situación psíquica tras el reconocimiento no cambió o fue mala y en 35 mejoró algo
en relación al momento del reconocimiento. 2- Una indicación de psicoterapia fue desechada en la
mitad de los casos pues no hubo forma de motivarlos. 3- Partiendo de los solicitantes de renta por
motivo de neurosis, a los cuales no se les concedió, se suponía, que tras la denegación de la renta,
mejoraría su estado psíquico, suposición que no pudo sostenerse por mucho tiempo por lo que la idea
de que la denegación de la renta conduciría normalmente a volver al trabajo pero tampoco se ha
podido demostrar ni sostener.
Estos resultados están en contradicción con la advertencia de Liebertz (1989) en el sentido de que la
concesión temprana de una renta generaría una ganancia financiera secundaria incluso aunque la
renta fuera modesta. De hecho “la ganancia secundaria de la enfermedad”, término frecuente en este
contexto o los “deseos de compensación”, están menos en relación con la compensación financiera
que con el poder lograr en la vivencia del paciente una vida libre de tensiones y sobrecargas.
BIBLIOGRAFÍA
Alwyn Lishman, W. “Organic Psychiatry”, Blackwell Science, 1998.
Bleuler, E. “Lehrbuch der Psychiatrie”, Springer Verlag 1941.
Bleuler M. “Lehrbuch der psychiatrie”, Springer Verlag, 1983.
Comunicaciones del 2º Congreso de Daño Corporal, Bilbao 1993.
Delgado, Bueno S. “Psiquiatría legal y forense”, Ed. Colex, 1994.
Foerster, K. “Neurotischer Rentenbewewrber”, Enke, Stuttgart, 1984.
García Andrade, J.A. “Psiquiatría Criminal y Forense”, Ed. Ramón Areces, 1993.
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-9-
La valoración de daño psíquico
Lieberz, K. “Zur Psychologie des Rentenbegehrens”, in Willert HG Psychosomatik in der Orthopedie,
Huber, Bern 1989.
Pérez Pineda, B. García Blázquez M. “Manual de valoración y baremación del daño corporal”, Ed.
Comares SL, 1999.
“Symposium sobre Estados Deficitarios en Psiquiatría”, Edita SmithKline Beecham, Bilbao, 1995.
ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1
-10-